IgA nephropathia
IgA nephropathia széles körben elterjedt állapot. Kezdetben jóindulatúnak gondolták, de ezeknek a betegeknek a szűrése azt mutatja, hogy a felnőttek 20-50% -a veseelégtelenséggé fejlődik.
Az IgA nephropathia előfordulása országonként eltérő. Európában az elsődleges glomerulonephritis 20-30% -át képviseli, míg Amerikában csak a primer glomerulonephritis 2-10% -át teszi ki. Ezeknek a különbségeknek egyértelmű magyarázata nem található, de figyelembe lehet venni faji vagy a biopsziás darabok kiválasztásával kapcsolatos különbségeket.
A genetikai és környezeti tényezők befolyásolhatják a prevalenciát földrajzi területek szerint. Így az USA-ban a fekete népességnél alacsonyabb gyakoriságot regisztráltak a fehér lakossághoz képest. Egyes országokban a megnövekedett előfordulás összefüggésbe hozható a vese anisok rutinszerű teljesítményével.
Az IgA nephropathia minden életkorban gyakori, de gyakoribb a második és a harmadik évtizedben. 3: 2 arányban több férfit érint, mint nőstény nőt.
etiológiája
Az IgA nephropathia immun-mediált állapot (immun komplex képződik). Az IgA monomer formát a lépben vagy a csontvelőben lévő B limfociták, a polimer formát pedig a gyomor-bél és a légzőrendszer limfocitái termelik. Vírusos vagy bakteriális fertőzést követően, leggyakrabban a felső légúti traktusban vagy a gyomor-bél traktusban, az immunrendszer bakteriális vagy vírusantigének elleni antitesteket termel. IgA nephropathiában magas IgA titer található.
Olyan vírusokat fedeztek fel, mint a herpes simplex, a citomegalovírus, az Epstein-Barr, az adenovírus. A Haemophilus parainfluenza baktérium antigénjeit a glomeruláris mesangiumban is kimutattuk. A staphylococus aureus antigéneket a glomerulusokban a vese biopsziák 68,1% -ában azonosították IgA nephropathiás betegeknél.
patogenezis
Az IgA nephropathia immunkomplexekkel járó betegség. Gyakran kimutatták, hogy az IgA-val keringő immunkomplexek összefüggenek az Ig G-komplexekkel . Az IgA megismétlődését figyelték meg az allograftokon, és az immun-komplexek eltűnését IgA-nephropathiában nem szenvedő beteg IgA-lerakódásokkal végzett veseátültetése bizonyította. Mindezek a klinikai megfigyelések alátámasztják azt a tézist, miszerint az IgA nephropathia szisztémás betegség.
Az IgA-nak két alosztálya van: IgA1 és IgA2. Az IgA1 az IgA 90% -át képviseli, és főleg a csontvelőben, míg az IgA2 a gyomor-bélrendszer és a légzőszervek nyálkahártyájában termelődik. Az IgA1 lerakódások túlsúlyban vannak a vese glomerulusaiban.
Számos tanulmány kimutatta az alternatív komplementer út patogén szerepét az IgA nephropathiában. A bizonyíték a komplement C3 komponensének megléte glomeruláris szinten.
Noha a komplement aktiválódása az IgA nephropathia legtöbb esetben bizonyított, nincs közvetlen bizonyíték a komplement aktiválására az IgA komplexek által.
Glomeruláris károsodás
A vese IgA1 lerakódások kiváltják a citokinek és növekedési faktorok termelését a vesesejtek és a keringési sejtek által, ami mesangiális sejtek proliferációját és extracelluláris mátrix lerakódást okoz.
Az IgA megnövekedett titerén kívül autoantitesteket (reumatoid faktor, antinukleáris antitestek, anti-kollagén antitestek) detektáltak a szérumban.
Tanulmányok kimutatták, hogy az Ig A nephropathiából származó mesangialis proliferáció a citokinek, az interleukin-1, az interleukin-6, a tumor nekrózis faktor (TNF), a PDGF, az érpermeabilitási faktor és az endothelialis proliferáció helyi felszabadulásának köszönhető a gyulladásos folyamat tényezői, amelynek eredményeként a podocita sejtek elpusztulnak.
A glomeruláris elváltozás és a proteinuria összefüggésben van a podocyták pusztulásának mértékével. A podocyták megsemmisítése glomerulosclerosist okoz.
Tubulo-interstitialis érintettség
A gyulladásos infiltrátum a tubulo-interstitialis szinten is megtalálható, ahol szintén károsodást és vesefibrózist okoz.
A proteinuria a tubuláris hámsejtek aktiválásának és az immunkompetens infiltrátum kemotaktizmusának fő ingere. Az albumin a tubuláris interleukin-8 expresszió fontos stimulálója is. A komplement aktiválása a proximális tubulusban proinflammatorikus állapotot jelent interstitialis és tubuláris elváltozásokkal és másodlagos proteinuriaval.
A glomerulosclerosis, a tubulo-interstitialis fibrosis, a gyulladásos infiltrátum és a vese parenchyma elvesztése, amelyet tubuláris atrófia, a kapillárisok elvesztése és a podocyták pusztulása jellemez, a glomerulosclerosis utolsó markerei.
jelek és tünetek
Az Ig A nephropathia klinikai megnyilvánulásai esetenként eltérnek. Néhány betegnél tünetmentes a kapcsolódó mikroszkopikus hematuria és proteinuria. Más betegeknél visszatérő makroszkopikus hematuria-epizódok jelentkeznek. Vannak olyan betegek is, akiknél akut nephritikus szindróma és ritkábban veseelégtelenség jelentkezik.
A makroszkopikus hematuria a felső légúti fertőzéssel összefüggésben fordul elő, és ritkábban fordul elő az emésztőrendszer nyálkahártyájának vagy a sinus nyálkahártyájának olyan fertőzései kapcsán, amelyek olyan megnyilvánulásokkal járnak, mint a sinusitis vagy a hasmenés. A makroszkopikus hematuria epizódjai néha hátfájással társulnak. A kiváltó fertőzés és a hematuria megjelenése közötti intervallum 1-2 nap, összehasonlítva az 1-2 héten jelentkező posztinfekciós glomerulonephritisrel. Sok betegnek visszatérő makroszkopikus hematuria-epizódjai vannak, amelyek fertőző ágensenként eltérőek. A makroszkopikus hematuria előfordulása felnőtteknél alacsonyabb.
Tünetmentes betegeknél mikroszkopikus hematuria és proteinuria van jelen és tartós. A vérnyomás és a veseműködés a kezdetekkor normális.
Azokat a betegeket érintik a legsúlyosabban, akik kezdetén nefrotikus vagy nephritikus szindrómában szenvednek. A központi tünet a makroszkopikus hematuria. A magas vérnyomás bizonyos esetekben gyakori és mérsékelt. Nefrotikus ödémáról az esetek 10% -ában számolnak be. Az akut veseelégtelenség időnként makroszkopikus hematuriával jár és reverzibilis. Súlyos gyors evolúciós esetekről is beszámoltak.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Az Ig A nephropathia eseteinek 30-50% -ában megemelkedik a szérum Ig A szintje, ezért az IgA mérésnek kevés jelentősége van a diagnózis szempontjából. A szérum komplementkomponensei általában normálisak, de a C3-szintet rutinszerűen meg kell mérni, ha a beteg a hematuria első epizódja után vizsgálatokra érkezik, hogy kizárja a posztinfekciós glomerulonephritis vagy a membranoproliferatív glomerulonephritis diagnózisát.
Emellett az antistreptococcus antitestek (ASLO) titerét el kell végezni a hematuria első epizódja után.
A vesefunkció értékeléséhez meghatározzuk a szérum kreatinin rutinját; a glomeruláris szűrési frakció is meghatározható. Ha jelen van, meg kell értékelni a proteinuriát. A proteinémiát proteinuria jelenlétében mérjük.
Kezelés
Halolaj omega-3 zsírsavakkal
Antikoaguláns, vérlemezke-gátló
Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók) és angiotenzin II receptor blokkolók
kortikoterápia
immunszuppresszánsok
Ezen gyógyszerek alkalmazását nem vizsgálták kellőképpen. Olyan gyógyszereket használnak, mint a ciklofoszfamid és a mikofenolát-mofetil. A metaanalízis előnyöket mutat az immunszuppresszív terápia kortikoszteroid terápiával kombinált alkalmazásában.
Japánban végzett randomizált vizsgálat diffúz mesangiális proliferációval rendelkező IgA nephropathiás gyermekeknél kimutatta, hogy kétéves prednizollal, azatioprinnal, antikoagulánsokkal és dipiridamollal végzett kezelés után a gyulladásos folyamat és a betegség progressziója által okozott vesekárosodás jelentősen csökken.
Evolúció és prognózis
A felnőtteknél 20 év betegség után 30-35% -ban alakulhat ki veseelégtelenség. Gyenge prognosztikai tényezők: a magas vérnyomás fennmaradása, a proteinuria fennmaradása és a csökkent glomeruláris szűrési sebesség a diagnózis felállításakor.
Gyermekeknél számos tanulmány kimutatta, hogy a proteinuria mértéke korrelál a glomeruláris elváltozások súlyosságával. A biopszia idején fontos proteinuria fenntartott fejlődést mutat. A biopszia idején az enyhe vagy hiányzó proteinuria kedvező prognózissal jár.
A következő hisztopatológiai elemek társulnak fenntartott prognózissal: diffúz mesangialis proliferáció, nagyszámú érintett glomerulus sclerosis, tubulo-interstitialis érintettség, subepithelialis elektrodens lerakódások és a glomeruláris bazális membrán elváltozásai.
A korai diagnózis és a súlyosság mértékének megfelelő kezelés korrelál a jó prognózissal.