Hasnyálmirigyrák - a gyógyulás esélye minimális

Hasnyálmirigyrák - alacsony túlélési arány

Beger, Hans G .; Rau, Bettina; Gansauge, Frank; Bőr, Gerd; Schwarz, Michael; Poch, Bertram

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

Németországban évente 11 800 és 13 500 között regisztrálnak új hasnyálmirigyrákos eseteket (1). Az átlagos életkor a férfiaknál 68, a nőknél 70 év. Néhány éve a nők gyakrabban betegednek meg, mint a férfiak (1). A hasnyálmirigyrák előfordulásának növekedése az iparosodott országokban az elhízásnak (2), az életkor növekedésének, a dohányzásnak (4) és a krónikus alkoholfogyasztásnak (4) tulajdonítható. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a ductalis hasnyálmirigyrák körülbelül 30% -ában a dohányzás az oka (3); A jelentősen megnövekedett rákkockázattal járó hasnyálmirigy-megbetegedések a genetikailag okozott szindrómák mellett, a hasnyálmirigy magas karcinómaszintjével (5), akár örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladással, akár 40% karcinómával (6), valamint alkoholos krónikus hasnyálmirigy-gyulladással, 4-6% karcinómával (7) a cisztás daganatok 20–70% -os rosszindulatú transzformációval (8).

A hasnyálmirigyrák továbbra is gyógyíthatatlan a betegek több mint 95% -ánál (9). Az áttekintő funkció (Beger) előkészítéseként és a DGVS/AWMF (Rau) S3 iránymutatásainak előkészítésére szolgáló Sebészeti Terápia munkacsoport tagjaként a szerzők szelektív szakirodalmi áttekintést végeztek klinikai és tudományos tapasztalataik alapján.

Fájdalom
Nincsenek korai tünetek, amelyek a hasnyálmirigyrákra utalnak. A felső hasi fájdalom, a hátfájás, a vércukor-rendellenesség hirtelen megjelenése, a sárgaság és a zsíros széklet, valamint a megmagyarázhatatlan fogyás késői tünetek, melyeket előrehaladott hasnyálmirigyrák okoz.

A fejlett hasnyálmirigy-karcinómára jellemzőek azok a fájdalmak, amelyek a hasnyálmirigy helyétől (fejétől vagy testétől/farokától) függően gyakran jobb vagy bal oldali maximális punctummal rendelkeznek (e22). A hátfájás miatt sok beteg először ortopédiai ellátásban részesül, és gyakran hosszabb ideig. Az elsődleges daganatokban a fájdalmat és a carcinoma megismétlődését a hasnyálmirigy-karcinómára jellemző neurotróf carcinoma sejtek disszeminációja okozza (15) (5. táblázat).

Jellemző az intra- és extrapancreaticus idegek korai elterjedésére (e23, e24). Először is, a hasnyálmirigy-karcinóma sejtek beszivárognak a perineuriumba, és asszociálódnak az intrapancreaticus idegek endoneuriumában lévő Schwann-sejtekkel és axonokkal. Szövettanilag a hasnyálmirigyen kívüli idegfonatok (plexus mesentericus superior és inferius, plexus celiacus és az arteria mesenterica superior plexusai) a vizsgált betegek 43–72% -ában találhatók (e2, e4, e24 - e27). A karcinóma sejtek idegek mentén történő szétterjedési affinitása korrelál a neurotróf növekedési faktorok proliferációt elősegítő hatásával. Az "idegnövekedési faktor" és receptorai megnövekednek az intra- és az extra-hasnyálmirigyben a hasnyálmirigy-karcinóma sejtjeiben, és serkentik a carcinoma sejtek (e28, e29) elterjedését.

Operatív terápia
Az onkológiai reszekció a TNM I. és II. Szakaszában javallt, a tumor eltávolítása a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek 10-25% -ában valósul meg. A carcinoma műtéti radikális eltávolítása egy-három évvel meghosszabbítja az életet és javítja az életminőséget (20, 24, 25). A hasnyálmirigyen átterjedt daganattal (TNM IIB, III. Stádium) és a metasztázis klinikai gyanúja esetén a regionális nyirokcsomókban a carcinoma műtéti eltávolítása gyakran palliatív; A bypass műtéthez képest a palliatív daganateltávolítás, ha lehetséges, 8-20 hónapos medián túlélést érhet el (e38, e39). A hasnyálmirigy cisztás daganatai - mucinózus-cisztás neoplazia (MCN) és intraduktális papilláris, mucinózus-cisztás daganat (IPMN) esetén - a radikális daganateltávolítás nagy karcinómák esetén is javallott, mivel a medián túlélési idő sokkal hosszabb, mint a rák hosszú távú túlélési ideje esetén . Az IPMN okozta invazív karcinómák esetében az 5 éves túlélési arány 35 és 45% között van (8).

A peripankreaticus rekesz nyirokcsomói a CT-ben vagy az EUS-ben megnagyobbodva gyakran, de nem mindig a nyirokcsomó metasztázisának expresszióját jelentik. A megnagyobbodott, regionális nyirokcsomók (TNM N1 stádium) nem ellenjavallat a műtéti terápiában, mert ezek a nyirokcsomók kiiktatják a standardizált onkológiai daganateltávolításban, anélkül, hogy növelnék a műtét kockázatát. A nyirokcsomó stádium posztoperatív meghatározásához legalább 10 nyirokcsomó eltávolítása szükséges (1. ábra).

A hasnyálmirigy fejének pylorus-konzerváló reszekciója napjainkra a szokásos eljárássá vált, amely a gyomor teljes megőrzésének előnyét kínálja a Kausch-Whipple reszekcióval összehasonlítva. Standardizált szöveti disszekcióval 10–25 nyirokcsomót kapunk, kiterjedt boncolási technikával 20–50 nyirokcsomót kapunk a mintában.

Nagy volumenű központokban a kórházi halálozás jóval 5% alatt van (e42 - e49) (7. táblázat). Az újbóli beavatkozást vagy újbóli beavatkozást igénylő lokális szövődmények a varrat törése a hasnyálmirigy anasztomózisánál, térfogat-hatékony intraabdominális vérzés, vérátömlesztés és tályogképződés szükségességével a műtéti területen. Az évente 30 hasnyálmirigy-műtétet meghaladó központokban az újbóli operáció aránya 3–8% (e50).

Karcinóma a bal hasnyálmirigyben
A karcinómában szenvedő betegeknél a test és a farok területén általában olyan daganatot diagnosztizálnak, amely átlépte a szervhatárot. Gyakran infiltrálódik a lép vénájába és a portális véna falába, és közvetlen retropancreatikus terjedés történik. A diagnózis felállításakor minden második betegnél májáttét van. A hasnyálmirigy bal oldali reszekciója, beleértve az érfal reszekcióját és a lép eltávolítását, esetleg a bal mellékvese eltávolítását, csak a betegek 8-15% -ában lehetséges (e51). A kiterjedt reszekció 5 éves túlélési esélyt adhat 22% -ra, a szokásos reszekció pedig 8% -ra (22).

Test/farok karcinómában szenvedő, R0-reszekcióval rendelkező betegeknél a medián túlélési idő 10-16 hónap (21), (e40, e41). Azoknak a betegeknek, akiknél cisztás neoplazia következtében hasnyálmirigy-karcinóma maradt (a leggyakoribb ok a nyálkahártya cisztás adenoma vagy az IPMN-daganat), lehetőség szerint onkológiai reszekciót kell végezni; Az R0 reszekció 5 éves túlélési esélyeket eredményez 35–45% -ban mucinous-cystás carcinomákban (8, e40, e41).

Előrejelzés a reszekció után
A hasnyálmirigy fejrákának gyógyító szándékkal végzett reszekciójában a betegek egyharmadánál karcinóma sejt infiltrátumokat detektálnak a műtét után posztoperatív úton (6. táblázat). Az R0 reszekció utáni túlélési idő mediánja 17 és 28 hónap között van; R1/R2 reszekció esetén a medián túlélés 8 és 22 hónap között van (e50, e52 - e56). Amikor Kaplan-Meier kiszámítja az R0 reszekció utáni túlélési esélyeket, az 1, 3 és 5 éves túlélés 80, 35 és 20% alatt van (20, 23, 25, e8). Ha azonban a prognózis becslésének alapja a radikálisan operált betegek hosszú távú megfigyelése, a betegségből való gyógyulást az R0 reszekció után a reszektált betegek kevesebb, mint 2% -ánál dokumentálták (9, 24). A karcinóma ideg beszűrődése és a nyirokcsomó-áttétek, valamint a lokoregionális mikroszkopikus tumorsejt-maradványok által okozott fájdalom megismétlődése a helyi kiújulás tünete. Nagyon gyakori, és elkerüli a CT-diagnosztikát, ha nincs kiterjedt daganatképződés. A halál oka általában nem a lokális kiújulás, hanem a progresszív szerváttét. Jó néhány beteg nem a progresszív daganat miatt hal meg, hanem paraneoplasztikus szindrómák miatt.

A terápia reszekciójának korlátai
A gyógyító szándékú daganat extirpációról nagy sorozatban számoltak be 70 és 85% között (e50, e52 - e56).
A műtéti úton radikális daganateltávolítás, vagyis a daganatot hordozó szerv és a szomszédos nyirok-, zsír- és idegterületek R0-reszekciója csak a TNM I. és II. A 2 cm-nél kisebb hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek, amelyek nincsenek beszivárogva a nyirokszövetbe és a hasnyálmirigyen kívüli idegekbe, sikeres reszekcióval sokáig túlélhetik.

A lefolyást egy helyi relapszus határozza meg, amely nagyon gyakran fájdalommal, vagyis az idegszövet visszaesésével kezdődik. Az R0 reszekció, azaz a carcinoma helyi teljes eltávolítása után a lefolyást gyakran a májban és a peritoneumban található metasztázisok határozzák meg, és nem a helyi kiújulás. Azoknál a betegeknél, akiknek karcinóma sejtjei vannak a metszési peremen (R1) vagy makroszkopikus daganatban (R2), nincs jobb esélye a túlélésre a műtéti terápia révén; Vannak azonban adatok, amelyek azt mutatják, hogy további palliatív kemoradioterápia javíthatja az R1/R2 reszektált betegek prognózisát.

Adjuváns kemoterápia
A prospektív randomizált vizsgálatok megerősítik a túlélés jelentős előnyét, ha a carcinoma radikális eltávolítását adjuváns kemoterápiával (kemoterápia R0 reszekció után) vagy multimodális adjuváns terápiával egészítik ki (8. táblázat). Az ellenőrzött vizsgálatokból eddig rendelkezésre álló adatok alapján levonható a következtetés, hogy a daganat reszekciójának és a kemoterápiának jelentős túlélési előnye van a medián túlélés, valamint a 3- és 5 éves túlélési esélyek (e61 - e64), (20, 25) ( 8. táblázat). Az Ulmban megkezdett nemzetközi ESPAC-I vizsgálat azt mutatja, hogy a műtét és a kemoterápia szignifikáns átlagos túlélési ideje 20,1 hónap, szemben a kontrollcsoport 15 hónapjával (25).

A hasnyálmirigyrák neoadjuváns radiokemoterápiáját az ellenőrzött, prospektív vizsgálati adatok hiánya miatt nem ismerték és nem állapították meg. A palliatív kemoterápia fontosságát az előrehaladott és áttétes hasnyálmirigyrákban részletesen megvitatták a Deutsches Дrzteblatt 2005-ben (e69).

Megelőzés
Epidemiológiai adatok szerint a hasnyálmirigyrák 30% -át dohányzás okozza. A dohányspecifikus rákkeltők a metil-nitrozaminok, a nitrozonornikotinok, a policiklusos aromás szénhidrogének és az aromás aminok (e66). Az esetkontrollok és a kohorsz vizsgálatok azt mutatták, hogy a cigarettázók 3,3–9,5 évvel nagyobb eséllyel alakulnak ki hasnyálmirigyrákban, mint a nem dohányzók. A dohányosoknál a hasnyálmirigyrák kockázata 70% -kal nagyobb, mint a nem dohányzóké. A szűrős cigaretta dohányzása nem csökkenti a rák kockázatát. A dohányzás elmaradása vagy a dohányzásról való végleges lemondás rákmegelőző ellátásnak minősül (e67).

Az alkohollal összefüggő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, ha egyszerre tartósan dohányoznak, szintén nagyobb a hasnyálmirigy és a nyelőcső rákos megbetegedésének kockázata. Krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a hasnyálmirigy-fejdaganat műtéti eltávolításának is megelőző szempontja van. Mivel az összes hasnyálmirigyrák kb. 10% -a örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladásból származik, és egy családi genetikai hajlam alapján, 40 és 40 év közötti kockázati csoportok esetében rendszeres vizsgálatokat (EUS, MDCT) két-négy évente tárgyalnak (e70). Jelenleg nincs bizonyíték a kontrollvizsgálatok eredményességére. Mindazonáltal csak néhány beteg tapasztalta profilaktikus reszekció alkalmazását magas rákkockázatú hasnyálmirigy-megbetegedésekben.

A hasnyálmirigy cisztás daganataiban szenvedő betegeknél hosszú távon gyakran kialakul a hasnyálmirigy-karcinóma. Az IPMN daganatokban a betegek 60-70% -ában malignus átalakulás ductalis hasnyálmirigy-karcinómává figyelhető meg (8). Az IPMN neoplázia esetén a karcinóma túlnyomórészt a hasnyálmirigy fejében helyezkedik el. A mucinocystás daganatok az esetek mintegy 20% -ában mutatnak rosszindulatú átalakulást. A hasnyálmirigy cisztás neoplazmáiban a szekvenciális génmutációkkal kapcsolatos egyre növekvő ismeretek még nem teszik lehetővé a megbízható kockázati előrejelzést, de a tapasztalatok azt igazolják, hogy 2–3 cm-nél nagyobb cisztás neoplazmák esetén, különösen ismert diagnózis esetén (IPMN, MCN és serts cisztás adenoma [SCA]) műtéti eltávolítást kell végezni. A cisztás neoplazmák teljes kipusztulása rákmegelőző stratégia ezeknek a betegségeknek a sokasága számára, és mára műtéti halálozás nélküli kezelési központokban hajtják végre. A cisztás daganat (IPMN, MCN) teljes eltávolítása hozza a beteg gyógyulását a cisztás daganattól és enyhíti a hasnyálmirigyráktól való félelmet (e10, e41, e68).

Összeférhetetlenség
PD Dr. Rau, a Rostocki Egyetem részt vett az európai ESPAC III vizsgálatban. Beger professzor a német Hasnyálmirigyrák Alapítvány alapítója és elnöke, az Ulmi Egyetemi Kórház; az ESPAC alapítójaként részt vett az ESPAC-I tanulmányban. A többi szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség, amelyet az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottságának irányelvei határoznak meg.

Kéziratos dátumok
beküldve: 2007. február 20, módosított változat elfogadva: 2008. január 10

A szerző címe
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Hans G. Beger
Hasnyálmirigyrák Alapítvány
c/o Egyetemi Klinika Ulm
Steinhцvelstrasse 9
89075 Ulm
E-mail: [email protected]