Hemorrhoidal betegség tabu alany, magas pszichés stressz mellett PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Barbara Staufenbiel |
| 2020.05.05. 8:00 |
Nem minden anális panasz az aranyér miatt következik be. Ezért pontos orvosi értékelésre van szükség./Fotó: Adobe Stock/Oleksandr
Az aranyér leírása már Krisztus előtt 2500 évvel megtörtént. Az első dokumentált kezelés Kr. E. 400-ban történt, koszoni Hippokratész, aki márkavasalóval és kúpokkal küzdött az aranyér ellen.
A nyugati ipari nemzeteknél az aranyérbetegség széles körben elterjedt betegség - magas a be nem jelentett esetek száma. Mindkét nem egyformán érintett, előfordulási gyakorisága 45 és 65 év között csúcsos. Sokáig azt hitték, hogy ezek az anális csatornában lévő vénás erek, és ha megnagyobbodnak, akkor "visszér". Az S3 jelenlegi »Haemorrhoidális rendellenességek« irányelv (2019 állapot; AWMF regisztrációs szám: 081-007) szerint ez az elképzelés már nem alkalmazható.
Megváltozott érpárnák az anális csatornában
A hemorrhoidalis plexus egy szivacsos, arteriovenózus érrendszeri párna, amely a végbélnyílás záróizma előtt gyűrűben fekszik. A kollagén rostok és a rugalmas izomrostok stabilizálják a betét helyzetét. Ez a vérpárna biztosítja az anális csatorna finom lezárását és megakadályozza a széklet akaratlan szivárgását.
A hemorrhoidális plexust corpus cavernosumként kell elképzelni: Ha nincs bélkiürítés, akkor az érpárna vérrel telik meg. Amikor a székletürítés függőben van, a párna leereszkedik. Számos tényező jó interakciója játszik szerepet, például a végbél ingereinek nyújtása és a csíkos és simaizmok impulzusai, valamint a központi szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer jelei játszanak szerepet. Ennek az érpárnának a kóros megnagyobbodását aranyérnek nevezik; A panaszokat aranyérnak vagy tüneti aranyérnak nevezik.
Az iparosodott országokban az aranyérbetegség az egyik leggyakoribb betegség, de a fertőzöttek csupán 4 százaléka fordul orvoshoz. Az aranyér változásaival járó tünetek többnyire nem specifikusak, például viszketés, szivárgás, ürítéskor fellépő fájdalom, az érpárna kidudorodása (prolapsus) az anális csatornába vagy a záróizom elé, duzzanat és vérzés .
Az aranyér tabutéma. Sok beteg "gyógyítja" önmagát, és sok anális panaszt az aranyérnak tulajdonítanak a betegek és az orvosok, de valójában más oka van. Ezért a tüneteket először differenciáldiagnosztika segítségével kell tisztázni. A székletben lévő vér szintén súlyos bélbetegségekre utalhat. Az aranyér négy szakaszra oszlik, sima átmenetsel, méretük és kiemelkedésük szerint (1. táblázat).
| 1 | Az aranyér csak proktoszkópos vizsgálaton látható |
| 2 | Az aranyér kidomborodása a székletürítés (prolapsus) során, majd spontán regresszióval |
| 3 | A székletürítés/regresszió során a prolapsus már nem spontán fordul elő, hanem csak manuálisan hajtható végre |
| 4 | Az aranyér prolapsul, és nem tolható vissza |
akit érint?
A hemorrhoidális plexust körülvevő és stabilizáló szövetrostok és izomszerkezetek 30 éves kortól kezdenek megváltozni a fiziológiai öregedés következtében. Ezért az aranyér meglehetősen ritka fiatalabb embereknél. Az életkor előrehaladtával aranyér vagy prolapsus alakulhat ki a végbélcsatornában vagy kifelé. Az időseknél a betegség kockázata lényegesen nagyobb.
Gyermekeknél az aranyér rendkívül ritka. Az anális területen található hasonló panaszokat gyakran félreértelmezik aranyérként. Az anális prolapsus, repedések vagy bőrcímkék gyakoribbak. Az anális prolapsus leggyakrabban hároméves kor előtt jelentkezik, és gyakran egy másik betegség, például cisztás fibrózis okozza. Anális repedéssel a nyálkahártya elszakad, ami vérzéshez vezethet. A székrekedést, a székeléskor megerőltetést, az egészségtelen étrendet és a nem megfelelő ivást tekintik fő oknak. Segíthet az irritált bőr gondozása, valamint az étkezési és ivási szokások megváltoztatása. Ürítéskor ne erőlködjön .
A bőrcímkék - puha vagy durva, bőrszínű csomók vagy bőr angyalok a végbél külső szélén - kortól függetlenül jelentkeznek. Kialakulhatnak a bőr hiperpláziájaként azonosítható ok (elsődleges forma) nélkül vagy másodlagos formában a krónikus végbélrepedések, a végbélnyíláson végzett műtéti beavatkozások vagy az alapbetegségek, például a Crohn-betegség következtében. Ritkán okoznak kényelmetlenséget, és inkább kozmetikai vagy higiéniai problémát jelentenek. Az irritáció miatti gyulladásos változások azonban lehetségesek. A tünetmentes bőrcímkék nem igényelnek terápiát, csak gondos anális higiéniát kell végezni. Ellenkező esetben tüneti vagy műtéti terápiákat kell fontolóra venni.
Az okok vitatott vitája
Az aranyér széles körben elterjedt, de az okok még mindig nem elégségesen bizonyítottak tudományosan.
Az új irányelv szerint a hemorrhoidalis plexus növekvő disztális elmozdulása játszik szerepet a hemorrhoidalis betegség kialakulásában. Különböző tényezők járulnak hozzá ehhez. A vérpárnában lévő erek változásai megzavarják a töltés és ürítés finomhangolását. Hasonlóképpen, a stabilizáló izom- vagy kollagénrostok degeneratív és/vagy gyulladásos változásai, valamint a gyenge kötőszövet nem képes megfelelően megtartani az érrendszeri párnát. A bélgázok és a széklet szabályozása már nem lehetséges.
Ez jó a beleknek: A teljes kiőrlésű termékek, a diófélék, a magvak, a zöldségek és a gyümölcsök rostban gazdagok./Fotó: Shutterstock/Antonina Vlasova
A végbél nyugalmi nyomásának stressz, irritábilis bél szindróma, egészségtelen ürítési magatartás vagy anyagcsere betegségek következtében bekövetkező bármilyen növekedése hosszú távon strukturálisan megváltoztathatja az érrendszeri párnát. A székrekedés és a székletürítés rendellenességei lehetnek a kiegyensúlyozatlan étrend, a nem megfelelő rostbevitel mellett. A bél már nem töltődik ki kellőképpen, és a végbél nyújtási nyomása csökken. A kemény széklet és székrekedés túlzott megterheléshez vezethet a bélmozgás során.
További tanulmányok szerint a mozgásszegény életmód, a megnövekedett alkoholfogyasztás, az elhízás és a fűszeres ételek fogyasztása lehetséges kiváltó tényezők. Az aranyér genetikai okait is tárgyalják.
Az utolsó szakaszban a hemorrhoidalis plexus túlnyomórészt kötőszövetből és rendezetlen izomrostokból áll, ami irreverzibilis prolapsushoz vezet (1. táblázat).
Kevés jellegzetes panasz
Az aranyérbetegségekre visszavezethető tünetek nem egyértelműek, és gyakran nem kapcsolódnak az érpárna kóros változásaihoz. A tünetek hasonlóak sok más proktológiai betegséghez. Ezért fontos a pontos differenciáldiagnózis.
A fő tünet a változó intenzitású vérzés, amely egyszer, visszatérően fordul elő minden székletürítés után, vagy több hét vagy hónap után ismételten, foltos vagy halványvörös színű a székleten. A sötétvörös vér az árboc vagy a vastagbél belsejében lévő betegségeket vagy gyomor-bélrendszeri betegségeket jelez.
A 2–4. Stádiumú aranyér általában a végbél végbél finomzáródásának károsodásához vezet, amely olyan tüneteket eredményezhet, mint szivárgás, székletkenet és nyálkás váladék. Ez a széklet inkontinencia a környező bőr irritációjához vezet, olyan tünetekkel, mint viszketés és égés. A fájdalom nem jellemző a prolapsusra vagy a megnagyobbodott érrendszeri párnákra, de az anális rendellenességekre, például kisebb repedésekre, trombózisokra vagy bőrcímkékre (2. táblázat).
| Anális prolapsus | |||
| Az anális csatorna nyálkahártyájának kidudorodása. A további folyamat során a végbél és a végbél részei kinyúlhatnak a végbélnyílásból (rektális prolapsus, rektális prolapsus). | Az aranyér betegség, életkor, női nem, különböző alapbetegségek egyidejű tünetei | Csökkent végbélnyílás, fájdalom, viszketés irritált vagy gyulladt állapotban, fájdalmasabb, mint aranyér esetén | A tünetektől függő terápia: anális higiénia, rostokban gazdag étrend, székletürítési viselkedés optimalizálása, műtét |
| Anális ekcéma | |||
| A végbél bőrében bekövetkező változások allergiás reakció, bőrirritáció következtében | Intim higiéniai termékek, bugyi betétek, WC-papír, gyógyszerek (a Bufexamac visszahívásának oka), nedvesség széklet inkontinencia esetén, mögöttes atópiás betegségek | Viszketés, fájdalom, szivárgás, peranalis vérzés, anális szekréció, nyálka felhalmozódása a székleten | A releváns kontaktallergének elkerülése, az alapbetegségek kezelése a differenciáldiagnózistól függően: gyulladáscsökkentő kezelés kortikoszteroidokkal, tüneti terápia antibakteriális, gombaellenes, antiszeptikus gyógyszerekkel (viszketés, fájdalom), az anális higiénia és a széklet szokásainak optimalizálása |
| Anális repedés | |||
| finom könnyek a végbél bőrén vagy a nyálkahártyán | Pontos patogenezis megmagyarázhatatlan, elsődleges végbélrepedés: a záróizom megnövekedett nyugalmi nyomása fájdalommal és gyulladással, egészségtelen székletürítési magatartással (erős nyomás), székrekedés (terhesség), elhízás, másodlagos végbélrepedés: bakteriális, vírusos, gyulladásos és immunológiai betegségek | súlyos, szúró, égő, szakító fájdalmak a székletürítés során, élénkpiros vérzés a székleten és/vagy a WC-papíron | magas spontán gyógyulási arány, terápia: Sitz-fürdők, helyi kezelés kalcium-antagonistákkal (nifedipin), lidokain vagy hidrokortizont tartalmazó kenőcsök (ekcéma esetén), a végbél bőrének gondozása, székletszabályozás, például Plantago ovata-val |
| Anális sipoly és anális tályog | |||
| Fistula: csatorna a tályog és a bőrfelszín között, akut gyulladás a gennyképző csírák/anális tályog következtében: az anális fistula akut gyulladásos szakasza kapszulázott gennygel | A »proctodealis mirigyek« (cryptoglandularis anális fistula) gyulladása, krónikus gyulladásos bélbetegségek (pl. Crohn-betegség, diverticulitis), bakteriális fertőzések, elhízás, magas sófogyasztás, diabetes mellitus, dyslipidemia, dohányzás, alkohol, fűszeres ételek, ülőmunka, mozgáshiány | Fistula: fájdalom és gennyes folyadék kibocsátása a végbélnyílás/anális tályog körüli területről: fájdalom, gyulladás | sebészet |
| Anális trombózis | |||
| akutan fellépő vérrög a hemorrhoidalis plexus szubkután vénáinak területén | Kiváltó tényezők: hőmérsékleti ingerek, például hideg (pl. Hideg felületeken ülés), párás időjárás, nagyobb fizikai megterhelés, terhesség vége, születési folyamat, hormonális tényezők (menzesz), mechanikus stressz (proktológiai beavatkozások, anális közösülés), aranyér rendellenességek következményei | Akut - percek vagy órák alatt - jelentkező duzzanat a végbél szélén vagy a végbélnyílásban viszketéssel, szúró, égő, erős feszültségérzéssel | spontán regresszió napoktól hetekig, súlyosabb tünetekkel: NSAID-okkal végzett kezelés vagy kortikoszteroid helyi alkalmazása, haemorrhoidális rendellenességek kezelése |
A vaszkuláris párna megnagyobbodását helyileg nem lehet eltávolítani, de az akut tünetek enyhülnek. Ha az aranyér eléri a 3. vagy 4. stádiumot, a műtéti eljárások segítenek.
→ A változó intenzitású vérzés a hemorrhoidális betegség fő tünete. Mivel a bél más, súlyos betegségei is társulnak a vérzéshez, ezek, valamint az első vagy gyakoribb panaszok orvosi vizsgálatot és differenciáldiagnózist igényelnek .
Fotó: Adobe Stock/napatcha
Az aranyér kialakulása a terhesség alatt ellentmondásosnak tekinthető az S3 »Aranyérbetegségek« irányelvben. A hormonális változás elősegíti, hogy a medencefenék és a szomszédos kötőszövet puha és széles legyen, és ez elősegíti az aranyér kialakulását. A terhesség előrehaladtával a gyermek súlya növeli az aranyérfonat nyomását. A születési folyamat és a szülés összehúzódása növeli a stresszt. Ezenkívül sok terhes nő székrekedésben és kemény székletben szenved.
Az iránymutatás szerint alig van irodalom az aranyér betegség terhesség alatti gyakoriságáról, bár az anális panaszok fokozódhatnak.
A nőknek ajánlott rostokban gazdag étrend, megnövekedett folyadékbevitel, csípőfürdő és helyi kenőcsök helyi kenőcsök alkalmazása. A hashajtók nem ajánlottak. Az Embryotox szerint a gyógyszertári csapat lidokaint tartalmazó kenőcsöket ajánlhat az anális tünetek enyhítésére. Cserzőanyagokat vagy cink-oxidot tartalmazó gyógyszerek is alkalmazhatók.
Használat előtt a terhes nőnek mindig konzultálnia kell orvosával, mert a tüneteket gyakran félreértelmezik aranyérként. Pontosabb diagnózis esetén az anafisszák, az anális trombózisok vagy a bőrcímkék sokkal gyakoribbak, és ezek a kezelés után 8-24 héttel ismét eltűnnek kezelés nélkül.
Differenciáldiagnózis és proktológiai történet
A háziorvossal vagy még inkább a proktológussal végzett specifikus anamnézis magában foglalja a pontos tüneteket, például a vérzés színét és intenzitását, a digitális rektális tapintás következtében kialakuló kitüremkedés mértékét, a táplálkozással, a folyadékbevitellel, a bélszokásokkal és a vastagbélrák családi kórelőzményével kapcsolatos kérdéseket. Az alsó végbél vizsgálata (proktoszkópia) más anális betegségek, valamint a differenciáldiagnózis kizárására szolgál (2. táblázat).
Az anális panaszok tisztázása érdekében elengedhetetlen egy bizalmas beszélgetés az orvossal./Fotó: AOK médiaszolgáltatás
Ha 40 éves kortól szenvedő betegeknél hemorrhoidális betegség alakul ki, az irányelv a végbél endoszkópiáját (rectoscopy) is javasolja. A kolonoszkópia (kolonoszkópia) csak akkor járul hozzá a diagnózishoz, ha további bélbetegségek gyanúja merül fel. A vizsgálatok azt sugallják, hogy a hemorrhoidális betegségben szenvedő betegeknél nincs megnövekedett vastagbélrák kockázat.
Az ultrahangos vizsgálatok vagy az okkult vér székletvizsgálata nem hasznos az aranyér betegség diagnosztizálásában.
→ Az anamnézis és a proktoszkópia a differenciáldiagnózis alapja .
A célzott terápia enyhíti a tüneteket
A tudományos vizsgálatok azt mutatják, hogy a flavonoidok, például a citrusfélék bioflavonoidjai, a hesperidin, a diosmin, a rutin vagy a hidroxi-metil-rutinosidok pozitív hatásokat mutatnak. Ezen gyógyszerek egy részét orálisan alkalmazzák vénás szerként, és vaszkuláris és ödéma-védő hatásuk miatt aranyérre is írják fel.
Különösen a dioszmin és a hesperidin esetében az útmutató az "belsõ részekrõl" beszél, bizonyítékokon alapuló ajánlásokkal az akut hemorrhoidális rendellenességek és a posztoperatív lefolyás javítása érdekében. A diosmin egy mikronizált flavonoid kivonat; A narancs és a citrom héjában található fő flavonoid a hesperidin. A Daflon® (más kereskedelmi nevek: Venalex®, Detralex®) diosmin (többnyire 450 mg) és hesperidin (többnyire 50 mg) flavonoid keveréket tartalmaz. Az említett készítmények egyike sem áll rendelkezésre Németországban, de más európai országokban.
A hidroxilezett flavonoid keverékek esetében az irányelv rutozidokat és ß-hidroxietil-rutozidokat nevez meg, amelyek keverékként (oxerutin) vagy egyetlen anyagként (troxerutin, trihidroxi-etil-rutozid) állnak rendelkezésre. Vannak kombinációk kvercetinnel és hesperidinnel is.
Számos helyi termék létezik kenőcsök, krémek, kúpok és anális tamponok formájában, tüneti terápiára elegendő bizonyíték nélkül. Az irányelv összefoglalja ezeket a gyógyszereket az "akut tünetek kezelésére szolgáló" hemorrhoidalia "kifejezés alatt. Ezeket perianálisan vagy rektálisan alkalmazzák, és enyhítik a viszketést, az égést és a fájdalmat. A külső anális területre kenőcsöket vagy krémeket alkalmaznak naponta többször, ideális esetben a bélmozgást követően, az ujjal a tiszta és száraz bőrön. A kérelmezők támogatják a gyógyszer alkalmazását a belső végbélnyílásban.