Hasnyálmirigyrák - tünetek, diagnózis, terápia sárga lista
A hasnyálmirigyrák a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatos betegsége, amely általában adenokarcinóma formájában fordul elő, és általában rossz prognózissal jár együtt.
meghatározás
A hasnyálmirigy leggyakoribb rosszindulatú daganatai az adenokarcinómák (95%). A hasnyálmirigy exokrin részének rosszindulatú degenerációjában keletkeznek. Ezenkívül neoplazmák is kialakulhatnak a csatornák sejtjeiből (cisztás daganatok), a szekréciót termelő parenchymasejtekből (acináris tumorok) és a hasnyálmirigy endokrin részéből.
Járványtan
A hasnyálmirigyrák előfordulási gyakorisága Németországban 100 000 lakosból kb. 10. Ez évente körülbelül 15 000 új esetnek felel meg. A betegség általában 60 és 80 éves kor között fordul elő. A férfiak és a nők egyaránt érintettek. A vastagbél- és gyomor-karcinóma után a hasnyálmirigy-karcinóma a gyomor-bél traktus harmadik leggyakoribb daganata. Az 5 éves túlélési arány a férfiaknál 8%, a nőknél 7%, ez a legkisebb a rákos megbetegedések közül Németországban. Ez többek között a késői diagnózis és a korai, agresszív metasztázis következménye.
okoz
Az AWMF iránymutatása szerint az exokrin hasnyálmirigy-karcinóma kialakulásának lehetséges kockázati tényezői nem bizonyítottak. Ezért nincs olyan speciális étrendi ajánlás, amely csökkentené a hasnyálmirigyrák kockázatát. Az irányelv javasolja a Német Táplálkozási Társaság jelenlegi táplálkozási ajánlásainak betartását.
Különösen a rostbevitel, a hüvelyesek fokozott fogyasztása, valamint a fokozott gyümölcs- és zöldségfogyasztás tekintetében az ajánlás jelenleg nincs egyértelműen bizonyítva, és a megfelelő tanulmányok néha ellentmondanak. A C-vitamint tartalmazó ételbevitel előnyös lehet a hasnyálmirigyrák kockázatának csökkentésében. Az irányelv úgy értékeli, hogy a zsír és a vörös hús csökkenti az étrendet, valamint az alacsony koleszterinszintű étrend kiválasztását nem csökkenti a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázatát. A füstölt/grillezett ételek fogyasztása összefüggésbe hozható a hasnyálmirigyrák megnövekedett kockázatával.
Másrészt az iránymutatás javasolja a túlzott alkoholfogyasztás elkerülését a hasnyálmirigyrák kockázatának csökkentése érdekében.
Ismeretes, hogy a dohányzás és az elhízás további kockázati tényezők az exokrin hasnyálmirigyrák kialakulásában. A hasnyálmirigyrákos betegek első fokú hozzátartozóinak szintén megnő a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata. Ezenkívül az olyan betegségek, mint a Peutz-Jeghers-szindróma, a FAMM-szindróma (beleértve a hasnyálmirigy-karcinóma-melanoma szindrómát), valamint az örökletes mell- és petefészek-karcinóma a hasnyálmirigy-karcinóma fokozott kockázatát mutatják. Az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás, a régóta fennálló krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a diabetes mellitus 2 szintén növeli a hasnyálmirigyrák kockázatát.
A hasnyálmirigyrák megnövekedett kockázatának további lehetséges kockázati tényezői a peszticidek, herbicidek, fungicidek, klórozott szénhidrogének, króm és krómvegyületek, elektromágneses mezők és üzemanyaggőzök.
Patogenezis
A hasnyálmirigy legtöbb rákja adenocarcinoma (95%). Eredete a hasnyálmirigy exokrin részének rosszindulatú degenerációja. A hasnyálmirigy-csatornában található hám premalignus prekurzoraiból származnak (pancreas intraepithelialis neoplasia - PANIN-ek). A diszpláziából az adenokarcinómába való előrehaladást a genetikai rendellenességek felhalmozódása jellemzi. Vannak cisztás daganatok is, amelyek a csatornák sejtjeiből származnak, és acináris daganatok, amelyek a hasnyálmirigy szekréciót termelő parenchimasejtjeiből származnak.
A Langerhans-sejtek endokrin sejtjeiből származó endokrin daganatok szintén ritkák.
Tünetek
A hasnyálmirigyrák általában nem mutat korai tüneteket.
A betegség lehetséges tünetei a felső hasi fájdalom, amely a daganat előrehaladtával fokozódik, fájdalommentes sárgaság, hányinger, hányás, súlycsökkenés, étvágytalanság vagy nem specifikus hátfájás. A tünetek hasonlóak lehetnek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz.
Megjelenhet egy úgynevezett Courvoisier jel, egy pattanásgátló, fájdalommentes epehólyag sárgasággal. Paraneoplasztikus szindrómaként hiperkoagulabilitás léphet fel. Különböző helyeken visszatérő thrombophlebitis is előfordulhat.
Diagnózis
Olyan diagnózist kell kezdeményezni, amely lehetővé teszi a "hasnyálmirigy-karcinóma" diagnosztizálását a következők esetében:
- Új epigasztrikus és hátfájás
- A fájdalom nélküli sárgaság új kezdete
- Ismeretlen etiológiájú akut hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti diagnózisa 50 évnél idősebb betegeknél
Javasolt teendõ hasnyálmirigyrák gyanúja esetén
Különböző módszerek alkalmasak a daganat gyanújának tisztázására. Ide tartoznak a szonográfia, az endoszonográfia, a multidetektoros CT, az MR-MR MRP-vel (mágneses rezonancia tomográfia cholangio-pancreatography) és az ERCP (endoszkópos retrográd cholangio-pancreatography).
Az első lépés a felső hasi szonográfia legyen. Itt fel lehet állítani a hasnyálmirigy-karcinóma feltételezett diagnózisát, vagy már áttétek is kimutathatók.
A hasnyálmirigyrák kimutatásának két legérzékenyebb módszere a multidetektoros CT és MRI MRCP-vel kombinálva. Az endoszonográfia tapasztalt kézben is nagyon érzékeny lehet.
Ha ezekkel a módszerekkel tömeget észlelnek a hasnyálmirigyben, ajánlott a CA19-9 tumor marker vizsgálata.
Ha egy potenciálisan tekintélyes carcinoma-gyanús tömeget észlelnek a hasnyálmirigyben, akkor azt elsősorban reszektálni kell. Ha vannak olyan differenciáldiagnosztikai jelzések, amelyek megváltoztatnák az eljárást, például az anamnézis egy másik rosszindulatú daganatában gyanítható áttét képződik, akkor az iránymutatás szerint endoszonográfiailag irányított biopszia végezhető. Ezt lehetőleg olyan tömegből kell megtenni, amelynek lyukasztása a legkevesebb szövődmény kockázatnak tűnik.
Mielőtt egy adott palliatív terápiát végre lehet hajtani, a diagnózis biopsziás megerősítése kötelező.
Preoperatív terjedési diagnózis
A multidetektoros CT és az endoszkópos ultrahang az iránymutatás által ajánlott módszerek a preoperatív terjedés diagnosztizálására, azaz a helyi tumor kiterjedésének és reszekcióképességének felmérésére.
A szisztematikus terjedés értékeléséhez az irányelv kötelezővé teszi a hasi ultrahang osztályozását. Ha ez nem mutat szisztémás áttétet, hasi multidetektoros számítógépes tomográfiát kell végezni.
Ezenkívül a tumor stádiumának tartalmaznia kell a mellkas röntgenvizsgálatát. Opcionális stádiumvizsgálatok az MRI és a mellkas CT. A fokozatos laparoszkópia opcióként is használható. Ez különösen érdekes, ha a CA19-9 értéke túlzottan megemelkedik, vagy ha peritonealis metasztázis gyanúja merül fel, anélkül, hogy ezt a képalkotás megmutatná.
osztályozás
A hasnyálmirigyrák felosztható a TNM osztályozás és az UICC (Unió a Nemzetközi Rákellenőrzésért) szerint.
TNM osztályozás
A 8. TNM-besorolás 2018-tól a következő besorolást tartalmazza:
- T1: maximális tumorátmérő ≤2 cm
- T2: maximális tumorátmérő ≤4 cm
- T3: a tumor maximális átmérője> 4 cm
- T4: A cöliákia törzsének, a közös májartériának vagy a felső mesenterialis artéria behatolása
- N1: 1-3 regionális nyirokcsomó áttét
- N2: ≥4 regionális nyirokcsomó áttét
- M1: távoli áttétek.
UICC színpadra állítása
Az UICC a hasnyálmirigyrákot a következő szakaszokra osztja:
- 0. szakasz: Tis (carcinoma in situ)
- I. szakasz: T1 (IA) vagy T2 (IB)
- II. Szakasz: T3 (IIA) vagy N1 (IIB)
- III. Szakasz: T4 (A legújabb TNM-besorolás szerint [8. kiadás] minden T-t a III. Szakaszhoz rendelnek, amint N2 helyzet van. Ezenkívül M0-nak is jelen kell lennie. Az M1 a IV. )
- IV. Szakasz: M1.
terápia
A hasnyálmirigyrák egyetlen potenciálisan gyógyító terápiás módszere a műtéti terápia. Ennek eredményeként az irányelv nem javasolja kemoterápia, kemoradioterápia vagy sugárterápia alkalmazását önmagában reszekálható hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél.
Az útmutató a staging laparoszkópiát fakultatívként értékeli a reszekálható hasnyálmirigy-karcinómák esetében. Ez a módszer segíthet tisztázni a helyzetet, különösen, ha klinikai gyanú merül fel a peritonealis carcinosisban, vagy ha jelentős ascites van.
A hasnyálmirigy-karcinóma műtéti reszekciójának célja az R0-reszekció, vagyis a daganat eltávolítása az egészségesekben. Itt van a legnagyobb esély a hosszú távú túlélésre.
Az elsődleges daganat reszekcióképessége
A műtéti reszekciót a beteg korától függetlenül kell elvégezni. A meglévő társbetegségek, például a májcirrhosis vagy a krónikus légzőszervi megbetegedések azonban kritériumot jelenthetnek ahhoz, hogy ne legyen reszekció a betegben.
Ha a szomszédos szervekbe beszivárog a hasnyálmirigy-karcinóma, akkor a daganat egészséges emberben is reszekálható, például en bloc reszekcióval. Ha azonban a cöliákia törzse vagy a felső mesenterialis artéria beszivárog, az irányelv nem javasolja az elsődleges tumor reszekcióját.
Más a helyzet, amikor a vénás erek beszűrődnek, például a portális vénába és/vagy a felső mesenterialis vénába vagy a lép vénába. Az irányelv szerint ez nem képezheti a primer tumor reszekció kizárási kritériumát.
Ha távoli áttéteket észlelnek, az irányelv nem javasolja az elsődleges daganat reszekcióját.
Perioperatív antibiotikus profilaxist kell alkalmazni, ha a hasnyálmirigy-karcinómát reszektálják. Ez csökkentheti a posztoperatív fertőző szövődmények, köztük a sebfertőzések előfordulását.
A reszekció mértéke
Ha a hasnyálmirigy fejének rákja van, akkor általában részleges duodenopancreatectomiát jeleznek pylorus tartósítással vagy anélkül. Ha a karcinóma a hasnyálmirigy farkában van, bal oldali hasnyálmirigy-reszekciót kell végrehajtani. Ha a karcinóma a hasnyálmirigy testében található, akkor általában a bal hasnyálmirigy reszekcióját vagy, ha szükséges, teljes duodenopancreatectomiát jeleznek.
A hasnyálmirigyrák reszekciójának részeként legalább tíz regionális nyirokcsomót el kell távolítani.
Neoadjuváns és adjuváns terápia hasnyálmirigyrák esetén a palliatív körülmények között
Az UICC I-III szakaszában az irányelv adjuváns kemoterápiát javasol a tumor R0 reszekciója után, feltéve, hogy nincsenek ellenjavallatok.
Az alkalmazott kemoterápiás protokollok a következők: gemcitabin és FU/folinsav (Mayo protokoll). Az adjuváns kemoterápiát a műtét után hat héten belül el kell kezdeni, és az időtartamnak hat hónapnak kell lennie az irányelvnek megfelelően.
Ha R1 reszekciós állapot van, akkor additív kemoterápiát kell végrehajtani hat hónapon keresztül. Lokálisan előrehaladott, operálhatatlannak minősített daganatok esetén kemoterápiából és sugárterápiából álló szekvenciális kezelési koncepció alkalmazható.
Palliatív terápia
A palliatív kemoterápiát ajánlja az áttétes vagy lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrák 0–2 ECOG-teljesítménnyel.
A gemcitabint első vonalbeli kezelésként kell alkalmazni. Alternatív megoldásként a gemcitabinból és az EGF-receptor tirozin-kináz inhibitor Erlotinibből álló kombinált terápia metasztatikus hasnyálmirigyrák esetén is alkalmazható. Mivel a felismerhető bőrreakcióval nem rendelkező betegek nem részesülnek az erlotinib kezelésében, ennek a hatóanyagnak a kezelés megkezdése után legfeljebb nyolc hétig abba kell hagynia, ha nincsenek bőrreakciók.
Egy másik kombináció, amelyet az iránymutatás metasztatikus hasnyálmirigy-karcinóma „can” ajánlásaként osztályozott, a FOLFIRINOX protokoll, amely 5-fluorouracil/folinsav, irinotekán és oxaliplatin áll.
előrejelzés
A hasnyálmirigyrák prognózisa nagyon visszafogott. Ezt a karcinóma sejtek nagyon korai limfogén, neurogén és hematogén disszeminációja határozza meg. A diagnózist általában csak előrehaladott stádiumban állapítják meg, mivel a korai tünetek gyakran hiányoznak. A relatív 5 éves túlélési valószínűség 2014-ben 9% volt a férfiaknál és 10% a nőknél. Így az összes rákbetegség közül a legalacsonyabb a túlélési arány. Az átlagos túlélési idő az R0 reszekció után körülbelül 17-28 hónap és az R1/2 reszekció után 8-22 hónap. A posztoperatív letalitás az első évben körülbelül 25%. Az endokrin és cystadenocarcinomák prognózisa valamivel jobb.
profilaxis
A hasnyálmirigyrák kockázatának csökkentésére szolgáló gyógyszeres profilaxis jelenleg nem ismert. A nikotin nem használata csökkentheti a hasnyálmirigyrák kockázatát. Az irányelv a túlzott alkoholfogyasztás elkerülését is javasolja. A C-vitamint tartalmazó étrend csökkentheti a hasnyálmirigyrák kockázatát.