Hosszú távú eredmények a hasnyálmirigy endoszkópos és műtéti vízelvezetési eljárásai után - PDF Free
1 Hosszú távú eredmények a hasnyálmirigy endoszkópos és operatív vízelvezetési eljárásai után D i s e r t a t i o n a doktori fokozat doktor medicinae (Dr. med.) Megszerzésére
2 lektor: 1. Prof. Dr. Scheele, Jena 2. Prof. Dr. Bosseckert, Jena 3. Prof. Dr. Truong, Aachen közvédelem napja:
3 Tartalomjegyzék Bevezetés. A hasnyálmirigy-álciszták meghatározása és történelmi vonatkozásai. A hasnyálmirigy-álciszták etiológiája, patofiziológiája és klinikai jellemzői. A hasnyálmirigy-álciszták terápiája. A munka célja. Anyag és módszerek. A betegek csoportja. Endoszkópos és sebészeti megközelítés a hasnyálmirigy pszeudociszták kezelésében. Összegyűjtött paraméterek. Statisztikai módszerek. Eredmények. A terápiás módszerek összehasonlítása. A visszamenőleg összegyűjtött eredmények bemutatása. Kor és nem szerinti megoszlás. A fekvőbeteg-tartózkodás száma és időtartama, a kórház teljes ideje. Betegség keletkezése. Diagnosztika és terápia. Bonyodalmak. Halálozás. Követési eredmények. A betegfelmérés eredményei. Laboratóriumi kémiai eredmények. Vita. Összegzés. Irodalom. Hálaadás. Nyilatkozat a becsületről. önéletrajz
8-5 keverék jellemzői mind az eljárásokban, mind a kóros hasnyálmirigy-epehólyagok diagnosztizálásában. A szerzők vizsgálatukból arra a következtetésre jutottak, hogy az MRCP az ERCP-vel egyenértékű eljárás a közös epevezeték-ciszták preoperatív értékelésére, az ERCP szövődményei nélkül. MYUNG et al. (1998) egy 64 éves betegnél azt találta, hogy az MRCP által kimutatott hasnyálmirigy-csatorna változásai hasonlóak voltak az ERCP-vel diagnosztizált változásokhoz.
11 Az értekezés célja A dolgozat célja az volt, hogy 1992 és 1998 között a Jena Friedrich Schiller Egyetem Általános és Visceralis Sebészeti Klinikáján hasnyálmirigy-álsejtek miatt kezelt összes beteget rögzítsük. Az egymást követő kezelési kurzusokat retrospektíven kell értékelni. Jelen munka célja annak vizsgálata volt, hogy a hasnyálmirigy-pszeudocisztákban szenvedő betegeknél az endoszkópos eljárás során mennyire figyelmen kívül hagyják a rosszindulatú folyamatokat, és milyen esetekben lett volna hasznos a hasnyálmirigy-pszeudociszták műtéti kezelése. Továbbá meg kell határozni a korai és késői szövődmények számát és típusát, valamint meg kell határozni az endoszkópos terápia utáni kiújulások gyakoriságát. A posztoperatív morbiditást és mortalitást tételesen fel kell tüntetni. Végül a kórházi kezelés ideje és a munkaképtelenség hossza érdekes.
15 Eredmények Az eredmények bemutatása három fő területre oszlik. Mivel a műtéti eljárások (az endoszkópos ciszta elvezetése a pseudocystojejunostomiával szemben) különbözőek voltak, és számos olyan beteg volt, akinek mindkét eljárása többé-kevésbé szoros távolságban volt, a harmadik eredmény alfejezet csak 37 beteg eredményére összpontosított, csak egy aki mindkét kezelési eljáráson átment. Mivel minden beteg számára rendelkezésre álltak orvosi dokumentumok, de ezek információszintje eltérő volt, először a 45 hasnyálmirigy-pszeudocisztában szenvedő beteg retrospektív felülvizsgálatát végezték el. Ide kerültek azok a betegek is, akik mindkét terápiás eljáráson (endoszkópos ciszta elvezetés és pseudocystojejunostomia) átestek, vagy endoszkóposan kezelték, majd műtötték, vagy műtötték, majd endoszkóposan kezelték, ami azt jelentette, hogy bizonyos egyensúly van a kezelési módszerek között. Az eredmények ezen bemutatása a 3.2. Fejezetben található. A második eredményrész (3.3. Szakasz) kizárólag 28 használható, hasnyálmirigy-pszeudocisztában szenvedő beteg utóvizsgálatának eredményein alapul.
16 A terápiás módszerek összehasonlítása Jelen tanulmányban a pseudocystojejunostomia (n = 15) közvetlen összehasonlítása transzgasztrikus pseudocysta elvezetéssel (n = 22) csak 37 betegből álló csoportban volt lehetséges. Ennek oka, hogy minden esetben egyetlen eljárást alkalmaztak egy beteg számára, és így minden beteg megfelelt egy kezelési esetnek. Azok a betegek, akik mindkét eljárást egymás után végzik akiknek többé-kevésbé szoros időbeli kapcsolata volt (vagyis először endoszkóposan kezelték, majd operálták vagy először operálták, majd endoszkóposan kezelték), kizárták ebből a közvetlen összehasonlításból. A fekvőbeteg-tartózkodás teljes időtartama A fekvőbeteg-tartózkodás teljes időtartama a cystojejunostomián átesett betegcsoportban átlagosan 37,8 ± 32,1 nap volt (medián 22 nap, minimum 6 nap, maximum 129 nap), míg az endoszkóposan kezelt betegek tartózkodási ideje 35,1 ± 46,0 nap volt (medián 18,5 nap, minimum 2 nap, maximum 195 nap) (lásd 1. ábra). 1. ábra: A fekvőhelyeken töltött teljes tartózkodási idő a kezelést követően
17 A két műtéti kezelési módszer között azonban nem volt szignifikáns különbség (p = 0,1935). Genezis Sem a kolelithiasis (p = 0,4843), sem az alkoholfogyasztás (p = 0,5209) nem fordult elő okként a két operatív összehasonlító csoport egyikében (lásd 1. táblázat). 1. táblázat: A kolelithiasis és az alkoholfogyasztás gyakorisága a műtéti kezelési eljárás típusa szerint osztályozva Cholelithiasis alkoholfogyasztás igen nem igen nem cystojejunostomia 5 33,3% 10 66,7% 10 66,7% 5 33,3% endoszkóp. Beavatkozás 6 27,3% 16 72,7% 15 71,4% 6 28,6% A szövődmények gyakorisága A pszeudocystojejunostomiában szenvedő betegek hat esetben (40%) és öt esetben endoszkópos transzgasztrikus pseudocysta elvezetésben szenvedő betegeknél fordultak elő komplikációk (22, 7%), bár a különbség nem volt szignifikáns (p = 0,2222). Meg kell azonban jegyezni, hogy (amint azt a fejezet bemutatja) a jelen tanulmányban az összes szövődményt, beleértve a nem módszer-specifikus szövődményeket is, a két kezelési csoportban rögzítettük. A bekövetkezett szövődmények pontos típusát - mindkét kezelési csoport szerint rendezve - a 2. táblázat mutatja.
19 A halálozások gyakorisága A két kezelési kollektívában összesen 9 halált regisztráltak kizárólag pseudocystojejunostomiával vagy transzgasztrikus pseudocysta elvezetéssel. Hét pszeudocystojejunostomiában részesült beteg halt meg a posztoperatív tanfolyamon a nyomon követésig (46,7%). A transzgasztrikus pseudocysta elvezetéssel kezelt betegek csoportjában csak két halálesetről számoltak be (9,1%). A kilenc haláleset közül öt (29., 32., 34., 35. és 39. szám) szorosan összefügg az elvégzett műtéttel. Az öt beteg közül négy a pszeudocystojejunostomiával rendelkező csoportból, egy a transzgasztrikus pseudocysta elvezetéssel rendelkező csoportból származott. Ha ezek az esetek a megfelelő módszerhez kapcsolódnak, akkor a módszer-specifikus halálozási arány 4:15 (= 26,6%) pseudocystojejunostomia esetén vagy 1:22 (4,5%) a transzgasztrikus pseudocysta elvezetés esetén, függetlenül az egyes betegek előzményeinek problémájától egyedi esetekben. Az alábbi 3. táblázat mutatja a halálozás okait mindkét kezelési csoport esetében.
Az ASS aktivitás az öt pszeudocystojejunostomiás betegnél a normán belül volt. A transzgasztrikus pszeudociszta elvezetéssel rendelkező csoport 21 értékelhető betege közül 4-nél (25,0%) az érték meghaladta a normát (0,08-0,25 µmol/l * s). A két kezelési csoport között nem volt szignifikáns különbség az ASAT aktivitásában (p = 0,0880). Az ALAT-aktivitás az öt pszeudocystojejunostomiában szenvedő beteg közül egynél (20,0%) meghaladta a normálist. A transzgasztrikus pszeudociszta-elvezetéssel rendelkező csoport 21 értékelhető betege közül 4-nél (25,0%) az érték meghaladta a normál tartományt (0,08-0,28 µmol/l * s). A két terápiás csoport között nem volt szignifikáns különbség az ALAT aktivitásában (p = 0,2820). A lipáz aktivitása a normál tartományon belül volt az öt pszeudocystojejunostomiában szenvedő betegnél. A transzgasztrikus pszeudociszta-elvezetéssel rendelkező csoport 15 értékelhető betege közül 3-nál (20,0%) az érték meghaladta a normát (> 3,17 µmol/l * s). A két terápiás csoport között a lipáz aktivitás szignifikáns különbségét nem sikerült meghatározni (p = 0,0653).
24 A retrospektíven kapott eredmények bemutatása Életkor és nem szerinti megoszlás Jelen tanulmányban 45 hasnyálmirigy-pseudocystában szenvedő beteg adatait gyűjtöttük össze. 27 férfi (60%) és 18 nő (40%) volt, akiknek az első fekvőbeteg-felvételkor átlagosan 48,7 ± 12,7 év volt (medián 48,8 év, minimum 9,4 év, Legfeljebb 72,7 év) öregek voltak. 2. ábra: A hasnyálmirigy-pseudocystában szenvedő betegek (n = 45) életkor szerinti megoszlása nemek szerint rendezve Az első fekvőbeteg-felvételkor nem volt szignifikáns különbség a nemek között a betegek életkora tekintetében (p = 0,1321).
25 A fekvőbeteg-tartózkodás száma és időtartama, a kórház teljes ideje A jelen vizsgálatban szereplő 45 beteg változó arányú fekvőbeteg-kezelésben részesült (lásd 4. táblázat). Az esetek 40% -ában volt szükség második fekvőbeteg-kezelésre, egy harmadik kezelésre 8,8% -ra, negyedik fekvőbeteg-felvételre csak egy esetben (2,2%) volt szükség. 4. táblázat: A fekvőbeteg-tartózkodás száma és időtartama (napokban) (1.-4. Tartózkodás) Tartózkodások száma Betegek száma és a tartózkodás hossza (d) n 0 ± SD medián min. - max. 1. tartózkodás 45 28,2 ± 32, Maradjon 18 23,0 ± 26, maradjon 4 4,7 ± 23, maradjon A betegek teljes tartózkodási ideje (1.-4. Fekvőbeteg-tartózkodás) átlagosan 39,8 ± 40,3 nap volt (medián 24 nap, minimum 2. tartózkodás) d, maximum 195 d), a nemi csoportok között nincs szignifikáns (p = 0,8347) különbség. A beteg életkora az első fekvőbeteg-felvételkor sem volt összefüggésben (r = 0,0707; p = 0,645) a fekvőhely hosszával.
29 Antibiotikumok beadása A terápiás intézkedések részeként 9 betegnél (20%) alkalmaztak antibiotikumokat. Tazobac, Pipril, Pipril/Combactam, Ciprobay, Claforan és Baypen/Combactam kapott. Szövettani és citológiai eredmények 42 szöveti kórelőzményben szövetvizsgálatot rögzítettek. Csak 4 esetben találtak gyanús leletet. Az inzulinómát és a retroperitoneális adenokarcinómát punch biopsziával vagy PE-vel igazolták a műtét során. Szövettanilag az erősség PAP I-II sejtváltozásait egy esetben a hasnyálmirigy részleges reszekciója után, egy másik esetben a PAP-II erősségű sejtváltozásokat multivisceralis reszekció után határoztuk meg. A baktériumok mikrobiológiai bizonyítékai 40 esetben dokumentálták a cisztából nyert aspirátum mikrobiológiai vizsgálatának eredményeit. A csírákat 5 esetben izolálták (12,5%). Peptostreptococcusok voltak (n = 2), Bacteroides spec. (n = 2), vagy egyszer gram-pozitív kókuszokkal és gram-negatív pálcákkal történő fertőzés esetén.
33 A következő táblázat a halálozás okaival kapcsolatos információkat tartalmaz. Négy esetben (29., 32., 43., 44. betegszám) igazolhatóan szoros az időbeli kapcsolat az előző művelettel (lásd a 3.1. Fejezetet). Hét betegnél (29-35. Szám) pseudocystojejunostomiát végeztek. A 39. számú páciensnél endoszkópos perkután cisztogasztrikus elvezetés volt a ciszta, míg a 42. számú páciensnél a ciszta falának műtéti reszekciója és vízelvezetése volt, mivel cystojejunostomia nem volt lehetséges. A 38-as és 45-ös betegek endoszkópos cystogastrostomiát, egy későbbi műtét pedig cystojejunostomiát végeztek. Ezzel szemben a 43-as és 44-es betegeknél cystojejunostomia, majd endoszkópos cystogastrostomia vagy vízelvezetés volt.