Hyponatremia
A. Léon, C. Lepousé, A. El Hijri
Anesztézia és Sebészeti Újjáélesztés Osztály, CHU Robert Debré,
2, rue du Général Koenig, 51092 Reims cedex, Franciaország
LÉNYEGES PONTOK
A natremiát fiziológiai állapotban szűk határok között tartják, és a hyponatremia a leggyakoribb folyadék- és elektrolit-rendellenesség kórházi betegeknél.
A natremia az extracelluláris ozmolalitás, következésképpen a hidratáció és a sejttérfogat fő meghatározója.
Általában tünetmentes, a hyponatremia leggyakrabban véletlen felfedezés.
Gyakran a posztoperatív periódusban bizonyítják, hogy a vese hígító képességének átmeneti károsodásával járó relatív vízterhelésből adódik.
Ha a hyponatremia tünetmentes jellege a sejttérfogat-szabályozási mechanizmusok aktiválásának hatékonyságáról tanúskodik, az akut hyponatremia tüneti jellege arról tanúskodik, hogy ezek a mechanizmusok képtelenek korlátozni a sejtek térfogatát.
A hyponatremia etiológiai diagnózisa a valódi plazmatónus értékelésén, a vérmennyiség klinikai értékelésén és a natriuresis mérésén alapul.
· A hyponatremia ozmotikus rohamot jelent a súlyos neurológiai szövődmények, például a centropontin mielinolízis eredeténél, amelynek mechanizmusa továbbra sem eléggé ismert. Valószínűleg társítja a hiperhidráció, majd az intracerebrális dehidráció hatásait az egyidejű hipoxia hatásával.
Ha a hyponatremia terápiás módozatai továbbra is vita tárgyát képezik, a terápiás cél nem annyira a korrekció sebessége, mint a korrekció végső célja.
Tudatzavarok hiányában a hyponatremiát, annak eredetétől függetlenül, lassan korrigálni kell. A súlyos akut hyponatremia gyors, agresszív, de kontrollált kezelést igényel.
A hyponatremia alatt a szérum nátrium-koncentráció 137 mmol · L -1 alatti csökkenését értjük. Ez egy hidroelektrolit-rendellenesség, amely rendkívül gyakori az orvosi gyakorlatban, és amelyet az általános kórház lakosságának körülbelül 1% -ánál és a betegek 4-5% -ánál észlelnek műtét után [1]. Ilyen körülmények között a kórházi betegeknél ez a magas gyakoriság a stresszt, mint fő etiológiai tényezőt sugallja.
Alapvetően megkülönböztethetünk mérsékelt hyponatremiát (125-137 mmol · L -1), mérsékelt hyponatremiát (115-125 mmol · L -1) és súlyos hyponatremiát (kevesebb, mint 115 mmol · L -1) [2].
NATREMIA
A natremia, a nátrium koncentrációja a plazmában 131 és 151 mmol · L -1 között változik. A tényleges nátrium-koncentráció a plazmában valójában az utóbbi víztartalmától függ, ezért:
korrigált szérum nátrium koncentráció = mért szérum nátrium (mmol L -1) x 100/vízmennyiség ml-ben 100 ml szérumban.
Waugh képletével kiszámítható a 100 ml szérumban jelen lévő vízmennyiség, azaz 99,1 - (0,103 x lipidémia g L-1-ben) - (0,073 x összes fehérje g L-1-ben).
Mivel a normál plazma 93% vizet tartalmaz, a korrigált szérum nátriumtartalom 147 és 162 mmol L -1 között változik .
A Natremia nem mindig tükrözi a test nátriumkészletét, messze tőle. Változatai általában a hidratáció és a vízeloszlás változásától függenek. Kimutatták, hogy a korrigált natremia összefüggésben állt: cserélhető nátrium + cserélhető kálium/összes víz arányával. Ez a jelentés meghatározza azokat a változókat, amelyek szabályozzák az intra- és extracelluláris ozmolalitást.
A natremiát éhgyomorra mérjük. A hemolízis csak kis mértékben zavarja az adagolást. A mintát általában teljes vérből (automatikus analizátor) vagy ritkán lítium-heparinból (lángfotometria) veszik.
Nátrium-fiziológia
A teljes nátrium (NaT) felnőtteknél 58 mmol · L -1-re, vagy 3500–4 300 mmol-ra becsülhető [3]. Van egy gyorsan cserélhető rekesz, amely a NaT körülbelül 70% -át képviseli, és egy lassan cserélhető rekesz, elsősorban a csont. A NaT-ban található nátrium túlnyomó része (97,6%) extracelluláris. Ez extracelluláris folyadékokban oszlik el. A plazmában a plazma kationok 9/10-ed részét képviseli. Fehérje-szegény intersticiális folyadékokban és nyirokokban a nátriumkoncentráció kissé alacsonyabb, mint a plazmában, a Gibbs és Donnan egyensúly miatt. A csont 43,1% NaT-t tartalmaz, nátriumot két részre osztva, egy frakciót, amely érintkezhet az intersticiális folyadékkal, és egy olyan frakciót, amely nem vagy lassan cserélhető. A sejtszinten aktívan képződő transzcelluláris folyadékok nátriumkoncentrációja a váladéktól függően változik (I. táblázat). Ez a belső nátriumkör, amelyet emésztési szekréciók hajtanak végre, és ezek újrafelszívódása körülbelül 1000 mmol · L -1 értéket képvisel. A nátrium kiegészítő intracelluláris kation, amelynek koncentrációja csak 10-15 mmol L -1 sejtvíz.
I. táblázat: Az emésztőfolyadékok elektrolitkoncentrációi.
HCO 3 -
(mmol L -1)
-1) és az izzadságveszteség nagyon alacsony (1-2 mmol). Az elimináció fő útja a vizelettel történik. A natriuresis általában a nátrium bevitelének és a test szükségleteinek függvénye. Ha a nátriumfogyasztás minimális értéke 0,2 mmol · kg -1 · d -1, a nátriumegyensúly egyensúlya fiziológiailag három vagy négy nap múlva alakul ki. A natriuresis ekkor egyenértékű a minimális bevitellel. Ezzel szemben, feltéve, hogy a bevitel fokozatosan növekszik, a test kiegyensúlyozhatja a nátrium-egyensúlyt napi 8-10 mmol · kg -1 súlyú adagra. Normális esetben a nátriumegyensúly csak az étrendi nátrium bevitel és a 24 órás natriuresis figyelembevételével állapítható meg.
A nátrium egyensúlyának szabályozását elsősorban a vese biztosítja. Különböző szabályozási tényezők lépnek közbe ezen a szinten, beleértve az ásványi kortikoszteroidokat.
VÍZFISIOLÓGIA
A víz mozgása szorosan kapcsolódik az elektrolitokhoz, amelyek között a nátrium játszik alapvető szerepet. Gyakorlatilag egyedül szabályozza az extracelluláris folyadékok ozmolalitását.
Az összes víz a testtömeg 50-70% -át teszi ki. Ez a százalék a súly, a nem és az élet függvénye. A teljes víz két fő szektorra oszlik: extracelluláris folyadékokra (a teljes víz 45% -a) és intracelluláris folyadékokra (a teljes víz 55% -a). Az extracelluláris folyadékok közé tartoznak a plazma, az intersticiális folyadékok és a nyirok, a támogató szövetek és a porc, a csont és a transzcelluláris folyadékok.
A különféle víztéreknek alapvetően ugyanaz az ozmolalitása. A vízszektor ozmolalitásának bármilyen módosítása a víz mozgását idézi elő, hogy helyreállítsa az izo-ozmolalitást a leghipotonikusabb szektortól a hipertóniás szektorig. Az ozmotikus aktivitás kifejezi a részecskék koncentrációját vagy sűrűségét egy folyadékban. Ezt az aktivitást milliosmolokban (mOsm) fejezzük ki, amelyek egyenértékűek a monovalens ionok milliekvivalens ionjaival. Egy olyan folyadékhoz, mint a plazma, ez az egyes ozmotikus tevékenységek összege. Például fiziológiás sóoldat esetében 0,9% NaCl (154 mmol Na + 154 mmol Cl vagy 154 mOsm Na + 154 mOsm Cl) esetében az ozmotikus aktivitás 308 mOsm · L -1. Az ozmolaritás az oldat térfogatára jutó ozmotikus aktivitást fejezi ki (oldott anyag plusz oldószer). Elektrolitok, főleg nátrium adják. Az ozmolaritás durván levezethető a képlettel:
Plazma ozmolaritása = (natremia x 2) + 10
Nem elektrolitikus anyagok (karbamid, glükóz.) Csak kis mértékben avatkoznak be; Különösen hiperglikémia és/vagy hiperazotémia esetén kell a korrigált ozmolaritást a kapcsolatnak megfelelően kiszámítani: