Hírek a primitív biliaris cirrhosisban (cholangitis); Galenus Magazine
Regina Maria Klinika, Bukarest
Áttekintettük a primer biliaris cirrhosis etiológiájáról, diagnózisáról, prognózisáról és kezeléséről szóló legfrissebb információkat, olyan állapotot, amely mély hatással van a betegek életminőségére és túlélésére.
Kulcsszavak: epeúti cirrhosis, alkalikus foszfatáz, szérum bilirubin
Összegeztem és összpontosítottam a legfrissebb információkat az elsődleges biliáris cirrhosis etiológiájáról, diagnózisáról, prognózisáról és kezeléséről, amely betegség mélyen befolyásolja az életminőséget és a betegek túlélését.
Kulcsszavak: epe cirrhosis, alkalikus foszfatáz, szérum bilirubin
A primitív biliaris cirrhosis krónikus, progresszív, autoimmun májbetegség 1. Az epevezeték sérülésének kialakulásával és fennmaradásával járó lehetséges tényezők genetikai, környezeti és immunológiai tényezők. A betegséget az interlobuláris és a septum epevezetékek3 elváltozásai jellemzik, amelyek epe és toxinok felhalmozódásához (kolesztázis) vezetnek, és idővel a májszövet pusztulásához, fibrózishoz és cirrózis.
Ritka állapot, 3-4 000 ember közül körülbelül egyet érint, gyakran az élet negyedik és hatodik évtizede között. Általában gyakoribb a 6-os nőknél (nő-férfi arány = 9: 1). A betegek I. fokú rokonai prevalenciája 500-szorosára nő az általános populációhoz képest. Bizonyított a betegség összefüggése a HLA DR8 és HLA DPB1¹ haplotípusokkal egyes populációkban. Mivel a cirrhosis a betegség előrehaladott stádiuma, úgy döntöttek, hogy az elsődleges vagy primitív biliaris cholangitis 9 elnevezést 2015 szeptemberétől használják.
Jellemző klinikai jellemzők: aszténia, viszketés 5, kísérő autoimmun betegségek 10 (például Sjögren-szindróma, reumás ízületi gyulladás), xantómák és xanthelasmák 2 (a késői szakaszban, az esetek kb. 10% -a). A betegek panaszkodhatnak a jobb hypochondrium diszkomfortérzéséről is, és objektíven a hepatomegalia és a bőr hiperpigmentációja található meg negyedükben, splenomegalia, sárgaság, xeroftalmia és xerostomia (sicca szindróma) (50-75%). A tanfolyam a tünetmentes és lassan előrehaladó betegségtől a tüneti és gyorsan fejlődő betegségig terjedhet. A fő tünet az aszténia, amely kb. A betegek 80% -a, a viszketés a második tünet gyakoriságában és súlyosságában (20-70%). A cirrhosis stádiumában jellegzetes megnyilvánulások és szövődmények vannak (sárgaság, perifériás ödéma, ascites, hepatikus encephalopathia, varicealis vérzés) 5 .
Paraklinikai, képalkotó és hisztopatológiai szempontok
Paraklinikusan a transzaminázok, a gamaglutamil-transzferáz (GGT) és az alkalikus foszfatáz szintje a betegség korai szakaszában fordul elő, míg a szérum bilirubin szintje a késői stádiumban emelkedni fog 1. Az IgM típusú immunglobulinok és a szérum koleszterin értéke általában magas. A ceruloplazmin, a szérum epesavak szintje és az eritrocita ülepedési sebessége is növekedhet. A hasi ultrahang, a tomográfia vagy a kolangioRMN lehetővé teszi az epeelzáródás kizárását, és a májbiopszia megerősíti a diagnózist. Az oszteodenzitometria a csontsűrűség csökkenését mutatja 2. Szövettani szempontból az interlobuláris epeutak, a gyulladásos limfocita infiltrátum és az epithelioid granulomák megsemmisülnek, evolúciója 4 szakaszban történik: portál, periportalis, septum és epeúti cirrhosis. Az I. stádiumot a portál gyulladása, az epevezeték rendellenességei vagy mindkettő jellemzi; II. stádium: periportalis fibrózis periportalis gyulladással vagy anélkül, vagy a portális traktusok kiemelkedő megnagyobbodása újonnan képződő határoló lemezekkel, amelyek látszólag épek; a III. szakasz septumfibrózissal jár, gyulladásos, paucicelluláris aktív septumokkal vagy mindkettővel; a IV. stádiumot a csomók jelenléte és a gyulladás változó mértéke jellemzi.
A legtöbb beteg antimitochondriális antitestekkel rendelkezik (több mint 90%) az autoantigén 4 enzim (mitokondriális piruvát-dehidrogenáz komplex PDC-E2) ellen. A legújabb tanulmányok genetikai hajlamot írnak le, amelyek az IL12A és IL12RB2 gének polimorfizmusait, a CD 101-et kódoló gént és a citokinek szabályozásában részt vevő egyéb genomi régiókat foglalják magukban 4. A gram-negatív baktérium etiológiai szerepe 11 - Novosphingobium aromaticivorans - molekuláris mimikriával, bakteriális és mitokondriális önfehérjék közötti keresztreakcióval is igazolták. Lehetséges inkriminált környezeti tényezők a dohányzás és a fogamzásgátlókból származó ösztrogének.
Antimitochondriális antitestek jelen lehetnek a betegség kezdeti szakaszában epevezeték elváltozások és kolesztázis nélkül 4. Ezt követően az evolúció során laboratóriumi változásokat észlelnek, amelyek kolesztázist fordítanak, a beteg még mindig tünetmentes, és az előrehaladott fázisban az asthenia és a viszketés tünetei jelentkeznek. Az antimitochondriális antitestek típusától függően a 3. betegség négy kategóriáját írják le: A típus, amelyet M9-pozitív anti-M9 antitestek jellemeznek; ELISA szempontjából pozitív B típusú, anti-M9 és/vagy anti-M2 antitestek; C típus anti-M2, M4 pozitív és/vagy anti-M8 pozitív antitestekkel; D típus, anti-M2, M4 pozitív és/vagy anti-m8 pozitív antitestekkel az ELISA és a komplement fixációs vizsgálattal szemben. Az A és B típusok prognózisa jobb a C és D típusokhoz képest.
A jelenlegi kezelés lehetővé teszi a tünetek és az életminőség javítását a betegség gyógyítása nélkül. Az urzodeoxikolsav a legszélesebb körben alkalmazott, lehetővé teszi a májvizsgálatok javítását és csökkenti a kolesztázist, minimális tüneti hatással és megkérdőjelezhető prognosztikai javulással. A metotrexát biokémiai és esetleg szövettani javulást okoz. Néhány tanulmányban a kortikoszteroidok klinikai, biokémiai és szövettani javulást mutattak.
A viszketés kezelése 14 a következőkből áll: bőrpuhítók, helyi szerek (kámfor, mentol), antihisztaminok, első vonalbeli gyógyszerek, amelyek leválasztják az epesókat (kolesztipol, kolesztiramin, koleszevelám), második vonalat (rifampicin), harmadik vonalbeli opioid antagonisták. orálisan - naltrexon, nalmefén vagy sztanozol - szteroid származék) és az utolsó sor (szerotonin újrafelvétel gátlók - szertralin). A kezelhetetlen viszketés előnyös lehet a plazmaferezis vagy a transzplantáció szempontjából.
Az aszténia, a fáradtság leküzdhető állandó mérsékelt fizikai aktivitás fenntartásával, modafinil 13 (100-200 mg) és esetleg metotrexát beadásával súlyos formában szenvedő betegeknél, valamint az asthenia egyéb lehetséges okainak kizárásával vagy kezelésével (vérszegénység, hypothyreosis, depresszió, alvászavarok, a magas vérnyomáscsökkentők túlzott adagjának másodlagos hipotenziója). Zsírban oldódó vitaminok pótlása szükséges azoknál a betegeknél, akiknél a gyenge felszívódás miatt megemelkedik a szérum bilirubinszintje.
Az obeticolsav 15, egy 5 és 10 mg farnesoid receptor agonista kezelése transzplantáció nélkül javult a túléléssel a placebóhoz képest. Az UDCA-val (ursodeoxicholsavval) kezelt betegek túlélési aránya 7, illetve 10 év alatt 80%, illetve 78,7% volt.
Prognózis és evolúció
Az UDCA 14 kedvező hosszú távú hatásait a kezdő betegségben szenvedőknél és a biokémiai válaszban szenvedőknél figyelik meg, 1 év kezelés után értékelik. Meghatározása: szérum bilirubinszint ≤ 1 mg/dl, alkáli-foszfatáz (AF) ≤ 3x a normál felső határa és AST ≤ 2x a normál felső határértéke (Párizs 2008 kritériumai), vagy legalább 40% -os csökkenés vagy normalizáció szérum lúgos foszfatáz (Barcelona 16 2006. kritérium). A kezelésre adott válasz értékelésének egyéb modelljei közé tartoznak a Rotterdam 16 2009 kritériumai (a szérumalbumin és a bilirubin normalizálása, ha egyikük vagy mindkettő eredetileg rendellenes volt, vagy egyikük normalizálása, ha mindkettő eredetileg rendellenes volt) és a Toronto 2010-es kritérium (foszfatáz) lúgos ≤ 1,67 x a normál felső határa 2 éves UDCA-kezelés után). A 2011-ben megújított párizsi kritériumok a következők: FA ≤ 1,5 x a normál felső határa, AST ≤ 1,5 x a normális felső határ és a szérum bilirubin ≤ 1 mg/dl 1 éves UDCA-kezelés után.
A gp210 7, anti gp62 vagy anticentromer 7 antinukleáris antitestek jelenléte a túlélés csökkenésével jár. A magas APRI pontszámú betegeknél alacsonyabb volt az általános és szabad transzplantációs túlélés. Úgy tűnik, hogy a fő prognosztikai tényező a szérum bilirubin, amelynek értéke 2 mg-dl felett 4 éves medián túléléssel jár. A kezdetben tünetmentes betegek 40-70% -a 5-7 év alatt válik tünetessé, a tüneti betegek átlagos túlélése körülbelül 7,5 év. A tünetmentes betegek átlagos túlélése körülbelül 16 év. Transzplantáció után a megismétlődés maximális kockázata 5 év alatt 18%, 10 év után pedig elérheti a 30% -ot 12 .
Három CBP-ben szenvedő beteg monitorozása az AASLD irányelvek szerint: 3-6 hónapos májvizsgálatok, funkcionális pajzsmirigy-tesztek évente, densitometria 2-4 évente, zsírban oldódó vitaminok (A, D, K) szérumszintjének éves mérése bilirubinban szenvedő betegeknél szérum 2 mg/dl felett, felső emésztési endoszkópia 1-3 évente cirrhosisban szenvedő betegeknél vagy Mayo pontszám 4,1 felett, illetve hasi ultrahang és alfa-fetoprotein adagolás 6 havonta azoknál a betegeknél, akiknek ismert vagy feltételezhető a cirrhosis.
1. Medscape - Nikolaos T Pzrsopoulos, MD - „Elsődleges epeúti cholangitis”.
2. Carey EJ és mtsai., Lancet 2015; 386: 1565-1575.
3. Poupon R (2010). "Elsődleges biliaris cirrhosis: 2010. évi frissítés". J. Hepatol. 52 (5): 745-58. Doi: 10.1016/j.hep.2009.11.027. PMID 20347176 .
4. Hirschfield GM, Gershwin ME (2013. jan.). "A primer biliaris cirrhosis immunobiológiája és patofiziológiája". A patológia éves áttekintése 8: 303–30. kettő: 10.1146/annurev-Pathol-020712-164014 . PMID 23347352 .
6. Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY (2012). "A primer szklerotizáló cholangitis és a primer biliaris cirrhosis epidemiológiája: szisztematikus áttekintés". J. Hepatol. 56 (5): 1181– kettő: 10.1016/j.jhep.2011.10.025 . PMID 22245904 .
7. Nakamura M, Kondo H, Mori T, Komori A, Matsuyama M, Ito M és mtsai. (2007. jan.). "Az anti-gp210 és az anti-centromer antitestek különböző kockázati tényezők a primer biliaris cirrhosis előrehaladásában." Hepatológia 45 (1): 118–27. kettő: 10.1002/hep.21472 . PMID 17187436 .
8. Nakanuma Y, Tsuneyama K, Sasaki M, Harada K (2000. aug.). "Az epeutak megsemmisítése primer biliaris cirrhosisban". Baillière legjobb gyakorlata és kutatása. Klinikai gasztroenterológia 14 (4): 549–70. kettő: 10.1053/bega.2000.0103 . PMID 10976014 .
9. PBC Alapítvány (Egyesült Királyság). Msgstr "PBC névváltoztatás sajtóközlemény". Letöltve: 2015. július 8.
10. Floreani A, Franceschet I, Cazzagon N (2014. aug.). "Elsődleges biliaris cirrhosis: átfedésben van más autoimmun rendellenességekkel". Szemináriumok májbetegségben 34 (3): 352–60. kettő: 10.1055/s-0034-1383734 . PMID 25057958 .
11. Kaplan MM (2004. nov.). "Novosphingobium aromaticivorans: az elsődleges biliaris cirrhosis lehetséges iniciátora". Az American Journal of Gastroenterology 99 (11): 2147–9. kettő: 10.1111/j.1572-0241.2004.41121.x . PMID 15554995 .
12. Kaneko J, Sugawara Y, Tamura S, Aoki T, Hasegawa K, Yamashiki N és mtsai. (2012. jan.). "Az élő donor májtranszplantációjának hosszú távú eredménye primer biliaris cirrhosis esetén". Transplant International 25 (1): 7–12. kettő: 10.1111/j.1432-2277.2011.01336.x . PMID 21923804 .
13. Ian Gan S, Jongh M, Kaplan MM (2009. okt.). "Modafinil a primer biliaris cirrhosis gyengítő fáradtságának kezelésében: klinikai tapasztalat". Emésztőrendszeri betegségek és tudományok 54 (10): 2242–6. kettő: 10.1007/s10620-008-0613-3 . PMID 19082890 .
14. EASL.J Hepatol. 2009; 51: 237-267.
15. Harms MH et. Al, J Hepatol. 2016: 64. Absztrakt SAT-352.
16. Kumagi T és mtsai. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 2186-2194.