HIV-TÁRSULÓ FERTŐZÉSEK; TERÁPIA ÉS PROFILLAXIS - gyógyszeres távirat
Az a-t 8 (1996), 78 cikkben áttekintést talál a HIV-betegségben leggyakoribb opportunista fertőzések kezeléséről és megelőzéséről ? Pneumocystis carinii tüdőgyulladás és mikózisok ? és a toxoplazmózis, amely klinikai jelentőségre tett szert az AIDS megjelenése óta. Folytatjuk a cikk jelen cikkét. A füzet közepén elkülönítheti az első és a második választási kezelési sémák, a költségek és a legfontosabb zavarok táblázatos áttekintését a 98/99. Oldalon.
A többi opportunista betegséggel szemben a tuberkulózis, mint elsődleges vagy endogén reinfekció, a HIV-fertőzés korai szakaszában lévő betegeket is érintheti. A frekvencia növekszik, amikor a CD4 sejtek száma csökken. A M. tuberculosisban fertőzött HIV-betegek körülbelül felének életében kialakul a betegség.1 Az immunhiány korai szakaszában a klinikai kép, amelynek első megnyilvánulása a felső lebenyben tipikus barlangképződés, megegyezik a HIV-vel nem fertőzöttekével. A tuberkulin teszt pozitív, a mikobaktériumok kimutathatók a hörgők váladékában. A HIV előrehaladott stádiumában terjedő roham a szeptikémiás tanfolyamokig tipikus. A csontvelő, a máj, a nyirokcsomók, a szívburok vagy az agyhártya érintett lehet. A tuberkulin teszt és a csírák kimutatása a bronchiális váladékban gyakran negatív.2 Tuberkulin-negatív betegeknél a tuberkulin-tesztet minden évben fertőzés keresésére kell használni? a vizsgálat informatív értékének csökkenése ellenére.
TERÁPIA: Ha az aktív tuberkulózis megalapozott gyanúja merül fel, különösen akkor, ha saválló pálcákat észlelnek, a tuberkulózis elleni terápiát a kötelező (!) Kultúra eredményeinek beérkezése előtt meg kell kezdeni.3 A szokásos rövid távú terápia3.4 izoniaziddal (INH; ISOZID és mtsai.), rifampicinnel (RIFA és mtsai.), pirazinamiddal (PYRAFAT és mtsai.) és etambutollal (MYAMBUTOL és mtsai.) vagy sztreptomicinnel (STREPTO-FATOL és mtsai.) két hónapig, majd izoniazid plusz további rifampicin további egy hónapig. komplikáció nélküli gradiensek ajánlottak. Ha a csírák eliminációja késik, akkor a kettős kezelést a negatív tenyészetek elérése után legalább hat hónapig folytatni kell.5. Ha a rifampicinnel és/vagy izoniaziddal szembeni rezisztencia fennáll vagy kialakul, a multi-rezisztens tuberkulózis kezelésére vonatkozó ajánlások érvényesek (lásd a-t 8 [1995], 83).
Izoniazid Főként a májat és a perifériás idegeket károsítja. HIV-fertőzötteknél a tuberkulózis elleni szer gyakran pszichózisokat vált ki. A zalcitabinnal (HIVID) és más neurotoxikus gyógyszerekkel történő kombináció növeli a neuropathia kockázatát. Naponta további 20-25 mg B6-vitamin (pl. TEBESIUM-ban) csökkenti a kockázatot.
Rifampicin A betegek legfeljebb 5% -ában károsítja a májat, és enzimindukció révén felgyorsítja más gyógyszerek metabolizmusát. Például csökkenti a vér szakinavir (USA: INVIRASE) és ritonavir (USA: NORVIR) koncentrációját. A didanozin (VIDEX) és a rifampicin egyidejű alkalmazása váratlan halálesetekhez kapcsolódott.
Szintén Pirazinamid a felhasználók akár 20% -ában is megzavarja a máj működését. Egyéb tipikus nemkívánatos hatások a hyperuricemia és az arthralgia. Etambutol látászavarokat okoz akár a látóideg-gyulladásig, Sztreptomicin különösen a belső fül halláskárosodása és a vesekárosodás.
ELSŐDLEGES PROFILLAXIS: Az amerikai ajánlások szerint minden olyan beteg, akinek pozitív tuberkulin reakciója van (legalább 5 mm átmérőjű, ha 5 U tisztított tuberkulinnal tesztelték), miután 12 hónapja kizárta az aktív tuberkulózist, megelőző izoniazidot kap, kivéve, ha kemoprofilaxist vagy terápiát már végeztek.6.
A szerzők véleménye szerint a megelőző kezelés csak azoknál a betegeknél lehetséges, akiknél a CD4 sejtek száma 100/µl alatt van és a kórtörténetben elsődleges fertőzés szerepel.5. Az INH profilaxisa vitathatatlan ? a korábbi kemoprevenciótól és a tuberkulin reakciótól függetlenül ? nyílt tüdő tuberkulózisnak való kitettség után.
MÁSODLAGOS PROFILLAZIS: A tuberkulózis relapszusának akut kezelését követően az egész életen át meg kell akadályozni az új relapszust.3 Az első betegség után nincs egyetértés a másodlagos profilaxisban.6.7
Az atipikus mikobaktériumok, például a M. avium vagy a M. intracellulare (M. avium complex [MAC]), a tuberkulózis baktériumokkal ellentétben, szinte csak a súlyosan legyengült betegeket támadják meg. Körülbelül minden ötödik ember, akinek CD4 sejtjeinek száma 50/µl alatt van, disszeminált fertőzésben szenved. A nem specifikus tüneteket, mint a láz, fáradtság, fogyás, éjszakai izzadás, hasmenés és vérszegénység, nehéz megkülönböztetni magától a progresszív HIV-betegségtől. Az alkalikus foszfatáz gyakran nő. Kezelés nélkül a disszeminált MAC fertőzésben szenvedő betegek átlagosan négy hónapot élnek túl.8.
TERÁPIA: Legalább két, és valószínűleg jobb három antibiotikumot kombinálnak, hogy megakadályozzák a rezisztencia gyors kialakulását. Egy amerikai szakértői testület ajánlásai szerint a rezsimnek mindenképpen Klaritromicin (MAVID et al.) Or Azitromicin (ZITHROMAX) tartalmazza.9. A második gyógymód gyakori Etambutol amely a klinikai vizsgálatokban szereplő makrolidokhoz hasonlóan csökkenti a MAC telepek számát a vérben. Elsődleges rezisztencia van az izoniaziddal és a pirazinamiddal szemben. Eddig hiányzik egy optimális többszörös séma.10. A klaritromicin és rifabutin kombinációját követő nemkívánatos hatások és kölcsönhatások, például uveitis (MYCOBUTIN, a-t 3 [1995], 26) gyakran kényszerítik a gyógyszerek abbahagyását vagy megváltoztatását.9.
Háromszoros adagolás napi 300 mg rifabutinnal, etambutollal és klaritromicinnel jól sikerült egy első randomizált vizsgálatban a csíra eliminációja és a túlélési idő tekintetében. Az alacsony rifabutin dózis (600 mg helyett 300 mg) 25% -ról 6% alá csökkenti az uveitis gyakoriságát.11.
A klinikai javulásnak az első négy-hat héten belül be kell következnie. A negatív vérkultúra-eredmények elérése általában négy-tizenkét hétig tart. A sikeres kezelés után az Egyesült Államok hivatalos ajánlásai azt tanácsolják, hogy a gyógyszert egész életen át terápiás dózisban tartsák fenn.6. Egyik tanácsadónk véleménye szerint a kezelés legalább hat hónapig szükséges, de az egész életen át tartó terápia szükségessége nem bizonyított.12.
PROFILAXIS: Az egyik előnye Elsődleges profilaxis, Ha a CD4 sejtek száma 75/(l) alatt van, akkor a gyógyszer-intolerancia és az interakciók akadályt jelentenek.9. A kezelés megkezdése előtt ki kell zárni a MAC-fertőzést és a rezisztencia kialakulásának veszélye miatt az aktív tuberkulózist. Napi 300 mg rifabutin, 1000 mg klaritromicin vagy hetente egyszer 1200 mg azitromicin hatékonyan megelőzi a MAC fertőzést.13,14,15 A klaritromicinnel végzett profilaxis csökkenti a mortalitást. A rifabutinnal ellentétben a makrolid antibiotikumok azonban rezisztenciát váltanak ki: Klaritromicinnel történő profilaxis alatt történő fertőzés esetén a kórokozók 58% -a érzéketlennek, az azitromicin 11% -ának bizonyul. A rifabutin jelenleg a választott gyógyszer.
A citomegalovírus (CMV) fertőzés általában későn fordul elő az AIDS-betegségben is, jellemzően a CD4 sejtszám 50/μl alatt van. Ebben a szakaszban az összes beteg 25-40% -ánál alakul ki CMV retinitis, a megnyilvánulás leggyakoribb formája.16. A nyelőcsőgyulladással vagy vastagbélgyulladással járó emésztőrendszeri betegségek, valamint a tüdő, a máj, a mellékvesék és a központi idegrendszer érintettsége kevésbé gyakori.17-én
A CMV retinitis a látásvesztés fő oka az AIDS-es betegeknél.18 Általában egyoldalúan kezdődik meglehetősen nem specifikus tünetekkel, például úszókkal, scotomákkal és homályos látással.
TERÁPIA: Az 1980-as évek vége óta kapható vírusellenes szerekkel Ganciklovir (CYMEVEN; a-t 10 [1989], 90) és Foscarnet (FOSCAVIR) áttörést ért el a kezelésben. Mindkettő válaszaránya meghaladja a 80% -ot.17-én
A ganciklovir, intravénásan 5 mg/testtömeg-kg (testtömeg-kilogramm) naponta kétszer, két-három héten át, különösen a zidovudinnal (RETROVIR) együttes kezelés során károsíthatja a csontvelőt.19-én Az antidotumként javasolt granulocita kolóniastimuláló faktor (filgrasztim, G-CSF, NEUPOGEN) biztonságossága nem bizonyított HIV-betegeknél.
A Foscarnet (180 mg - 200 mg/testtömeg-kg) átjut a vér-agy gáton, és a CMV encephalitis számára választott gyógyszer.20 Leggyakrabban a vese működését érinti, általában a kezelés második hetétől kezdve. Dialízisre ritkán van szükség. Szérum elektrolit zavarok, hányinger, hányás és nemi szervek fekélyei is előfordulnak.19-én
A Foscarnet általában rosszabbul tolerálható, mint a ganciklovir, de jobban alkalmazható a zidovudinnal való kombinációhoz, mert nem károsítja a csontvelőt. A lehető leglassabban kell beadni. A sóoldat vagy a glükózoldat egyidejű infúziója segít megelőzni a vesekárosodást. A Foscarnet irritálja az ereket. Hosszabb terápia esetén egy központi vénás katéteren keresztül kell beadni.
Egy 1992-ben publikált tanulmány szerint a foszkarnet és a ganciklovir ugyanolyan jól működik a CMV retinitis ellen. A Foscarnet-tel kezeltek azonban átlagosan négy hónappal tovább élnek.21. Mindazonáltal jobb tolerálhatósága és könnyebb alkalmazása miatt a ganciklovir érvényesült. Ha a válasz nem megfelelő, további ganciklovir-implantátumok hasznosak a szemben.12.
PROFILAXIS: Mivel a két antivirális szer egyik sem távolítja el a kórokozót a retinából, az indukciós kezelést egy egész életen át tartó kezelés követi Fenntartó terápia, az ismétlődések elkerülése vagy késleltetése érdekében. A ganciklovir kapszulakészítményként is kapható (pl. Az USA-ban). Két fenntartó terápiás vizsgálatban 3000 mg per os rövid ideig végzett, valamint napi 5 mg/testtömeg-kg iv.22.23
A látásélességet fenyegető elváltozások esetén az intravénás beadás előnyösebb, mint a ganciklovir, amely gyengén hozzáférhető per os.
Egyelőre nincsenek egyértelmű ajánlások Elsődleges profilaxis. A ganciklovir csak a két vizsgálat egyikében akadályozza meg jobban a CMV retinitist, mint a placebo. A túlélési idő mindkét vizsgálatban változatlan.16.24 A kifejezett intolerancia a rutin elsődleges megelőzés ellen szól. Azt is mérlegelni kell, hogy ésszerű-e napi 12 további tabletta.
KÖVETKEZTETÉS: Opportunisztikus fertőzések jellemzik a HIV-betegség előrehaladott stádiumát. Ebben az időpontban számos, egyidejűleg fennálló betegség és tünet kezelésére van szükség. Ennek eredménye lehet a kifejezett gyógyszer-intolerancia és interakciók. Ezért a kezelési tervet egyénileg kell elkészíteni, figyelembe véve a beteg kívánságait, az elérhető sikert és az elérhető életminőséget. A terápiás intézkedések kimerülése vagy lemondása ennek az elvnek van alárendelve.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.