Hasnyálmirigy-központ a St.
Hasnyálmirigy-betegségek terápiái
Konzervatív terápiás intézkedések a hasnyálmirigy betegségeiben
A hasnyálmirigy-betegségek kezelése először pontos diagnózist igényel. Tisztán konzervatív intézkedéseket csak akkor lehet figyelembe venni, ha tudjuk, melyik betegségről van szó, és a hasnyálmirigy daganata biztonságosan kizárt, vagy nem kezelhető műtéttel. Természetesen nagyon fontosak a műveletek után.
A hasnyálmirigy-betegek étrendjének nagy szerepe van. Fontos, hogy naponta több ételt (legalább 6) egyél. Nem számít, hogy melyik betegség van jelen, kivéve az akut fellángolást vagy közvetlenül a műtét után, itt különleges elvek érvényesek. Fontos az is, hogy a szervezet elegendő kalóriát kínáljon fel. A gyakran megfigyelt fogyás nem ritkán magyarázható a bevitt étel hiányával. A nehézség gyakran a zsírfogyasztásban rejlik. A zsírok a fő kalóriaforrás. Néhány étrendi zsírt a hasnyálmirigy-betegek rosszul tolerálnak. Itt meg kell próbálni könnyen emészthető zsírt találni. A zsír mennyiségének növelésekor nagyon óvatosnak kell lenni, kezdve a kis adagokkal és fokozatosan növelve azokat. További kalóriaforrásként közepes láncú trigliceridek (MCT zsírok) margarin vagy étolaj formájában fogyaszthatók. Ezeknek az anyagoknak az az előnye, hogy nem kell emésztőenzimekkel lebontaniuk. Alapvetően a hasnyálmirigyben szenvedőknek táplálkozási tanácsokat kell kapniuk.
A hasnyálmirigy működésének exokrin elvesztése
A hasnyálmirigy funkciójának endokrin elveszítése
A műtét vagy a gyulladásos funkcióvesztés olyan mértékben csökkentheti az inzulintermelő sejtek számát, hogy cukorbetegség lép fel. Bizonyos esetekben a hasnyálmirigyrák korai jele. Az inzulinképződés csökkenése által okozott cukorbetegség esetén valódi inzulinhiány áll fenn, így a tabletta kezelés csak nagyon rövid ideig hatékony, általában egyáltalán nem. A cukorbetegeknek általában ajánlott több kis étkezés. A hasnyálmirigy-műtétek inzulinkezelésében az inzulinképző sejtkomplexek hiánya olyan jelentős, mert ezzel a veszteséggel olyan szövethiány is van, amely lehetővé tenné az inzulin ellenhormonjának glukagon képződését. Ha ezek a betegek inzulint adnak be, és akkor nem kapnak enni, akkor a hipoglikémia kockázata nagyobb, mivel a szervezet védő mechanizmusai a glükagon felszabadítására, ha alacsony a vércukorszintje, és ezáltal a vércukorszint emelésére, nem működhetnek, mert nincs több glükagon. Emiatt a hasnyálmirigy eltávolítását követően a pácienseket nagyobb valószínűséggel valamivel magasabb vércukorszinttel kezelik, főleg, hogy az utánkövetési vizsgálatok gyakorlatilag nem mutatnak hosszú távú cukorbetegségi hatásokat.
Utóvizsgálatok és a betegek önsegítése
Alapvetően hosszú listán szerepel az akut hasnyálmirigy-gyulladás lehetséges okai. Közép- és Nyugat-Európában azonban az epekövek és a túlzott alkohol felelős az akut hasnyálmirigy-gyulladás kb. Az alkohol és bomlástermékei közvetlenül károsítják a hasnyálmirigy szövetét. Ha az epekövek az epehólyagból az epevezetékbe kerülnek, akkor közvetlenül a duodenumba való belépésük előtt eltömíthetik a hasnyálmirigy-csatornát, amely ekkor kiválthatja az akut hasnyálmirigy-gyulladást. Ezen leggyakoribb okok mellett vannak más ritka okok is, például fertőző betegségek, különféle gyógyszerek, rendellenességek a hasnyálmirigy-csatornák területén, anyagcserezavarok, örökletes tényezők stb.
A hasnyálmirigy-betegségek sebészeti terápiás lehetőségei
A hasnyálmirigyen végzett műveleteket különféle okokból hajtják végre. A módszer megválasztása szempontjából meghatározó a beteg betegsége és az általa okozott tünetek. A sebész az eljárás előtt általában beszél a pácienssel, és elmagyarázza a tervét. Időnként azonban a művelet során kissé más kép rajzolódik ki, mint amit az előzetes megbeszélésen tárgyaltunk, így valamit másképp kell folytatni. Ez testreszabott megközelítést tesz lehetővé az egyes betegek számára a megfelelő megoldás megtalálásához.
1. Vízelvezetési műveletek
Ezek az eljárások eltávolítják az esetleges vízelvezetési problémákat, amelyek a betegségnél előfordulhatnak. Ez a leggyakoribb módszer a hasnyálmirigy-gyulladás során kialakuló pszeudociszták működésére. Az álcisztát kinyitják és összekapcsolják a vékonybél hurkával, amelyet kikapcsoltak, hogy a felhalmozódott váladék elvezethessen.
Ha a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás során a teljes hasnyálmirigy-csatorna kiszélesedik, a teljes hasnyálmirigy időnként felszakad, és az így kinyílt mirigyet a kikapcsolt vékonybél hurokjára varrják. Ez gyakran csak ideiglenesen javul a hasnyálmirigy-szekréció kiáramlásában, és ezáltal a fájdalom csökkenésében.
Ha a nyombélet a hasnyálmirigy fejének daganata zárja le, a bevitt ételt már nem szállítják. Ha a daganatot már nem lehet teljesen eltávolítani a páciensből, akkor célszerű megkönnyíteni a számára az életet, és legalább megengedni neki a normális étkezést. Ebben a műveletben a gyomor össze van kötve a vékonybél felső hurkával, így az étel áthaladása ismét lehetséges a zárt duodenum mellett vezetve. Ezt az eljárást hívják: Gastroenterostomia.
A vízelvezetési művelet: A hasnyálmirigy fő csatornáját kinyitják, majd a vékonybél hurkát varrják hosszában a nyitott szervre. A váladék most akadálytalanul áramolhat a belekben. A hasnyálmirigy többi részének gyulladása csökken.
Ha a hasnyálmirigy fejdaganata megakadályozza az epeváladék kiáramlását, sárgaság alakul ki, amely icterus néven ismert. Emésztési rendellenességek és hatalmas viszketés gyakran előfordul. Ezt a problémát úgy lehet megoldani, hogy az epevezetéket összekötjük a vékonybél hurkával. Ez az eljárás megteszi biliodigestive anastomosis hívott.
2. Műveletek reszekciója
Különböző műveletekre van szükség a daganatok vagy a hasnyálmirigy gyulladása miatt. Az operatív eljárás és az értelmes posztoperatív utókezelés sem szabványosított, hanem mindig egyénileg szabott a beteg számára. Mindkét esetben a hasnyálmirigy egy részét eltávolítják.
Alapvetően a szervmegtakarítás célja a lehető legtöbb funkcionális szövet megőrzése. Daganatok esetén az egészséges szövetekben mindig elegendő biztonsági sávot kell fenntartani. Hogy ez elegendő-e, azt a patológus ellenőrzi, aki a beteg szövetet kivizsgálásra kapja.
2.1 A bal hasnyálmirigy reszekciója
Ezt az eljárást alkalmazzák a hasnyálmirigy farka vagy a hasnyálmirigy testrészeinek daganatai vagy gyulladásai esetén. E művelet során a hasnyálmirigy többé-kevésbé nagy részét eltávolítják. A hasnyálmirigy-csatorna általában elválasztó vonalnál zárva van. Bizonyos esetekben a csatornát a vékonybél leválasztott hurokjába vezetik. E művelet során megpróbálják megőrizni a lépet. Ez azonban nem mindig lehetséges, mert a hasnyálmirigy farkának és a lépnek az erek ellátása gyakran közös kapcsolatban áll. Ezenkívül az epehólyagot általában eltávolítják a későbbi szövődmények megelőzése érdekében.
A műtét utáni következmények a hasnyálmirigy eltávolított részeitől függenek, sok esetben az emésztőenzimek hiánya vagy a diabetes mellitus miatt nincs rendellenesség. Ha a lépet el kellett távolítani, változások vannak a fertőzés elleni védekezésben, és a vérlemezkék (trombociták) számának növekedése fokozott trombózisra való hajlamhoz vezethet.
Itt eltávolítják a hasnyálmirigy bal oldalát (a lépet rosszindulatú daganatok esetén is eltávolítják). Szükség lehet egy deaktivált vékonybél hurokra.
2.2 A nyombélfenntartó hasnyálmirigy-fej reszekciója
Eljárás, amelyet elsősorban krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére alkalmaznak. Ennek a módszernek az az előnye, hogy kevesebb szövet veszik el, és az eljárás kíméletesebb a szervre. Ez alacsonyabb hosszú távú hatásokat is eredményez, ugyanolyan jó vagy jobb eredményekkel a régebbi műveletekhez képest.
E művelet során a hasnyálmirigy fejét kihúzzák a nyombélből. Ez technikailag nagyon megterhelő. Az epeutat kímélni kell, hogy az epe kiáramlása a nyombélbe ne zavarjon. Ezután a megmaradt hasnyálmirigyet a kikapcsolt vékonybél hurokjához varrják. A műtét ezen része azért különösen nehéz, mert a hasnyálmirigy, annak csatornája és a felvarrott vékonybél közötti kapcsolat az agresszív hasnyálmirigy-váladék jelentős stressznek van kitéve. Az epehólyagot eltávolítják, hogy megakadályozzák az epe jövőbeli szövődményeit. A gyomor és a nyombél teljesen megmaradt. A még kialakult hasnyálmirigyet a vékonybél felső részén található táplálékhoz és epeváladékhoz táplálják, hogy az emésztés normálisan működhessen. Esetenként, ha az epevezeték nem választható le a hasnyálmirigy fejének gyulladt szövetéről, akkor az epevezetéket a vékonybél hurokjához is össze kell varrni (úgynevezett biliodigestive anastomosis).
A műtét utáni következmények az elveszített hasnyálmirigy-funkció mértékétől függenek. Mivel a fájdalom tünetei eltűnnek, a beteg általában ismét normálisan étkezhet. Ezekben a posztoperatív körülmények között elvégezhető a fennmaradó metabolikus funkció pontos felmérése, és ebből levezethető a szükséges kezelés. (Enzimpótlás, cukorbetegség terápiája, vitamin adagok).
A duodenum megmentésére szolgáló műtét segíthet megállítani a torlódásokat és a gyulladásokat. Itt külön hurkot vezetnek a hasnyálmirigy-fej eltávolított szövetéhez, és a hasnyálmirigy-fej fennmaradó részéhez és a hasnyálmirigy többi részéhez varrják. Az ételt később a belen keresztül vezetik be a hurokba.
2.3 A hasnyálmirigy fejének reszekciója Kausch/Whipple szerint
Ezt a műveletet a múlt század elején hajtották végre. De csak az érzéstelenítés javításával érte el áttörését a hasnyálmirigy-fejdaganatok szokásos kezeléseként a múlt század közepén. Ezt a módszert ma is alkalmazzák, de számos variáció létezik. A klasszikus "Whipple" esetében a gyomor 2/3-át, a nyombélet, az epehólyagot és a hasnyálmirigy fejét eltávolítják. Ez lehetővé teszi a daganateltávolítás szempontjából fontos nyirokelvezetési utak, a nyirokcsomók elérését. A biztonság érdekében ezeket el kell távolítani, hogy aztán a patológus megvizsgálhassa őket. A hasnyálmirigyrák első kis áttétjei megtalálhatók bennük. Ennek a műveletnek a nehézsége a fennmaradó hasnyálmirigy összekapcsolása egy kikapcsolt vékonybél hurokkal, mert a bél, a hasnyálmirigy-csatorna és a hasnyálmirigy szövete közötti anasztomózisnál az agresszív hasnyálmirigy-szekréció megtámadja a varratot. Mivel a duodenum eltávolításra kerül, az epevezetéket is be kell varrni a vékonybél hurokjába, amelyet kikapcsoltak.
Ha az alsó gyomor egy részét el kell távolítani, akkor a műveletet "klasszikus ostornak" nevezik, bár Walter Kausch német professzor ezt a műveletet a 20. század elején hozta létre Berlinben.
1 hasnyálmirigy-anasztomózis
2 biliáris anasztomózis
3 A gyomor tuskóanasztomózisa
A Whipple-művelet manapság gyakori változata a gyomor megőrzése, az egyik beszél róla pylorus-konzerváló hasnyálmirigy-fej reszekció Traverso után (A pylorus a kapuőr.)
Ennek a műveletnek különféle okai lehetnek. A hasnyálmirigy fejének reszekciójának mértéke meghatározza a hasnyálmirigy működésének elvesztését és az azt követő rendellenességeket (enzimhiány, diabetes mellitus és vitamin felszívódási hiány). Ezenkívül a gyomor egy részének eltávolítása különféle szövődményekhez vezethet (dömping szindróma, hiányzó gyomortartály, B 12-vitamin hiány, a vékonybél bakteriális elszaporodása stb.). Ha a gyomor fenntartása változatos, az anastomosis szűkülete a gyomor és a belek újonnan létrehozott kapcsolatánál gyomorürítési rendellenességekhez vezethet.
A klasszikus Whipple-vel ellentétben a gyomor teljesen konzerválható (úgynevezett pylorus konzerváló variáns). A helyreállítást a gyomor teljes megőrzése egyszerűsíti.
1 hasnyálmirigy-anasztomózis
2 biliáris anasztomózis
3 A nyombélcsonk anasztomózisa
2.4 Duodenum reszekció a hasnyálmirigy fejének megóvása érdekében
Ez a viszonylag új módszer lehetővé teszi a hasnyálmirigy fejének védelmét a papilla daganataiban, azaz az epevezetékben és a hasnyálmirigy váladékában, a duodenum egyszerű eltávolításával. Ilyen módon bonyolult varrási technikákra van szükség, mivel a hasnyálmirigy-csatornát, az epevezetéket és a gyomrot újra össze kell kapcsolni a vékonybéllel, de lehetséges a szerveket nagyon kímélő módon működtetni. Korábban Whipple műtétét kellett alkalmazni ezeken a betegeknél.
Ennek a műveletnek csak az anasztomózisok zavarai következményei lehetnek. Mivel ez a technológia még viszonylag új, nem állnak rendelkezésre nagy, hosszú távú tanulmányok.
2.5 Teljes hasnyálmirigy-eltávolítás
E művelet során a teljes hasnyálmirigyet eltávolítják. Ugyanakkor a lépet, a gyomor 2/3-át, a duodenumot és az epehólyagot kimetszik. Technikailag ezt az eljárást könnyebb elvégezni, mint a klasszikus Whipple-t, a hasnyálmirigy-anasztomózis megszüntetése miatt. Itt is a csökkent gyomrot össze kell kötni a vékonybéllel. A következő problémák azonban jelentősek a páciens számára. Ezért ezt a műtétet csak végső esetben alkalmazzák, ha nincs mód a hasnyálmirigy szövetének megőrzésére. Mindenesetre új kapcsolatot kell létrehozni az epevezeték és a vékonybél leválasztott hurka között. Időközben ennek a műveletnek is számos változata létezik, ezért megpróbálják megőrizni a gyomrot vagy a lépet, vagy mindkettőt.
A művelet fő problémája ezen betegek anyagcseréje. A cukorbetegséget nehéz kezelni: Az inzulin mellett antagonistája, a glükagon teljesen hiányzik. Ez azt jelenti, hogy nagyon magas a hipoglikémia (alacsony vércukorszint) kockázat. A Whipple-nél említett szövődmények gyomorműtéten keresztül is előfordulhatnak, de ezek súlyosabbak, mivel a cukorbetegség rendszeres táplálékfogyasztást igényel, hogy az injektált inzulin ne vezessen hipoglikémiához. Felszívódási rendellenességek és vitaminok hiánya is előfordul a nem biztonságos élelmiszer-felszívódás miatt. A lép eltávolítása a fertőzés elleni védekezés csökkenését és gyakran a trombociták (vérlemezkék) számának növekedését, és ezáltal a trombózis további fokozott kockázatát jelenti, amely a tumoros betegeknél egyébként is magasabb.
2.6 A hasnyálmirigy-szakasz reszekciója
Ha egy kis daganatot találnak a hasnyálmirigy testében, időnként eltávolítható a szervek megmentése érdekében. Ez azt jelenti, hogy a hasnyálmirigy feje a duodenummal és a hasnyálmirigy farka megőrizhető. Ennek a műveletnek a nehézsége ismét a hasnyálmirigy fennmaradó részei és a belek közötti kapcsolat. Vagy a hasnyálmirigy feje zárva van a végén, majd a hasnyálmirigy normálisan a duodenumba ereszkedik, vagy a vékonybél hurkát varrják a hasnyálmirigy-csatornára és a hasnyálmirigy-szövetre. Ennek a hurkának ezután ki kell ürítenie a váladékot a hasnyálmirigy megmaradt farokból is. Ennek a műtétnek a következményeit ritkán a hasnyálmirigy-enzim vagy az inzulin hiánya okozza. Itt inkább a nehéz operatív intézkedések miatt merülhetnek fel problémák. Ezért ezt az eljárást csak speciális központokban szabad elvégezni.
A hasnyálmirigy területén található jóindulatú (ritka) daganatok esetén alkalmanként szervmegőrző műtét (szegmenseltávolítás) is elvégezhető. Nevét annak a személynek kapta, aki először leírta (Prof. Andrew Warshaw). Az eljárást ritkán hajtják végre.
Új kapcsolatok jönnek létre a hasnyálmirigy farka és feje között.
1 hasnyálmirigy-anasztomózis a bal oldalon
2 Hasnyálmirigy-anasztomózis a fején