Hodgkin lymphoma - tünetek, diagnózis, terápia sárga lista

A Hodgkin-limfóma a nyirokszövet rosszindulatú daganatos betegsége, amely főleg fiatal felnőtteknél fordul elő, és manapság sok esetben gyógyítható, vagy hosszú távú remisszióba kerülhet.

Hodgkin-limfóma: áttekintés

Hodgkin-kór, Hodgkin-limfóma (HL), korábban: lymphogranulomatosis vagy lymphogranuloma, engl. Hodgkin-kór (HD)

meghatározás

A Hodgkin-limfóma a nyirokszövet elsődleges, rosszindulatú daganata, amely egy B-sejt klónból indult ki. Pathohologológiailag nagy mononukleáris Hodgkin-sejtek és többmagvú Reed-Sternberg sejtek jellemzik, így különbözik a nem Hodgkin-limfómáktól. A Reed-Sternberg sejtek neoplasztikus óriássejtek, amelyek legalább két nagy kiemelkedő maggal rendelkeznek, amelyeknek köszönhetik a "bagoly szemsejtek" nevet. A Hodgkin-sejteket és a Reed-Sternberg-sejteket gyakran HRS-ként rövidítik a szakirodalomban. A Hodgkin-limfóma másik jellemzője, hogy a tényleges rákos sejtek kisebb részt képviselnek a tumorszövetben. Reaktív gyulladásos szövet veszi körül őket, amely limfocitákat, eozinofileket, neutrofileket, hisztocitákat és plazma sejteket tartalmaz.

Klinikailag a Hodgkin-limfómát az jellemzi, hogy az érintett nyirokcsomók duzzanata fájdalommentes. Kivételt képez az alkoholfájdalom, amelyben az érintett nyirokcsomók fájnak, amikor a beteg alkoholt fogyaszt. Az alkoholfájdalom ritka, de patognomonikusnak tekintik a Hodgkin-limfóma esetében. A Hodgkin-limfóma a láz, a viszketés, az izzadás és a fogyás tüneteit is okozhatja, amelyeket a B tünetek alatt foglalunk össze.

A Hodgkin Lymphoma név Sir Thomas Hodgkin brit orvostól és patológustól származik, aki először 1832 évben írta le.

Szövettani altípusok

A szövettani kép alapján a Hodgkin-lymphoma következő négy altípusa különböztethető meg:

noduláris szklerotizáló típus (az esetek 65% -a)
Vegyes típus (az esetek 25% -a)
limfocitában gazdag klasszikus Hodgkin-limfóma (az esetek 4% -a)
Klasszikus Hodgkin-limfóma kevés limfocitával (az esetek 1% -a)

Járványtan

A nyugati világ rákos megbetegedéseinek mintegy 0,5% -áért a Hodgkin-limfóma felelős. 15-29 éves fiataloknál a Hodgkin-limfóma az összes rák több mint 10% -át képviseli.Németországban évente körülbelül 160 gyermek és serdülő fejleszti a Hodgkin-limfómát. Míg a középkorúak körében alacsony a prevalencia, az öregeknél (75-84 évesek) ismét növekszik.

A fiatal korú nőket és férfiakat ugyanolyan gyakran érintik. Idősebb korban a prevalencia magasabb a férfiaknál, mint a nőknél. 2014-ben becslések szerint 1030 nőnek és 1340 férfinak diagnosztizálták Hodgkin-limfómáját Németországban. A 100 000 emberre jutó halálozás évente 0,3 a nőknél és 0,5 a férfiaknál.

okoz

A Hodgkin-limfóma okai nem tisztázottak. Azonban a következő tényezők és a Hodgkin-lymphoma kialakulása közötti összefüggéseket írták le:

örökletes hajlam
Nyereséges foglalkoztatás a fafeldolgozásban
Fenitoin kezelés
Sugárzás vagy kemoterápia
Fertőzések, pl. B. Epstein-Barr vírussal, mycobacterium tuberculosis, 6. típusú herpeszvírus, emberi immunhiányos vírus (HIV)
Immunszuppresszió, pl. B. transzplantáció után
Veleszületett immunhiány, pl. Louis Bar-szindróma (Ataxia teleangiectatica), Klinefelter-szindróma, Chédiak-Higashi-szindróma, Wiskott-Aldrich-szindróma
Autoimmun betegségek, pl. B. rheumatoid arthritis, coeliakia, Sjogren-szindróma, szisztémás lupus erythematosus (SLE)

Patogenezis

A Hodgkin-limfóma a B-sejtek patognomonikus Reed-Sternberg-sejtekké (bagoly szemsejtek) és Hodgkin-sejtekké történő klónos átalakulásának eredményeként keletkezik. Az ok ismeretlen. A betegség során sok esetben a T-sejtek által közvetített immunitás lassan progresszív rendellenessége alakul ki, ami a beteg fogékonyá válik a gyakori bakteriális és atipikus gombás, vírusos és protozoális fertőzésekre. Ezenkívül előrehaladott Hodgkin-limfóma esetén a humorális immunitás gátolt. A Hodgkin-limfóma következtében kialakult, viszonylag ritka haláleseteket többnyire közvetetten a szepszis okozza.

Tünetek

A durva, gumiszerű, fájdalommentes nyirokcsomó-duzzanat általában a Hodgkin-limfóma első tünete. Az esetek 60-70% -ában nyaki lymphadenopathia. Néhány betegnél az érintett nyirokcsomó fáj, ha alkoholt fogyaszt. Bár ez az alkoholfájdalom ritka, a Hodgkin-limfóma szempontjából patognomonikus.

Gyakran a Hodgkin-limfómában szenvedő betegek B tünetekben (kísérő tünetek) szenvednek:

megmagyarázhatatlan láz (> 38 ° C) gyakran szakaszos
hatalmas éjszakai izzadás
nemkívánatos fogyás cachexiáig
viszkető
Csökken a teljesítmény
később: fertőzésre való hajlam

A Hodgkin-limfóma általában nem korlátozódik egy nyirokcsomóra, és a belső nyirokcsomók is érintettek lehetnek. A lép (splenomegalia), a csontvelő és a máj (hepatomegalia) másodlagosan érintett lehet.

Nagy daganattömeg esetén a következő tünetek jelentkezhetnek a megnövekedett nyomás és tömeg miatt az érintett régiókban:

intrahepatikus vagy extrahepatikus epeelzáródás icterusszal
nyirokelzáródás a medencében vagy az ágyékban lábödémával
tracheobronchealis kompresszió dyspnoe-val
A tüdőszövet behatolása pulmonalis üregek vagy tályogok kialakulásával
Bénulás a gerincvelő epidurális érintettséggel történő összenyomódása miatt
Horner-szindróma és hangszalag-bénulás, amikor a nyaki szimpatikus és visszatérő ideget összenyomják a megnagyobbodott nyirokcsomók.
Az ideggyökér összenyomódása idegi fájdalmat okozhat.

Diagnózis

A Hodgkin-limfóma gyanúja felmerül, ha a nyirokcsomók fájdalommentes duzzanata van a fent leírt B-tünetekkel összefüggésben, és különösen alkoholfájdalom jelenlétében, amelyet a fentiekben is leírtak, és amelyet Hodgkin-limfóma esetén patognomonikusnak tekintenek.

Ha Hodgkin-limfóma gyanúja merül fel, biopsziát kell venni az érintett nyirokcsomóból, és patohisztológiailag meg kell vizsgálni. Mivel a B tünetek nem mindig jelentkeznek, patohisztológiai vizsgálatot kell végezni minden olyan nyirokcsomó duzzanata iránt, amely nem világos okból több mint négy hétig fennáll, vagy progressziót mutat. Ezzel tisztázzák, hogy ez Hodgkin-limfóma vagy más betegség.

További vizsgálatok

Ha a Hodgkin-limfóma gyanúját a szövettan megerősítette, akkor a további vizsgálatok során el kell végezni a terápia szempontjából releváns kockázati tényezők mértékét, stádiumát és specifikus kockázatait (lásd alább). tisztázandó. További vizsgálatok a következők:

Fizikális vizsgálat

Az általános fizikai vizsgálat során, amely magában foglalja a perifériás nyirokcsomók, valamint a has (különösen a máj és a lép régióinak) alapos vizsgálatát, minden olyan helyet dokumentálni kell, amely klinikai szempontból gyanús.

laboratórium

A következő értékeket laboratóriumi diagnosztikával kell meghatározni

Ülepedési ráta (ESR)
Vérkép differenciális eloszlással
Klinikai kémia (gamma-GT, GOT, GPT, bilirubin, kreatinin, húgysav)
Alkáli-foszfatáz (AP)
Laktát-dehidrogenáz (LDH)
HIV1/2 antitest szűrővizsgálat, hepatitis B (anti-HBs, anti-HBc), hepatitis C (anti-HCV)
nőknél: ß-HCG teszt

Mellkas röntgen

Képek készítése két síkban (p.a. és laterális) a mediastinalis érintettségének és a terápiához kapcsolódó "nagy mediastinalis tumor" kockázati tényező tisztázása érdekében (lásd alább).

Komputertomográfia

A nyak, a mellkas és a has kontrasztos közepes számítógépes tomográfiája (CT) gyanús nyaki, hónalji, mellkasi és hasi nyirokcsomók megtalálásához. A nyak, a mellkas és a has kontrasztanyaggal fokozott CT-je elvégezhető vizsgálatként az egész test pozitronemissziós tomográfiájának összefüggésében a számítógépes tomográfia (PET/CT) kapcsán. A PET/CT-t kezdeti stádiumként és módszerként alkalmazzák a terápia rétegzésére a „dózisemelés” értelmében. PET-vizsgálat esetén azonban a törvényi egészségbiztosítás nem garantálja a költségek fedezését. Ha allergiás a kontrasztanyagokra, a CT alternatívájaként mágneses rezonancia képalkotás (MRI) végezhető el.

Citológia és szövettan

A Hodgkin-limfóma diagnózisát egy teljes nyirokcsomó szövettani vizsgálatán vagy egy másik, elsősorban érintett szerv biopsziáján kell elvégezni. A finom tűs biopszia citológiai vizsgálata nem elegendő. Ajánlott egy referencia-patológus értékelése.

Szonográfia, MRI, hagyományos röntgensugarak

Ha a CT és a PET/CT eredményei nem meggyőzőek, szonográfia, MRI és hagyományos röntgensugarak (például a stabilitás felmérésére csont érintettség esetén) vagy biopsziák használhatók megerősítésre.

A Hodgkin-limfóma osztályozása

Az Ann Arbor városában található Michigani Egyetem tudósai 1971-ben kidolgozták a Hodgkin-limfóma (és egyben a nem-Hodgkin-limfóma) szakaszokra történő osztályozását, amelyet napjainkban is Ann Arbor-néven használnak.

Ann Arbor osztályozás

1. szakasz: Az extralymfatikus régió nyirokcsomó régiójának (LK régió) bevonása (helyi érintettség a nyirokrendszeren kívül).
2. szakasz: A rekeszizom ugyanazon oldalán két vagy több LN régió vagy lokálisan korlátozott extralymphathiás régió részvétele.
3. szakasz: Két vagy több nyirokcsomó-régió vagy extralymphás szervek bevonása a rekeszizom mindkét oldalán.
4. szakasz: Egy vagy több extralymfatikus szerv diffúz vagy disszeminált érintettsége limfoid szövet bevonásával vagy anélkül.
A kiegészítés: Nincsenek B tünetek
B kiegészítés: Tipikus B tünetek

Kockázati csoportokra osztás

A szakasznak megfelelő terápiás döntéshozatal érdekében a betegeket az Ann Arbor osztályozás alapján kockázati csoportokba kell osztani, figyelembe véve a következő kockázati tényezőket:

Nagy mediastinalis daganat> a mellkas keresztirányú átmérőjének egyharmada röntgen- vagy CT-képeken.
Extranodális érintettség: a tumor terjedése a nyirokszöveten túl (nyirokcsomók, lép, csecsemőmirigy, Waldeyer torokgyűrű, függelék Peyer plakkjai).
Ülepedési sebesség ≥ 50 mm/h B tünetek nélkül és ≥ 30 mm/h B tünetekkel.
Három vagy több nyirokcsomó-terület bevonása.

kockázati csoportok

Kockázati csoport (1) korai szakaszai: 1. szakasz A vagy B és 2. A vagy B stádium kockázati tényezők nélkül.
2. kockázati csoport közepes (köztes) szakaszai: 1. A. vagy B. szakasz, 2. A. A. szakasz egy vagy több kockázati tényezővel, 2. B. szakasz, ha a kockázati tényezők magas ESR és/vagy ≥ 3 nyirokcsomó-terület.
(3) kockázati csoport előrehaladott stádiumai: 2. B stádium, ha az E kockázati tényezők érintettsége és/vagy nagy mediastinalis daganat van jelen, 3. A vagy B stádium, 4. A vagy B stádium.

Diagnózis a terápia előtt

A lehetséges súlyos mellékhatások és/vagy hosszú távú következmények miatt a beteg alapkezelését a következő vizsgálatokkal kell tisztázni:

Szív egészsége: elektrokardiogram, echokardiogram
Tüdő funkció
Pajzsmirigy funkció (TSH = pajzsmirigy-stimuláló hormon)
Gonadal funkció

Mivel elsősorban a reproduktív korú fiatalok körében alakul ki Hodgkin-limfóma, akik még nem fejezték be a családtervezést, és a terápiák csökkenthetik a termékenységet vagy meddőséget okozhatnak, a betegeket tájékoztatni kell a termékenységvédelmi intézkedésekről.

terápia

A Hodgkin-limfómában szenvedő beteg megfelelő kezeléséhez különféle tudományterületek orvosai, például hemato-onkológusok, patológusok, pszicho-onkológusok, radiológusok, nukleáris orvostudományi szakemberek és sugárterapeuták, valamint az utókezelés során a háziorvos szoros együttműködése szükséges. Ha szövődmények vagy a terápiával összefüggő hosszú távú hatások jelentkeznek, további szakembereket kell bevonni a beteg kezelésébe. E komplex kezelés miatt elengedhetetlenek a szabványosított és minőségbiztosított eljárások.

A német Hodgkin Study Group (GHSG [német Hodgkin Study Group]) be tudta bizonyítani, hogy egy klinikai vizsgálatban való részvétel meghosszabbítja a progresszió nélküli túlélést. Ezért minden Hodgkin-limfómában szenvedő beteget meg kell vizsgálni annak megállapítása érdekében, hogy részt vehet-e egy klinikai vizsgálatban.

A terápiás döntést a páciensnek a három kockázati szakasz egyikéhez való kötődése alapján kell meghozni (lásd fent).

Korai stádiumú terápia

Kombinált kemo-sugárterápia javasolt elsődleges terápiaként a korai stádiumú Hodgkin-limfóma esetén. Elszigetelt sugárterápia nem ajánlott. Kivételt képeznek az IA stádiumban NLPHL-ben (noduláris limfocita-domináns Hodgkin-limfóma) szenvedő betegek kockázati tényezők nélkül, akiket csak sugárkezeléssel szabad kezelni.

A választott kemoterápia az ABVD séma:

A = adriamicin (doxorubicin)
B = bleomicin
V = vinblasztin
D = DTIC (dakarbazin)

Az ABVD-sémát két ciklusban kell végrehajtani. A kemoterápia befejezése után sugárterápiát kell végrehajtani.

A köztes szakasz terápiája

A köztes szakaszban a Hodgkin-limfóma kezdeti diagnózisával rendelkező betegek választott kezelése kombinált terápia, amely több (összesen négy) polikemoterápiás ciklust tartalmaz, majd helyi sugárterápiát. A 60 évesnél idősebb betegeket lehetőség szerint 2 BEACOPP ciklussal kell kezelni, amelyet 2 ciklus ABVD-vel kell kezelni. Ha ez nem lehetséges, a betegek 4 ABVD-ciklust kapnak. A BEACOPP eszkalációja a következő hatóanyagokból áll:

A kemoterápia után konszolidáló sugárterápiát kell végezni.

Az előrehaladott stádiumú terápia

Az előrehaladott Hodgkin-limfómát általában polikemoterápiával, majd sugárterápiával kezelik. 60 éves korú felnőtteknél, HIV-asszociált Hodgkin-limfómában és NLPHL-ben), és a terápia sikerétől függően módosítható.

Relapsz terápia

A relapszus terápia általában nagy dózisú kemoterápiából áll autológ őssejt-transzplantációval. Ennek a terápiás megközelítésnek az előfeltétele azonban a sikeres megmentő kemoterápia. A mentési terápia akkor tekinthető sikeresnek, ha a rosszindulatú sejtek> 50% -a elpusztult, azaz részleges remissziót sikerült elérni. A mentési terápia abból áll B. négy kemoterápiás blokkból (ifoszfamiddal, gemcitabinnal, prednizolonnal, vinorelbinnel [IGEV]), amelyeket közvetlenül a nagy dózisú terápia előtt adnak be. Megmentési terápia végezhető brentuximab/vedotinnal, vagy válasz hiányában más anti-PD1 antitesttel (pembrolizumab, nivolumab) is.

Támogató terápia

A támogató terápia az alkalmazott terápiás sémától és a várható mellékhatásoktól függ. A megelőző antibiozist csak a BEACOPP esetében fokozzák/nagy dózisú terápia ajánlott. Ez vonatkozik a granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF) megelőző alkalmazására is. Ezenkívül szükség esetén antiemeist és a gyógyszerrel összefüggő polyneuropathia vagy orális mucositis kezelését kell elvégezni.

előrejelzés

A Hodgkin-limfóma prognózisa a betegség stádiumától függ. A limfocitákban gazdag altípus prognózisa a legkedvezőbb, a legrosszabb a szegény limfocita. Jelenleg a betegek 95% -a teljes remisszióba kerülhet, és körülbelül 90% gyógyítható hosszú távon. A 2013 és 2014 közötti relatív ötéves túlélés a nőknél 85%, a férfiaknál 84%, a nőknél a tízéves túlélés 81%, a férfiaknál 78% volt.

profilaxis

Mivel a Hodgkin-limfóma okai nem ismertek, nincs specifikus profilaxis.

Tippek

A jelenlegi irányelvekben (2019) erős egyetértés van abban, hogy a pszicho-onkológiai kezelési intézkedéseket be kell építeni a terápiás koncepcióba. Minden Hodgkin-limfómában szenvedő betegnek fel kell ajánlani a pszicho-onkológiai beszélgetés lehetőségét azonnali és helyi szinten.

A kiújulások korai stádiumban történő felismerése érdekében a terápia után először (az első évben háromhavonta, a második-negyedik évben félévente) szoros utókezelést javasolunk. A terápiát követő ötödik évtől kezdve a betegeknek évente egyszer utólagos látogatásra kell járniuk.