Hasnyálmirigy; Akut hasnyálmirigy-gyulladás - belső terápia
A mai napig nincs akut hasnyálmirigy-gyulladás okozati terápiája. Mindazonáltal az intenzív terápia terén az utóbbi években elért eredmények jelentősen javították a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek prognózisát. Az alábbiakban összefoglaljuk az akut pancreatitis konzervatív kezelésének jelenlegi koncepcióit, és röviden bemutatjuk a mára elavult terápiás megközelítéseket.
Betegbeteg-képzés vagy járóbeteg-ellátás
Élelmiszer-absztinencia vagy enterális táplálás
Tápláló cső vagy szájon át táplálkozó étel
A fekély és a gyomorhurut megelőzése
A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, különösen az intenzív kezelés vagy a mechanikus lélegeztetés alatt álló betegeknél fokozott a fekély vagy a gyomorhurut kialakulásának kockázata. Ezért a legtöbb esetben a gyógyszeralapú stressz fekély profilaxis hasznos. Itt a hisztamin-2 antagonisták és a kissé elfeledett szukralfát bevált, míg az antacidok nem jelentenek előnyt ezekkel a gyógyszerekkel szemben. A nem szellőztetett betegeknél a fekély profilaxisa nem javallt. Szellőztetett betegeknél figyelembe kell venni a gyomor bakteriális kolonizációjának kockázatát lúgos környezetben. A pH 3,5-re történő titrálása kompromisszumnak bizonyult a fekélyfejlődés és az aspirációs tüdőgyulladás kockázata között. Ehhez H2 antagonisták vagy protonpumpa inhibitorok (omeprazol, pantoprazol) alkalmazhatók. Egy i.v. Ezen anyagok farmakokinetikája miatt a napi egyszeri adagolás lehetővé teszi a gyomor pH-jának rövid ideig 4 fölé emelkedését, ami valószínűleg megakadályozza a gyomor bakteriális kolonizációját a fekélyek kockázatának növelése nélkül.
Fájdalom csillapító
Pentazocin (Fortral 30mg IV)
Buprenorfin (Temgesic 0,3 mg IV)
Piritramid (Dipidolor 7,5 mg IV)
Petidin (Dolantin 50 mg iv.)
Antibiotikumokkal történő kezelés
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás antibiotikumokkal történő kezeléséhez való hozzáállás az elmúlt években többször megváltozott. Újabb tanulmányok meggyőzően kimutatták, hogy az általános antibiotikum-profilaxis nem nyújt előnyöket, és csak a rezisztens kórokozók kiválasztásában segít. Ezzel szemben a bizonyított hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegek számára előnyös lehet az antibiotikum-kezelés. Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban alkalmazott profilaktikus antibiotikum-beadás kérdését ezért még nem határozták meg teljes bizonyossággal, és további, több központból álló vizsgálatokra van szükség, amelyek kizárják a könnyű és egyszerű kezeléssel rendelkező betegeket. Amíg nem állnak rendelkezésre egyértelmű adatok, a profilaktikus antibiózis csak szövődményes, egyértelműen igazolt hasnyálmirigy-nekrózisban vagy epeelzáródásban szenvedő betegeknél javallt. Ödémás hasnyálmirigy-gyulladás esetén az említett okok miatt az antibiotikumok beadása nem igazolható.
Ha fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis gyanúja merül fel (a nekrózisok 25–72% -a fertőzött, a betegség közötti intervallumtól függően) vagy tályog, antibiotikumot kell adni. A klinikai gyanú megerősítése, valamint a bakteriológiai vizsgálat és a rezisztencia meghatározása érdekében (általában szonográfiailag célzott) finom tűszívás végezhető. Különösen fontos az antibiotikum megválasztása. A kórokozó rezisztencia-viselkedése mellett lehetővé kell tenni az antibiotikum elegendő szöveti koncentrációjának elérését magában a hasnyálmirigyben. Ezt például az aminoglikozidok nem garantálják, míg az imipenem vagy a kinolonok és metronidazol kombinációja bevált. A betegség szeptikus lefolyása esetén a fertőzött nekrózis mellett természetesen a cholangitist, a peritonitist és a tüdőgyulladást is figyelembe kell venni és megfelelő kultúrát kell létrehozni.
Ha a közös epevezetékben vagy a papilla előtt van bizonyíték a konkretizálódásra vagy iszapra, az endoszkópos papillotomia jele egyértelmű. A 6-9% -os szövődmények aránya ellenére a gyors papillotomia (ha lehetséges a felvételt követő első 24 órában) és a kőkivonás pozitív hatását a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás prognózisára olyan magasnak kell tekinteni, hogy a papillotómiát ma is elvégeznék, még akkor is, ha a követ nem határoznák meg egyértelműen. Ha a kiváltó epekő már átjutott a bélbe, és az epeutak megbízhatóan ki vannak téve kövek nélkül, nincs szükség sürgősségi papillotómiára. Bár a záróizom területén a kő eltávolítása után még mindig viszonylagos szűkület van, a jelenlegi ismeretek szerint ez nem indokolja a terápiás papillotómiát.
Hatástalan és nem biztosított terápiás megközelítések
A proteolitikus enzimek gátlása
Az a feltételezés, miszerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy saját, fiziológiailag inaktív proteázainak önemésztésének kérdése, ígéretes terápiás elvként az emésztőrendszeri proteázok intrapankreatikus gátlását javasolja. Számos pozitív állatkísérlet után, amelyek kimutatták, hogy az alacsony molekulatömegű proteáz-inhibitorok megakadályozhatják az akut hasnyálmirigy-gyulladást, két multicentrikus klinikai vizsgálatot végeztek. Egyik vizsgálatban sem volt kimutatható meggyőző terápiás hatás az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Ennek a kórélettani elveken alapuló terápia kudarcának oka valószínűleg az, hogy a proteáz gátlása a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése után túl későn kezdődik, és vagy már nem éri el a rosszul perfundált szervi területeket, vagy már nincs pozitív hatása a már nyilvánvaló nekrózisra.
A hasnyálmirigy szekréciójának gátlása
Hatástalan és elavult terápiás megközelítések
Atropin-glükagon kalcitonin-szomatosztatin
Antifibrinolytica (EACA, AMCA, PAMBA) Aprotinin (Trasylol) Camostate (Foipan)
Gabexat Mesilat (Foy) (hatékony az ERCP pancreatitis megelőzésében)
Peritonealis öblítő oktreotid (Sandostatin)
Oxigén gyökfogó (Na-szelenit, kataláz, szuperoxid-dismutáz)
Lexipafant (vérlemezke-aktiváló faktor antagonista)