Hasnyálmirigy tömegek és daganatok
Szerzők: Radu Badea, Liliana Chiorean, Lidia Ciobanu
1. Hasnyálmirigy daganatok. Általános szempontok
2. Jelenleg alkalmazott képalkotó technikák.
3. Transzabdominális ultrahangvizsgálat a hasnyálmirigy daganatok értékelésében. A módszer jelenlegi állapota.
4. A daganatok és a hasnyálmirigy tömegének ultrahangvizsgálata.
Rövidítések listája: US = ultrahangvizsgálat; CT = számítógépes tomográfia; NMR = magmágneses rezonancia; CEUS = harmonikus ultrahang kontrasztos iv. (kontrasztos fokozott utrasonográfia); ROI = érdekes régió; AC = kontrasztanyagok; EUS = echoendoszkópia; ERCP = retrográd endoszkópos kolangiográfia
1. Hasnyálmirigy daganatok. Általános szempontok. A hasnyálmirigy-tömegeknek, még akkor is, ha előfordulásuk nem túl magas, diagnosztikai jellemzők vannak a nem specifikus tünetek miatt, ami késői diagnózishoz és csökkent kezelési lehetőségekhez vezet [1]. Neoplasia esetén a legtöbb betegnek kedvezőtlen a prognózisa, sajnos az utóbbi évtizedekben nem változott jelentősen. Törekszenek a képalkotó eljárásokkal történő korai felismerésre, valamint a specifikus tumormarkerek azonosítására. Az általános képalkotó szakemberek, valamint általában a felfedezők számára a kóros anatómia ismerete fontos, mivel a CT, MRI vagy ultrahangvizsgálatok a makroszkopikus metszetek analógiáján alapulnak. A diagnosztikai képalkotó módszerek hasonló szemiológiai kritériumokat alkalmaznak. Mikroszkópos szinten a diagnosztikai képalkotás sokkal kevésbé pontos, gyakran nagy finomítás és részletesség kritériumait igényli. A képalkotás gyakran nem elegendő a daganatok valódi és helyes megkülönböztetéséhez.
Klasszikusan a hasnyálmirigy-daganatok cisztás és szilárd, rosszindulatú és jóindulatú daganatokra oszthatók [2]. Ez a rendszerezés a tumor prognózisából ered, a szilárd formációk gyakran rosszindulatúak, míg a cisztás formációk leggyakrabban jóindulatúak.
A szilárd hasnyálmirigy-tömegek gyulladás ("pszeudómák") következményei lehetnek, vagy egy daganatos patológia (valódi daganatok) kifejeződését jelentik [3, 4]. A gyulladásos etiológia "pszeudómái" az akut fokális hasnyálmirigy-gyulladás és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásból származó ál-daganatok. Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ritkább formája gyakran diffúz parenchymás változásokhoz vezet, de bizonyos esetekben a gócos hasnyálmirigy-gyulladás képi megjelenésével, daganat tömegével járhat [4]. A rosszindulatú szolid hasnyálmirigy-daganatokat főként a ductalis adenokarcinoma képviseli (a szilárd rosszindulatú hasnyálmirigy-daganatok több mint 95% -a és az összes exokrin pancreas tumor 80-90% -a) [6]. A fennmaradó 5% a neuroendokrin daganatoknak, a laphámsejtes karcinómának, a limfómának és a hasnyálmirigy metasztázisainak tulajdonítható [5, 7].
Ezeknek a betegségeknek a diagnózisa nagyrészt olyan képalkotó technikákon alapul, amelyek megpróbálják a morfológiai változásokat a lehető legkorábban és a lehető legkisebb mértékben azonosítani, így a betegség kezelésének és a betegek szenvedésének költségei minimálisak, a terápia pedig a lehető leghatékonyabb.
ultrahangvizsgálat. Ez az első technika a hasnyálmirigy-rendellenességben szenvedő betegek vizsgálatára. Bár a módszer nagyon jó a 20 mm-nél nagyobb hasnyálmirigy-tömeg elsődleges kimutatására, túl kevés információt nyújt a pontos differenciáldiagnózishoz (70% alatti érzékenység) [(26,27,28]. Emellett daganatok esetén korlátozott A hasnyálmirigy tömegének vaszkularizációja Doppler-technikákkal tanulmányozható, de ezeknek az eljárásoknak alacsony érzékenységük van a kis erek áramlási sebességének kimutatásában, de az amerikai módszer érzékenysége kontrasztanyagokkal növelhető. Az érkitöltési mintázat valós idejű megjelenítése, valamint a tumor kialakulása körüli kis erek vizualizálása, megkönnyítve ezzel a differenciáldiagnózist. A kontrasztanyag beadása után 2 perccel az eljárás lehetővé teszi a máj metasztázisainak azonosítását a hagyományosnál nagyobb pontossággal [29,30 31].
Számítógépes tomográfia (CT). Ez a legszélesebb körben alkalmazott módszer a hasnyálmirigyrák diagnosztizálására és stádiumozására. Azonban a CT-re reszekálható diagnosztizált esetek körülbelül 25-30% -a intraoperatív módon visszahúzhatatlannak bizonyul [32].
Echoendoszkópia (EUS). Ez a legérzékenyebb módszer a kis hasnyálmirigy-daganatok kimutatására és jellemzésére, és intravénás kontrasztanyagok alkalmazásával optimalizálható (73,2% -os érzékenység és 83,3% specificitás a hagyományos echoendoszkópiában, ill. kontraszt) [33]. Más képalkotó technikákkal összehasonlítva az echo-endoszkópia a legpontosabb technika a lokális stádiumozásra, az érinvazió és a tumor reszekcióképességének előrejelzésére 2 cm-nél kisebb daganatok esetében [34, 35, 36]. Ez a technika lehetővé teszi a szövettani anyag megszerzését a vizsgálat során [20]. Kontrasztanyagok intravénás beadásával kombinálva szintén hozzájárul a módszer teljesítményének növeléséhez [31].
Retrográd endoszkópos cholangiopancreatography (ERCP) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRCP) referencia képalkotó módszereknek tekintik, amelyek kötelezőek a hasnyálmirigy tömegének differenciáldiagnózisához [37, 38].
3. Transzabdominális ultrahangvizsgálat. A módszer jelenlegi állapota.
Az ultrahangvizsgálat az első képalkotó módszer, amelyet a hasi fájdalom felmérésére használnak. Az Egyesült Államok diagnosztikai teljesítménye szakértői kézben jó, és a nem invazív és nem sugárzó karakter rendkívül megkedveli a pácienst. Az ultrahang a klinikai vizsgálat kiterjesztése, amely gyakran lerövidíti a diagnosztikai kört és annak végrehajtásának időtartamát [39, 40]. Hasnyálmirigy-daganatok esetén az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a 10-20 mm-nél nagyobb tömegek kimutatását, különösen akkor, ha hipoechoikus vagy cisztás megjelenésűek. Sajnos ebben a dimenzióban az ultrahang megjelenése nem jellemző, és nem teszi lehetővé az adenokarcinóma és más daganatok, például mikrocisztás adenoma, fokális hasnyálmirigy-gyulladás vagy neuroendokrin daganatok megkülönböztetését [41]. Ugyanez a korlátozás áll fenn a hasnyálmirigy-ciszták és egyes daganatok, például a cisztás adenoma, a cisztás mucinous neoplazma és az intraductalis mucosus tumor közötti differenciálásban [42].
Általánosságban elmondható, hogy az ultrahang vizsgálatot túlsúlyos betegeknél nehéz elvégezni, és a kezelőtől függ, ezért megnehezíti a szaporodást. A haladást kontrasztos ultrahang és elasztográfia képviseli.
A kontrasztanyagokkal végzett ultrahangkutatás során a következő elveket kell betartani: a) A vizsgálat abból áll, hogy „valós időben” követik a keringési ágy megtöltésének folyamatát és az azt követő mosást; b) minden érdekelt régió külön kontrasztanyag beadását igényli; c) videofelvételeket kell rögzíteni az ultrahang berendezés merevlemezén, a felvételek elemzésével könnyebb az időpontok pontos felmérése és a mosási görbék azonosítása és elemzése, miután a beteg elhagyta a vizsgálati helyiséget; d. a vizsgálat teljes időtartama kb. 10 perc, amely során megvizsgálják mind az érdeklődésre számot tartó régiót, mind a szomszédos struktúrákat és parenchimális szerveket (máj, lép) [30].
3.2. elasztográfia. Ez egy viszonylag nemrégiben bevezetett eljárás a gyakorlatban. Színkódoláson vagy a hasnyálmirigy-parenchima merevségének (kPascalban vagy méter/másodpercben) számszerűsítésén alapul. Vagy abból áll, hogy a jelátalakítót felviszik a kérdéses régióba, vagy pedig szabványosított, egységes módon nyomják meg. Mindkét esetben olyan információt kapunk, amelyet össze kell hasonlítani a normál értékekkel, és amely normális merevségre utal, megnövekedett vagy csökkent a referencia hasnyálmirigy-parenchymához képest. A módszer alkalmazható echoendoszkópos (hatékonyabb) vagy transzabdominális (szubjektív) alkalmazással [46].
4. A daganatok és a hasnyálmirigy tömegének ultrahangvizsgálata.
4.1. Szilárd hasnyálmirigy daganatok.
Hasnyálmirigy adenokarcinóma. Az esetek többségében a cefalis részben helyezkedik el, ami az epeutak másodlagos tágulását okozza, ultrahanggal könnyen beazonosítható. A kisméretű daganatok izechoikus megjelenéssel bírhatnak, ultrahangon nehezen láthatóak. 20 mm-nél nagyobb méreteknél a daganatképződés rosszul körülhatárolt, hipoechoikus szerkezetként jelenik meg, gyakran érrendszeri inváziókat hajt végre [ábra. 01].
A Wirsung csatorna tágulását szintén gyakran azonosítják. A differenciáldiagnosztikát elsősorban krónikus pseudotumoros pancreatitis esetén végezzük. A fejfájás lokalizációja esetén a hasnyálmirigy feje megnagyobbodott, inhomogén, és a nyombél torlódása miatt a hasnyálmirigy-kapszula körülhatárolása homályos megjelenésű. A meszesedések és az álciszták jelenléte irányíthatja a diagnózist a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás felé [ábra. 02].
A lymphadenopathia hiányának korlátozott értéke van a differenciáldiagnózisban, mivel ennek az anatómiai területnek az ultrahangja alacsonyabb pontosságú. A limfómákban lévő nyirokcsomó-blokkok vagy nyirokcsomó-áttétek átfoghatják a hasnyálmirigy fejét, és megnehezíthetik a hasnyálmirigy-daganat természetének felmérését. A vateriás ampuloma és a disztális choledochalis daganatok hasonló klinikai és képalkotó képet hoznak létre. A test hasnyálmirigy-adenokarcinóma hipoechoikus tömegként jelenik meg, amely gyakran a retroperitoneális erek, különösen a felső véna és a mesenterialis artéria invázióját okozza.
A hasnyálmirigy-adenokarcinóma caudalis helyét nehezebben lehet ultrahanggal azonosítani, ezért bal subcostalis és intercostalis szakaszokra van szükség, transzplenikus [film 01].
Gyakran okoz lép hilum inváziót. A hasnyálmirigy adenokarcinóma által érintett ganglionállomások a celiakia törzsének és a máj hilumjának állomásai. A májmetasztázisok jellegzetes ultrahangvizsgálattal rendelkeznek: izoechoikus vagy "célpont" (echogén struktúrák hipoechoikus centrummal).
A CEUS feltárása növeli a hasnyálmirigy daganatok tömegének diagnózisának pontosságát. A kontraszt beadása után i.v. a jel megjelenése a daganat nagy artériáiban kb. 9–11 másodperc, majd a keringési ágy lassú és diffúz töltése, amelynek maximális intenzitása eléri a 20–30 másodpercet [film 02].
Az intratumorális keringés feltárása jelezheti a kemoterápia hatékonyságának felértékelődését hasnyálmirigy-adenokarcinómában szenvedő betegeknél. A módszer elég érzékeny ahhoz, hogy megkülönböztesse a bőséges intratumorális keringésű betegeket, akiknek jobb a terápiára adott válasza, mint a tumor hipirrigációval rendelkező betegeknél, akiknél a terápiás hatékonyság csökken, és a prognózis fenntartottabb. A magyarázat a vizsgálat szigorúan intravaszkuláris jellegéből, valamint a daganat keringési ágyába jutó kontrasztanyag rendkívül kis méreteiből áll. A bőséges intratumorális keringés összefüggésben van a CA19-9 antigén nagyobb mértékű csökkenésével és a kemoterápiát követő betegek hosszabb túlélésével [50].
Az elasztográfiai vizsgálat során a szilárd daganatok, főként az adenocarcionoma, merev megjelenéssel bírnak.
Neuroendokrin daganatok. Kicsi a méretük (az esetek körülbelül 50-75% -ában az inzulinóma átmérője 1,5 cm alatt van), és hipo- vagy izoohóikus megjelenésűek lehetnek, ami a hagyományos vizsgálatokkal megnehezíti vagy lehetetlenné teszi őket [51, 52]. Általában intenzíven vaszkularizáltak, fontos artériás komponenssel rendelkeznek, amelyet angiográfiával, Doppler ultrahanggal és kontraszt ultrahanggal lehet kimutatni. A kontrasztanyag bolus beadása után az artériás fázisban markáns és gyors töltés következik be, ami hiperechoikus kitöltési mintához vezet, összehasonlítva a kontroll parenchymával [53] [03. film].
Ez tartós a vénás kutatás során. A tumor megjelenése homogén vagy inhomogén lehet, a nekrózis vagy a cisztás degeneráció területeinek meglététől függően. A neuroendokrin daganatok megkülönböztetése más hasnyálmirigy daganatoktól a CEUS eljárás alkalmazásával 94% -os érzékenységgel és 96% -os specificitással történik, pozitív prediktív értékkel 76% és negatív prediktív értékkel 99% [54].
Intrapancreaticus áttétek. Ritkák, leggyakrabban vesesejtes karcinóma esetén fordulnak elő. A kontrasztos ultrahang bemutatja ezen elváltozások hipervaszkularizációját, amely megkülönbözteti őket a hasnyálmirigy adenokarcinómájától [55, 56]. A módszer lehetővé teszi a májmetasztázisok detektálását és jellemzését egyszerre [04 film].
4.2. Cisztás hasnyálmirigy daganatok. A pacreaticus cisztás képződmények a populáció 1% -ában vannak jelen, és pszeudociszták (az esetek 80-85% -a) és cisztás neoplazmák képviselik őket. A CEUS ultrahang segíthet megkülönböztetni etiológiájukat [57]
Gyulladásos hasnyálmirigy-ciszták (pszeudociszták, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos ciszták). Transzonikus képződmények, jól körülhatárolva, folyékony vagy félig szilárd tartalommal, néha szeptákkal. Doppler-vizsgálat során nincs intracisztás vagy parietális keringési jel. A CEUS vizsgálata során a hasnyálmirigy-ciszták és az álciszták nem mutatnak perifériás vaszkularizációt. A hasnyálmirigy-álciszta nyilvánvalóbbá válik a szomszédos parenchima keringési ágyának kitöltésével [57] [05. film].
Mikrocisztás adenoma jól meghatározott tömegként jelenik meg, benne kis cisztákkal. Kontrasztos beadás után megtalálható a szepta kitöltése, amely echogénné válik, és amely kiemeli a tumor „muriform” vagy „méhsejt” modelljét [58].
Nyálkás cystadenoam. Jellemzője egy cisztás képződés jelenléte, gyakran nagy, centiméter nagyságrendű, parietális csomókkal és a falak papilláris proliferációjával; néha vannak szepták. Gazdag mucin tartalma miatt a parietalis csomókat nem lehet detektálni a hagyományos ultrahangvizsgálattal. A CEUS a parietális csomókban és az intracystás szeptumokban mérsékelten növeli az érrendszeri jelet, ami lehetővé teszi a differenciáldiagnózist pseudocystákkal.
Serous cystadenocarcinoma. Ez egy cisztás képződés, transzszonikus vagy hipoechoikus megjelenéssel, közepes vagy nagy méretekkel; nem társul a Wirsung-csatorna tágulataival. A retroperitoneális struktúrák elhatárolása a helyi invázió tendenciája miatt nehéz. A Doppler-vizsgálat nem mutatott intralesionális keringési jelet; ritkán van keringési jel a falakon. A kontrasztanyaggal fokozott ultrahangvizsgálat az erek szignáljának mérsékelt növekedését mutatja kontrasztkisüléssel a vénás folyamán [57].
Nyálkahártya intraduktális tumor. Ritkán észlelhető ultrahanggal; ha nagyobb, akkor inhomogén tömegként jelenik meg a duktális dilatáció után. A kontrasztanyaggal fokozott ultrahangvizsgálattal néha azonosítani lehet az intraduktális vegetatív komponenst azáltal, hogy bemutatja a vaszkularitás jelenlétét ezen a szinten (57)
Szilárd pszeudopapilláris tumor. Kapszulázott daganat, vegyes szilárd és kevert tartalommal. A Doppler-ultrahang az artériás típusú vaszkuláris jel jelenlétét észleli a parenchymás részekben. A kontrasztvizsgálat az erek szignáljának szignifikáns növekedését mutatja, csökkent vörözés alatt a vénák során, amelyek megfelelnek a szilárd területeknek; egy fontos perifériás terhelés kontrasztanyaggal is kiemelésre kerül. A tumor elhatárolása világos, pontos, a CEUS kiemeli a retroperitoneális struktúrákban az invázió hiányát [57] [06. film].
álnövény. Ezek a hasnyálmirigy parenchima körülírt körülményeit mutatják, amelyek szubsztrátként intersticiális fibrózist és krónikus gyulladásos infiltrátumot tartalmaznak. Alkoholos etiológiájú akut hasnyálmirigy-gyulladás ismételt epizódjai, vagy krónikus alkoholos vagy autoimmun pancreatitis után fordulnak elő. Az álnövény tumorokhoz hasonló módon hajtják végre a ductalis és a retroperitoneális intrapankreatikus struktúrákat (erek, nyombél, idegszálak). A differenciáldiagnosztika, mind a klinikai, mind a képalkotó, nehéz a hasnyálmirigy-daganatokkal való hasonlóság miatt [30]. A hagyományos ultrahangkutatás során a pontatlanul körülhatárolt tumorképződés látszik, hipoechoikus, nagyon hasonlít a hasnyálmirigy neoplazmájához. A CEUS-feltárás során a pszeudotumor lassú és diffúz töltése található meg, mintájára és intenzitására hasonló a normális parenchimaéhoz, ami segít kizárni egy neoformációs szövetet [59]. A keringési ágy kitöltésének mértéke fordítottan arányos a gyulladásos folyamat életkorával és intenzitásával, ami közvetett indikátor lehet a fibrózis mértékének, valamint a gyulladás és a parenchymás nekrózis jelenlétének [58, 59].