Heparin által kiváltott thrombocytopenia
Az Oktatás az iszkémiás szívbetegségben oldal hetente tartalmaz mini áttekintést konkrét gyakorlati kérdésekről vagy kevésbé ismert patológiáról, valamint egy rövid szerkesztői kommentárt. A cikkek szerzői leggyakrabban az iszkémiás szívbetegség GL tagjai, de adott esetben más szakértőkhöz, kardiológusokhoz vagy más szakterületekhez fordultunk. Ezek a rövid cikkek a bejelentkezés után véglegesen megtekinthetők, a GL oldalon Ischaemiás szívbetegség a Könyvtár részből.
Néhány hét múlva a cikknek a mai kardiológiában vitatott témája van, amelyben még mindig nincs egyetlen hozzáállás. Ezekben az esetekben a mini-áttekintés az irodalom egyik fontos cikkén alapul, és a megjegyzést egy iszkémiás szívbetegséggel foglalkozó GL szakértő teszi meg. Mivel mind a cikk, mind a szerkesztői megjegyzés személyes véleményt nyilvánít, nyitottak az észrevételeikre is (észrevételeket küldhet a [email protected] címre minireview témával). Ezeket a cikkeket külön a Könyvtár cím alatt, Az ischaemiás szívbetegség jelenlegi problémái alatt, a bejelentkezés után lehet elérni.
Heparin által kiváltott thrombocytopenia
szerzői:
Dr. Cristian Militaru - IUBCV „CC Iliescu” Bukarest
Dr. Adrian Mereuţă - IUBCV „CC Iliescu” Bukarest
Megjelenés dátuma: 2017. március 23
A nem frakcionált heparin (HNF) és a kis molekulatömegű heparinok (HGMM) alapvető antikoagulánsok, amelyeket terápiás vagy profilaktikus dózisokban alkalmaznak a legkülönbözőbb patológiákban. A leggyakoribb mellékhatások a vérzés, de paradox módon fennáll a trombotikus mellékhatások lehetősége azoknál a betegeknél, akiknél heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) alakul ki. 1.2
A HIT előfordulásáról 0,1 és 5% között számoltak be azoknál a betegeknél, akik antikoaguláns kezelésben részesültek heparinnal 3, halálozásuk magas lehet (trombotikus szövődmények esetén akár 20-30%). 4 Az előfordulás az alkalmazott heparin típusától, a terápia időtartamától, az alkalmazott dózistól, a nemtől és a beteg alapvető patológiájától függően változik. Így a HIT kockázata növekszik a HNF alkalmazásával a HGMM 5-höz képest,> 5 napos beadási időtartam mellett, 6 nőnél és műtéti betegeknél a nem műtéti betegeknél. 7
A HIT meghatározó eleme a thrombocytopenia, amelyet a vérlemezkeszám 150 000/mm 3 alatti csökkenése vagy a relatív érték> 50% -os csökkenéseként határozunk meg. A vérzési szövődmények viszonylag ritkák, mert a vérlemezkeszám ritkán esik 20 000/mm 3 alá, azonban létezhetnek. Az emésztőrendszeri vérzés a HIT-ben szenvedő betegek 2,7% -ában fordult elő leggyakrabban, míg a központi idegrendszeri vérzés 1% -ban fordult elő. 8 Bár a HIT-et thrombocytopenia jellemzi, a klinikai meghatározó elem paradox módon a trombózis. A trombotikus szövődményeknek különféle klinikai megnyilvánulásai lehetnek, például: tüdő tromboembólia, mesenterialis ischaemia, akut miokardiális infarktus, veseinfarktus, perifériás ischaemia, stroke vagy bőrelhalás. 1,4 A vénás trombózis sokkal gyakoribb, mint az artériás trombózis, kivéve a vaszkuláris vagy szívműtétet végző betegeknél, ahol az előfordulás hasonló. 9.
A tünetek általában a kezelés 5. és 10. napja között kezdődnek, ritkán jelentkeznek az első 24 órában, majd csak azoknál a betegeknél, akik heparinnal voltak kitéve az elmúlt 3 hónapban, és még mindig specifikus keringő antitestek vannak. A tünetek és a thrombocytopenia megszűnése általában a heparin beadásának abbahagyását követő első héten jelentkezik, de ritka esetekről számoltak be, amikor a HIT a heparin kezelés abbahagyása után kezdődött. A diagnózis különféle klinikai valószínűségi pontszámokon, de speciális laboratóriumi vizsgálatokon is alapul. 11,12
Patofiziológiai szempontból a betegséget a heparin-thrombocyta 4 faktor komplex immunológiai reakciója hozza létre. A heparin konformációs változást okoz a 4 thrombocyta faktorban, amelyet neoantigénként érzékelnek, és specifikus antitestek hatását váltja ki. 4) amelyek más vérlemezkék aktiválódását váltják ki. Ez a vérlemezke-aktiválódási folyamat trombin, fibrin képződéséhez, sőt a vérlemezkefaktor plazmakoncentrációjának növekedéséhez vezet. A HIT patofiziológiai kaszkádjának aktiválása több napig tart, mivel a folyamatban részt vevő monoklonális IgG-t termelő plazmasejtek érlelésének szükségessége szükséges. A HIT specifikus diagnózisának laboratóriumi tesztjei lehetnek immunológiai (antitestek jelenlétét észlelhetik) vagy funkcionálisak (detektálják a páciens plazmájában az antitestek vérlemezkék aktiválására való képességét). Az immunológiai tesztek gyorsak és nagy érzékenységűek, de a specifitás alacsony. 13 A funkcionális tesztek nem állnak rendelkezésre minden központban, idő- és erőforrásigényesek, de biztonsággal diagnosztizálhatók.
A HIT kezelése a HNF vagy HGMM kezelés bármilyen formában történő azonnali leállításán alapul. Ha a beteg egyidejűleg szájon át kap K antivitamint (warfarin, acenocoumarol), akkor azt egyelőre fel kell függeszteni, mert a fehérje C koncentrációjának csökkentésével növeli a bőr nekrózisának kockázatát. thrombocyta faktor 4. Alternatív szerek, amelyek alkalmazhatók, a X faktor inhibitorai (fondaparinux és danaparoid) vagy gyakrabban a közvetlen trombin inhibitorok (bivalirudin, lepirudin, argatroban). 14 A konkrét választásnál figyelembe kell venni az anyag vese-, máj- és természetesen helyi hozzáférhetőségét. A plazmaferezis súlyos esetekben hasznos lehet. Az orális antikoagulánsra való áttérést alternatív szerekkel történő kezelés után 4 hétig komplikáció nélküli HIT-ben szenvedő betegeknél, 3 hónapig trombotikus szövődményben szenvedő betegeknél, és csak akkor, ha a vérlemezkeszám> 150 000/mm 3. 3
Vannak esetek, amikor a HIT kórtörténetében szenvedő betegek ismét heparin-kezelést igényelnek, például extrakorporális szívműtét vagy intervenciós kardiológiai eljárások. Extrakorporális keringés esetén, ha a HIT> 100 nappal ezelőtt történt, a szerológiai vizsgálatok negatívak és a betegnek már nincs trombocitopénia, az eljárás során HNF adható. Ha ezek a kritériumok nem teljesülnek, alternatívaként a bivalirudint javasolják. Az intervenciós kardiológiai eljárásokkal kapcsolatban ajánlott a HNF-et bivalirudinnal vagy argatrobannal helyettesíteni minden olyan betegnél, akinek kórtörténetében HIT volt. 3
Összefoglalva, a heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) a heparin-kezelés viszonylag ritka szövődménye, de súlyos szövődményekkel és magas mortalitással jár. Emiatt a HIT-et gyorsan és hatékonyan fel kell ismerni és kezelni kell a heparin azonnali abbahagyásával és alternatív antikoagulánsok beadásával.
Bibliográfia
1. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA és mtsai. Heparin által kiváltott thrombocytopenia. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (21): 2519-32.
2. Sakr Y. Heparin által kiváltott thrombocytopenia az ICU-ban: áttekintés. Crit Care. BioMed Central; 2011; 15 (2): 211.
3. Linkins L-A, AL-ban, Moores LK és mtsai. A heparin által kiváltott thrombocytopenia kezelése és megelőzése. Mellkas. 2012; 141 (2): e495S-e530S.
4. Ahmed I, Majeed A, Powell R. A heparin thrombocytopeniát váltott ki: a diagnózis és a kezelés frissítése. Postgrad Med J. 2007; 83 (983): 575–82.
5. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J és mtsai. Heparin által kiváltott thrombocytopenia alacsony molekulatömegű heparinnal vagy frakcionálatlan heparinnal kezelt betegeknél. N Engl J Med. 1995; 332 (20): 1330-6.
6. Cuker A, Cines DB. Hogyan kezelem a heparin által kiváltott thrombocytopeniát. Vér. 2012; 119 (10): 2209-18.
7. Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Heparin által kiváltott thrombocytopenia intenzív terápiás betegeknél. Crit Care Med. 2007; 35 (4): 1165-1176.
8. Goel R, Ness PM, Takemoto CM és mtsai. A thrombocyta-transzfúziók thrombocyta-fogyasztási rendellenességekben artériás trombózissal és kórházi mortalitással társulnak. Vér. 2015; 125 (9): 1470-6.
9. Arepally GM, Ortel TL. Heparin által kiváltott thrombocytopenia. N Engl J Med. 2006; 355 (8): 809-17.
10. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A és mtsai. A heparin által kiváltott trombocitopénia kezelése és megelőzése: Amerikai mellkasi orvosok tanúságtételen alapuló klinikai gyakorlati útmutatója (8. kiadás). Mellkas. 2008; 133 (6 kiegészítés): 340S - 380S.
11. Cuker A, Arepally G, Crowther MA és mtsai. A HIT szakértői valószínűség (HEP) pontszáma: új, a tesztet megelőző valószínűségi modell a heparin által kiváltott trombocitopénia számára, széles szakértői vélemény alapján. J Thromb Haemost. 2010; 8 (12): 2642-50.
12. LO GK, Juhl D, Warkentin TE és mtsai. Az előzetes klinikai pontszám (4 T) értékelése a heparin által kiváltott thrombocytopenia diagnosztizálásához két klinikai környezetben. J Thromb Haemost. 2006; 4 (4): 759-65.
13. Greinacher A, Juhl D, Strobel U és mtsai. Heparin által kiváltott thrombocytopenia: prospektív vizsgálat az IgG, IgM és IgA osztályú antiagregáns faktor 4/heparin antitestek előfordulásáról, vérlemezkék aktiváló képességéről és klinikai jelentőségéről. J Thromb Haemost. 2007; 5 (8): 1666-1673.
14. Mereuta A, Stavaru R. antitrombotikus szerek, 69-84, Ginghina C (szerkesztő). Szív- és érrendszeri betegségek terápiájának összefoglalója, Ed. Medicală, Bukarest, 2016. ISBN 978-973-39-0816-6.
Az e heti mini-áttekintés egy ritka patológiát tárgyal, amely evolúciós következményei miatt rendkívül fontos abban az összefüggésben, amelyben a kórházi betegek több mint 60% -a legalább egyszer heparin típusú antikoaguláns kezelésnek van kitéve.
A heparin-indukált thrombocytopenia (HIT) egy súlyos, protrombotikus immunmediált szindróma, amely paradox módon az antikoaguláns terápia során jelentkezik. Ezt a patológiát gyakran alul diagnosztizálják, az első lépés a klinikai kontextusban való megítélés és a valószínűségi pontszámok alkalmazása.
A HIT diagnózisát gyanítani kell, ha a betegeknél a heparinnal, különösen a nem frakcionált heparinnal (HNF) végzett kezelés során trombózis alakul ki. A heparinnal kezelt betegeknél a vérlemezkeszám 30% -os csökkenése a kiindulási értékhez képest, ami trombózissal jár együtt, a diagnózisra utal. Gyanítani kell azt is, ha a vérlemezkék száma nem alacsony, de a kezelés alatt új trombózis lép fel. A HIT gyanúja vagy megerősítése esetén a trombózis jelenlétét érzékeny és specifikus módszerekkel, például ultrahangvizsgálattal kell keresni és ellenőrizni, mivel ezek gyakran szubklinikusak. Tekintettel a HIT súlyosságára, a thrombocytopenia korai felismerésének és szövődményeinek megelőzése érdekében a thrombocytaszám rutin monitorozása ajánlott minden olyan formában, amely heparin formában részesül, függetlenül attól, hogy ez első vagy újbóli expozícióról van-e szó, vagy sem. nem a HIT a háttérben.
A HIT-kezelést konkrét laboratóriumi módszerekkel történő megerősítés előtt kell megkezdeni. A HIT kezelésének három összetevője van: a kóros immunmechanizmus megzavarása, a kaotikus trombinképződés gátlása és a szövődmények csökkentése. A heparin beadásának abbahagyása nem elegendő a trombózis kockázatának csökkentéséhez, de a trombin képződésének szabályozása közvetlen trombin inhibitorok alkalmazásával is szükséges.
Az időfaktor döntő fontosságú a HIT kezelésében. A HIT-ben termelt, általában IgG típusú antitestek néhány nappal (kb. 5 nappal) jelennek meg a heparinnal való érintkezés után, és 50 nap és 3 hónap között változnak. Ennek az immunablaknak a megléte - az antitestek megjelenéséig - lehetőséget nyújt a heparin rövid perioperatív periódusokra történő alkalmazására, olyan HIT esetekben, amikor az anamnézisben már nincsenek antitestek. Ez nagyon fontos a szívműtétben olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében HIT szerepel, és akiknek szívműködésre van szükségük. A heparin beadása akkor is lehetségesnek bizonyult, ha a vérlemezkék aktiválódását prosztaglandinokkal vagy GP IIb/IIIa receptor gátlókkal blokkolták.
Az ortopédiai és szívsebészeti beavatkozások leggyakrabban a HIT-hez társulnak. A legnagyobb kockázatot (5%) poszt-ortopédiai műtétnél írták le olyan betegeknél, akik több mint 2 hétig kaptak HNF-kezelést. A műtét utáni betegeknél, akik tartósan intenzív terápiában vannak, a HIT-t meg kell különböztetni a trombocitopéniától, amely más mechanizmusok, például szepszis vagy mechanikus asszisztencia révén jelentkezik.
Dr. Luchian Mihail, az ATI alapellátási orvosa, IUBCV «CC Iliescu»