Ingyenes török nyereg szindróma vagy üres sella szindróma
Az elsődleges üres sella szindrómát (PES) a szubarachnoidális tér herniationja jellemzi a török nyeregben, és az agyalapi mirigy korábbi patológiájával nem rendelkező betegeknél az agyalapi mirigy változó mértékű ellaposodásával jár. A PES patogenetikai mechanizmusai nem jól ismertek, de úgy tűnik, hogy a cöliákia rekeszizom inkompetenciájának eredménye, amely összefüggésben áll az agyalapi mirigy tényezőinek, például az intrakraniális hipertónia és az agyalapi mirigy térfogatának változásával. Mivel a PES a legtöbb esetben neuroradiológiai lelet, klinikai következmények nélkül, az endokrin, neurológiai és szemészeti tünetek megjelenése a fentiek eredményeként leírja az anatómiai károsodást, amelyet az úgynevezett PES szindróma határol.
A szabad török nyereg szindróma jellemzői
A fejfájás, a szabálytalan menstruáció, az elhízás és a látászavarok alkotják a PES-szindróma tipikus képét, és az intrakraniális hipertónia megnyilvánulásai lehetnek, gyakran társulva a szabad nyereg-szindrómával. Noha a hiperprolaktinémia és a növekedési hormon hiány a leggyakoribb endokrin rendellenesség, a PES-t mind a klinikai megnyilvánulások, mind a hormonális változások heterogenitása jellemzi, és súlyos végletekig terjedhet, például papilláris ödéma, cerebrospinalis rhinorrhoea és a látásélesség romlása. Következésképpen egy multidiszciplináris megközelítés, az endokrin, a neurológiai és a szemészeti szakértelem integrálásával, erősen ajánlott a PES és minden kapcsolódó rendellenesség helyes diagnosztizálásához, kezeléséhez, kezeléséhez és nyomon követéséhez.
A szabad török nyeregre a nyereg subarachnoidális térének sérvje jellemző, amely gyakran társul az agyalapi mirigy változó mértékű lapításával [1,2]. A szabad nyerget elsődleges vagy másodlagosnak minősítik [3]. Az elsődleges üres sellát (PES) ismeretlen etiológiájú esetekben határozzák meg, miután kizárták az agyalapi mirigy korábbi kóros állapotának előzményeit, például sebészeti, farmakológiai kezelést vagy a nyereg régiójának korábbi sugárterápiáját [3]. Ezzel szemben másodlagos üres nyereg (ESS) fordulhat elő az agyalapi mirigy daganatok transzfenoidális farmakológiai vagy sugárterápiás kezelését vagy transzfenoidális idegsebészeti beavatkozását követően; elsősorban az adenomák spontán nekrózisához (ischaemia vagy vérzés) vezethet; az agyalapi mirigy fertőző folyamatai, agyalapi mirigy autoimmun betegségei vagy agyi traumák következményei lehetnek [4]. Ezenkívül az ESS olyan betegeknél is kialakulhat, akik sebészeti beavatkozásokon, sugárterápián és agyi daganatok farmakológiai kezelésén estek át, amelyek nem lokalizálódnak az agyalapi mirigy fossa-ban: 5].
A szabad török nyereg szindróma epidemiológiája
A PES epidemiológiai adatait erősen befolyásolják a gyűjtési módszerek. Különösen a boncolás során a PES-t véletlenül találták az esetek kb. 5,5–12% -ában [6,7]. Ezzel szemben az idegképalkotásban az üres sella teljes előfordulását 12% -ra becsülték. A klinikai gyakorlatban a különböző sorozatok szerint a PES-t az általános populáció körülbelül 8–35% -ában jelentik [3,8,9,10], a nők és a férfiak aránya 5: 1 [8]. Valójában a PES magas előfordulási gyakorisága olyan nők körében jelentkezik, akiknek élettörténetük során legalább egy teljes terhesség szerepel [11]. A PES maximális előfordulása 30 és 40 év között fordul elő, néha korábban a nőknél, mint a férfiaknál. A gyermekeknél a szabad nyereg-szindróma ritkábban fordul elő, mint a felnőtteknél, és gyakran hipotalamusz-hipofízis diszfunkcióval, genetikai rendellenességekkel vagy perinatális szövődményekkel társul, például Turner-szindróma, Moyamoya-betegség, Bartter-szindróma, Hunter-szindróma, Prader-Labhart-Willi-szindróma, Alstrom-szindróma, Meniere-kór és Erdheim-kór - Chester [12,13].
patogenezis
A PES etiológiája nem világos. Az érintett kórokozó mechanizmusok nem jól ismertek. Számos etiopatogén hipotézis alakult ki, amelyek magukban foglalják a nyereg diafragma hiányos kialakulását és a felső nyeregtényezők megjelenését (például a CSF pulzálhatósága, az intracranialis nyomás stabil vagy időszakos növekedése) vagy az agyalapi mirigy tényezőinek megjelenését (az agyalapi mirigy térfogatának változásaként).
Agyalapi mirigy tényezői
Különböző tényezők társulnak az agyalapi mirigy térfogatának változásával, amely először a suprasellaris subarachnoidális tér tágulását, majd csökkenését okozza. Ha nincs mind az agyalapi mirigy, sem a nyereg térfogatának megfelelő csökkenése, akkor helyet lehet létrehozni a supraselláris kiasmatikus sérv lehetővé tételére hipoplasztikus nyereg-rekeszizom és CSF-hipertónia esetén, még akkor is, ha mérsékelt és átmeneti.
Az agyalapi mirigy méretének növekedése terhesség és szoptatás alatt figyelhető meg, amikor az agyalapi mirigy térfogata megduplázódhat, növelve a török nyerget [14]. Ezzel szemben az élet negyedik évtizedében a nőknél az agyalapi mirigy involúciója a menopauzával társul, ami megmagyarázza, miért dominál a PES-szindróma a középkorú nőknél. Bizonyos esetekben primer hormonális hiány esetén (például elsődleges hipotireózis, primer hipoadrenalizmus és primer hipogonadizmus) az agyalapi mirigy kompenzációs hipertrófiája lép fel [15].
Legalábbis az agyalapi mirigyben, amely egy kialakulóban lévő és gyakrabban diagnosztizált betegség [16], az agyalapi mirigy hiperpláziája kialakulhat a szabad nyeregben, mint a betegség utolsó stádiumában, amire utal a hipofízisellenes antitestek jelenléte az esetek körülbelül 6% -ában. PES [17].
A szabad török nyereg szindróma klinikai megnyilvánulásai
A PES-t gyakran véletlenül fedezik fel, és viszonylag gyakori megállapítás a boncolásnál (5-23%) [6,7] és a radiológiai képalkotásnál (az általános populációban 8-35%) [18]. Az ingyenes sella a IIH-ban szenvedő betegek körülbelül 70% -ában van jelen [19], ami a IIH-ban leírt leggyakoribb képalkotó jel. Ezzel szemben az IIH előfordulása viszonylag ritka, 100 000 emberre becsülve körülbelül 1 eset. Ezért az ingyenes török képalkotó nyereggel rendelkező betegek többségénél nem lesz IIH. Következésképpen a PES véletlenszerű radiológiai lelet lehet, és általában nem mutat tüneteket. Ehelyett az "elsődleges üres sella-szindróma" képét akkor konfigurálják, amikor a PES endokrin, neurológiai, szemészeti és pszichiátriai tünetekkel társul (anatómiai változások miatt) [8]. A fejfájás, a menstruációs rendellenességek, a galactorrhea, a hirsutizmus és a meddőség a PES-szindróma leggyakoribb klinikai megnyilvánulása [8]. Különösen a fejfájást és az elhízást tekintik a leggyakoribb klinikai megnyilvánulásoknak, férfiaknál és nőknél [3]. A jelek és tünetek előfordulását és gyakoriságát befolyásolja azok a tünetek sorozata és típusai, amelyek miatt a betegek orvoshoz fordultak.
Az endokrinológiai kép
A PES-ben szenvedő betegek klinikai képe gyakran meglehetősen összetett, és nem mindig lehet megkülönböztetni azokat a tüneteket és biokémiai eredményeket, amelyek az üres sella következményei, és a véletlenül felfedezetteket, amelyek csak az orvosi beutalás oka. Ezért ugyanaz a tünet valószínűleg közvetlen következménye lehet, vagy véletlenül fordulhat elő PES-ben szenvedő betegeknél.
A túlsúly és az elhízás a PES-ben szenvedő betegek 73, illetve 14% -át vonja maga után, különösen a nőket: valójában a PES-ben szenvedő nők körülbelül 50% -a elhízott [3].
Rendszertelen menstruációról (hipo, hiper, oligo, poly, amenorrhoea, anovulációs ciklusok vagy rövid luteális fázisok stb.) 40% -ban, galactorrhea 26% -ról és hypertrichosisról számoltak be a női betegeknél [3]. Ezzel szemben a férfi betegeknél az esetek körülbelül 53% -ában szexuális rendellenességeket, az esetek körülbelül 12% -ában gynecomastia-t jelentettek [3].
Endokrin rendellenességek
Az endokrin rendellenességeket a betegek körülbelül 19% -ánál dokumentálják [8]. Az elégtelen hormonális szekréciót okozhatja az agyalapi mirigy parenchymájának összenyomódása a nyeregüreg falain, amely a hátsó hipofízis hátsó részéhez kapcsolódik, és hátrafelé húzódik, és vonzódik az agyalapi mirigy maradékához. Ez a hiány mértéke a prolaktinhiányos panactopituitarismustól (PRL) a hipopituitarismusig vagy az izolált hormonhiányig terjedhet, hiper vagy normális PRL esetén. Az elmúlt 20 évben publikált munkák áttekintése alapján [3,8,11] a növekedési hormon hiány jelenti a leggyakoribb agyalapi mirigy hiányt, mind a felnőttek, mind a gyermekek körében, ami 4% és 57% között van, A PES-szindróma eseteinek 1% -a. Ezzel szemben a hypoadrenalismus, a hypothyreosis és a másodlagos hypogonadism esetében hasonló gyakoriságot azonosítanak, a PES esetek 2,3-32% -áig terjedve. Legalábbis a hyperprolactinemiát a PES-szindrómában szenvedő betegek 7-10% -ában dokumentálják.
A betegek majdnem felének PRL értéke 50 és 100 pg/L között volt (átlagos prolaktin szint: 31 pg/L) [8]. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy menstruációs rendellenességek (hipo, hiper, oligo, poly, amenorrhoea, anovulációs ciklusok vagy rövid luteális fázisok) is előfordulhatnak, miközben a PRL normális szintje van: ez túlérzékenységnek magyarázható. normális PRL vagy átmeneti hiperprolaktinémia esetén, amely egyetlen bazális vérmintával nem látható. Valójában a cirkadián ritmus PRL változását írták le a PES-ben, amely krónikus vagy intermittáló zavart koponyaűri nyomással társult: a PRL éjszakai növekedése csökken vagy teljesen hiányzik az intracranialis hipertóniában szenvedő betegeknél, még a REM fázis alatt is [20].
Neurológiai és szemészeti kép
A PES-szindróma neurológiai és szemészeti tünetei elsősorban a megnövekedett koponyaűri nyomásnak köszönhetők: a 14 és 24 mm/Hg közötti érték nem volt elegendő ahhoz, hogy egyértelmű intrakraniális hipertóniát okozzon, de elegendőek a PES-szindróma neurológiai tüneteinek fenntartására, mint például a fejfájás és a látászavarok.
Valójában a PES-esetek körülbelül 84–88% -a általában fejfájást ír le oldalirányúnak, tartósnak és évekre visszanyúlónak [3,8]. Az esetek kisebb százalékában (kb. 20%) a fejfájást intracranialis hipertónia tünetei kísérik, például papilláris ödéma és látászavarok [3,8]. Neurológiai rendellenességek, például vertigo, syncope, koponyaideg-rendellenességek, görcsrohamok vagy depresszió a betegek körülbelül 40% -ában fordultak elő [3]. Ritkán előfordulhat CSF rhinorrhoea szabad nyereg szindrómával kombinálva, növelve a retrográd agyhártyagyulladás kockázatát.
A szemészeti kép magában foglalja a látásélesség súlyosbodását (13–37%), homályos látást (29%), diplopiát (2%), okulomotoros ideghibát (1%) és látóideggyulladást (1%) [3,8].
Diagnosztikai
Képalkotó vizsgálatok
Az ES-t a nyereg és a suprasellaris régió mágneses rezonancia képalkotásával (MRI), valamint kiválasztott betegek számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatával lehet megerősíteni, abszolút ellenjavallattal az MRI ellen. Az ES (21) tipikus megállapítása, mind a CT-ben, mind az MRI-ben, az intracelluláris CSF, amely folyamatosan átfedi egymást átfedő subarachnoid terekkel, az agyalapi mirigy maradékával, egy félhosszú morfológiával, a nyereg padlóján lapított és gyakran elad megnagyobbodott csont. Az agyalapi mirigy szára általában elvékonyodik és a középvonalon helyezkedik el. Ritka esetekben optikai chiasm, a 3 elülső kamra sérvezheti a nyerget. Kontraszt által fokozott sagittális és koronális T1 (T1W) képek és T2 (T2W) koronális képek erősen ajánlottak a pontos PES MRI vizsgálathoz. A T1W és a T2W képek különösen olyan folyadék jelet mutatnak a nyeregben, amely pontosan hasonlít a CSF-re. Ezzel szemben a T1W képek normális javulást mutatnak a maradék mirigyben és szárban rendellenességek nélkül. Az MRI képalkotás az intrakraniális hipertónia közvetett jeleire is összpontosíthat.
Endokrinológiai értékelés
Mivel a PES-szindróma által okozott hormonális változások nem egyértelműek, teljes hormonális diagnózis ajánlott. Ezért az agyalapi mirigy hormon alapdózisát kell előírni minden szabad nyeregben szenvedő beteg számára, és ha indokolt, javasoljuk a hormonális hiány, különösen a GH és a másodlagos hipoadrenalizmus dinamikus tesztelését.
Szemészeti értékelés
Az elmúlt években a szemészeti ultrahang vezető szerepet vállalt az endokraniális hipertónia diagnosztizálásában, mert hozzáférhető, nem invazív, rendkívül specifikus, és közvetett értékelést képes nyújtani a látóidegek és a perioptikus subarachnoidális terek morfológiájának megfigyelésével. Az intrakraniális CSF dinamikus paraméterek és a látóideg-átmérők közötti összefüggés jól megalapozott volt. Sőt, a látóideg átmérője gyorsan változik az intrakraniális nyomás változására reagálva [22]. Következésképpen a páciens biztonsága, alacsony költsége és különösen a nyugalma felajánlja a szemészeti ultrahang számára a kezdeti szűrésen és az ingyenes török nyereg-szindróma nyomon követésénél választott módszertant.
Kezelési stratégiák
hipopituitarizmus
A PES-szindrómában a hormonpótló kezelést minden egyes hormon esetében értékelni kell, és a megfelelő idősorrendnek megfelelően kell beadni. Az agyalapi mirigy többszörös hormonhiánya esetén a hormonpótló kezelést hidrokortizonnal, majd levotiroxinnal kell kezdeni. Hormonpótló terápiát kell bevezetni, amikor a beteg állapota stabilizálódott. A kezelési tervet ki kell egészíteni GHrh adagolással, ha ez olyan betegeknél indokolt, akiket nem érint a koponyaűri magas vérnyomás. A hiperprolaktinémiát dopaminerg agonistákkal kell kezelni, mivel a betegek biokémiailag és klinikailag javulhatnak [8].
Koponyaűri magas vérnyomás
A koponyaűri magas vérnyomást mindig kezelni kell. Túlsúlyos vagy elhízott betegeknél az első javasolt terápiás megközelítés a fogyás, amely személyre szabott alacsony kalóriatartalmú étrenden vagy bariatrikus műtéten keresztül javíthatja a neurológiai tüneteket [23]. Valójában a papilláris ödéma mértéke és a súlycsökkenés százaléka pozitívan korrelál [24]. Hypopituitarismusban szenvedő betegeknél azonban a malabszorpciós szindróma kockázatának pontos értékelését kell elvégezni a hormonpótló kezelések optimális kezelésének biztosítása érdekében. Ezenkívül a PES-szindrómában szenvedő, koponyaűri magas vérnyomás jeleivel vagy tüneteivel rendelkező betegeknél a legjobb terápia az ozmotikus diuretikumok szájon át történő beadásán alapul, például acetazolamid vagy escin, amelyek javíthatják a neurológiai megnyilvánulásokat, amint az látható. koponyaűri magas vérnyomás egyéb állapotaiban [25].
A legfrissebb bizonyítékok szerint elhízott, koponyaűri magas vérnyomásban szenvedő betegeknél [23] a bariatrikus műtétnek kell lennie az első műtéti eljárásnak, kivéve, ha ez ellenjavallt még a személyre szabott, alacsony kalóriatartalmú étrenddel való kezelés sikertelensége után, vagy olyan esetekben, amelyek ellenállnak az orvosi kezelésnek. A rhinorrhoea előfordulása és a vizuális változások súlyosbodása peritonealis-kamrai műtétet tesz szükségessé az intrakraniális magas vérnyomás súlyos szövődményeinek elkerülése érdekében, mint például a látásélesség fokozatos csökkentése, a campimeter hiányosságai, a papilláris ödéma és az optikai atrófia [26]. A CSF rhinorrhoea kezelése azonban továbbra is kihívást jelent, és biztonságos és hatékony terápiás stratégiát igényel. A koponya hiba közvetlen műtéti helyreállítását normál CSF nyomás és dinamika esetén, míg a CSF elvezetését rendellenes CSF nyomás és dinamika esetén kell elvégezni. Ezért a PES-szindróma multidiszciplináris terápiás megközelítést és monitorozást igényel, endokrin, neurológiai és szemészeti szakértők bevonásával.
Időszakos ellenőrzés
A PES szindróma nagyon heterogén állapot, kezdve az alkalmi neuroradiológiai leletektől, minden klinikai érintettség nélkül, a szabad nyereg szindrómáig, amelyet az endokrin, szemészeti és neurológiai tünetek megjelenése vagy ezek kombinációja jellemez. Következésképpen e betegek kezelését a klinikai kontextusnak megfelelően kell módosítani.
Azokat a betegeket, akiknek a diagnózis idején szabad nyerge volt, klinikai megnyilvánulások és rendellenességek nélkül, a PES-szindróma kialakulásának elméleti kockázata miatt, szorosabb nyomon követéssel (24-36 hónap után) újra kell értékelni, hogy felismerjék az endokrin vagy a szem károsodásának korai megjelenését. korábban nincsenek klinikai indikációk. Különösen a neuroradiológiai vizsgálatnak képesnek kell lennie arra, hogy előre felismerje az IIH lehetséges jeleit [8]. Ha nem figyelhető meg progresszió, akkor a kiegészítő értékelés még ritkább lehet, és csak azokra a betegekre korlátozódhat, akiknek klinikailag szüksége van rá [8].
PES-szindróma esetén az endokrin, szemészeti vagy neurológiai megnyilvánulások miatt orvosilag kezelt betegeket az irányelvek szerint évente legalább kétszer újra kell értékelni. Az IIH miatt műtéttel kezelt betegeket szintén át kell értékelni a hosszú távú eredmények és mellékhatások értékelése érdekében, a műtét után évente legalább kétszer [8].
következtetések
Az ES a legtöbb esetben csak neuroradiológiai lelet, klinikai következmények nélkül. Ehelyett a PES-szindrómát helyesen kell azonosítani és kezelni, mert ez egy adott klinikai entitás, amelyet mind a klinikai megnyilvánulások, mind a hormonális változások heterogenitása jellemez, néha súlyos végletekig eljutva. A PES-szindróma megfelelő diagnosztizálása, beadása és követése érdekében multidiszciplináris megközelítést erősen támogatnak az endokrin, neurológiai és szemészeti szakértők integrációjával.