Időben nem feldolgozott egészségbiztosítás, a kérelem jóváhagyva
Ha az egészségbiztosító társaságok túl sok időt töltenek be egy kérelemmel, és megfelelő formanyomtatvány nélkül túllépik a feldolgozási határidőt, akkor a kérelmet jóváhagyottnak kell tekinteni
Ha az egészségbiztosító társaságok indoklás nélkül túl sok időt vesznek igénybe egy kérelemmel, a kérelmet jóvá kell hagyni. Erről a Heilbronn Szociális Bíróság döntött (AZ: S 14 KR 3166/18).
Az egészségbiztosításnak be kell tartania az 5 hetes időszakot
A kérelem benyújtásakor az egészségbiztosító társaságoknak be kell tartaniuk a döntés 5 hetes határidejét. Ebben az időszakban az egészségbiztosítások értesíthetik a biztosítottakat arról, hogy ez az időszak nem tartható be. De: A biztosító társaságoknak meg kell magyarázniuk a határidő meghosszabbításának okait. Ha nem így tesz, akkor a kérelmet jóvá kell hagyni. Csak a tájékoztató levelek nem elegendőek ehhez a bírák szerint.
Bőrműtét szükséges a gyomor bypass műtét után
A konkrét esetben egy biztosított indított pert. Több mint 40 kilogramm fogyott a gyomor bypass műtétje miatt. Mivel a súlycsökkenés következtében a bőr túlzottan lógott, a felperes az egészségbiztosító társaságához fordult a has, a mell, a felkar és a comb bőrének meghúzására irányuló műtét miatt.
Az egészségbiztosítás az előírt nyomtatvány betartása nélkül nyújtott tájékoztatást
A kérelem során az egészségbiztosító tájékoztatta, hogy a törvényben előírt 5 hetes határidőn belül nem tudja feldolgozni a kérelmet. Az orvosi szolgálatot be kell kapcsolni. Az egészségbiztosító azt feltételezi, hogy a lehető leghamarabb meghozzák a döntést.
Az írás azonban az volt egyik sem írta alá, még mindig a Jegyző megadta. A kísérőlevél csak "Üdvözlettel az Ön egészségbiztosítójával" végződött.
A határidő lejárta után az alap bejelentette, hogy csak a hasplasztika műtétét veszik át, a mellkasra, a felkarra és az alsó lábra azonban nem. Az alap szerint a további opciók csak „kozmetikai jellegűek” lennének. Az egészségbiztosítás semmilyen orvosi ellátást nem akart elismerni.
A szociális bíróság helyt adott a felperesnek
A nő panaszkodott ez ellen. A szociális bíróság azonban nem döntött arról, hogy a műveletek orvosilag értelmesek-e vagy sem. A bírák inkább azt bírálták, hogy az alap érdemi indokok nélkül túllépte a feldolgozási időszakot. Nem elég egyszerűen aláíratlan tájékoztató levelet küldeni. Az írnokot szintén nem kellett elismerni a levélben a lekérdezések miatt. De mindkettő feltétlenül szükséges.
Ezenkívül az egészségbiztosító nem állíthatta, hogy csak kozmetikai beavatkozásokról van szó. Sokkal inkább az a döntő tényező, hogy „a felperes megengedhette-e a szolgáltatás szükségesnek tekintését, és hogy a szolgáltatások nyilvánvalóan nem tartoznak-e a törvényi egészségbiztosítás szolgáltatásainak listáján” - állítja a szociális bíróság. A bíróság az összes működési és bírósági költség megfizetésére kötelezte a pénztárgépet.
Hírlevelet állítottunk össze Önnek! Ha beírja e-mail címét, e-mailben ingyenesen megkapja a legfrissebb híreket, tippeket és trükköket. A hírlevélről bármikor leiratkozhat.