Interdiszciplináris indikációk (A) a csövek etetéséhez és elválasztásukhoz (B) gyermekkorban -
1 Interdiszciplináris indikációk (A) a csövek etetéséhez és elválasztásukhoz (B) gyermekkori MDS et al. T. Trabi, Ch. Braegger, Sitzmann, W. Luck, J. Roth, A. Levine, A. Huber, J. Schleef, A. Wiefel, P. Scheer.
2 Preambulum A következő kísérletek a szondázási indikációk (A) és a cső elválasztására vonatkozó terápiás ajánlások (B) szisztematikus osztályozására kínálnak fel. A cél megkülönböztetni azokat a betegcsoportokat, akik ideiglenes tubusellátást igényelnek időben és célzottan elválasztva, ellentétben azzal a betegcsoporttal, akiknek tartós ellátásra van szükségük hosszú távú cső alkalmazásával. Az ajánlásokat interdiszciplináris módon dolgozták ki, és klinikai megfigyeléseken és tapasztalatokon alapulnak. A kizárólag csövekkel etetett gyermekek hosszú távú (> 3 hónapos) populációját tudományosan nem vizsgálták reprezentatív módon. A bontás a következő: 1.) A gyermek étkezési fejlődésének kora vagy érettsége szerint 2.) A fő orvosi diagnózis szerint 3.) A tápláló főgondozó érzékenységének értékelése szerint
3 A) 1. Kor- és érettségi csoportok Rendkívül éretlen koraszülöttek a terhesség 28. hete (segített szopás) Újszülöttek a megbeszélésen (elsődleges szopási reflex) Csecsemők 4–6 LM (kanalas etetés) Csecsemők 6–8 LM (önetető) Elvileg a biológiai életkor alárendelt szerepet játszik a korai gyermekkori ivás és evés szükséges külső támogatásának jelzésében és értékelésében. Meg kell különböztetni azonban a kiváltható szívás-nyelés koordináció és a hatékony nyelési koordináció jelenlétét.
4 A) 2. Orvosi diagnózis 2.1. Elsődleges műtéti javallatok: - állkapocs- és szájpadhasadék, szájüregi műtétek - nyelőcső atrézia, szűkület, aplasia - rekeszizom sérv?, Gastroschisis, omphalocele, rövid bél szindróma - duodenális és anális atresia, stenosis, epeúti atresia Szállítási rendellenesség 2.2. Elsődleges belső-gyermekgyógyászati indikációk: - Rendkívüli éretlenség, agyi károsodás, szabályozási rendellenességek - Metabolikus betegségek, neurodegeneratív betegségek - Súlyosan beteg, instabil gyermek (kardiológiai, agyi, hepatológiai, gasztroenterológiai, pulmonológiai, vese) Csökkent behozatal Fokozott kereslet Fokozott veszteség 2.3. A gyermek elsősorban pszichiátriai diagnózisa (depresszió, nélkülözés) vagy a gondozója, vagy a csecsemő és referenciarendszere közötti interaktív konfliktushelyzet nem jelent csőjelzést, még a gyermek dystrophiájának jelenlétében sem, kivéve, ha a gyermek életét veszélyezteti. Ha kétségei merülnek fel, a táplálék idejét vagy mennyiségét mindig a gyermek autonómiájának érdekében kell kezelni.
5 A) 3. Az etető személy A gyermeki étkezési viselkedés az etető személy érzékenységétől is függ. Ennek vagy a pszichiátriai diagnózis fennállásának bármilyen mértékű aggodalma, félelme és traumatizálása negatívan befolyásolhatja az etetési viselkedés minőségét. A gyermek bármilyen túlzott és érzéketlen táplálkozási magatartásra úgy reagálhat, hogy aktívan elfordul a kínálattól és teljesen elutasítja az evést. Az etetési helyzet figyelemmel kísérése és támogatása ezért központi jelentőségű.
6 A) Mindenekelőtt a szondázási követelmény várható időtartama határozza meg a választást az NG és a PG szonda között. Elsődleges nasogastricus szonda: Koraszülött koraszülöttek Rövid távú áthidalásként (1 hónap nem lesz lehetséges. A szájon át történő táplálkozás mellett további behozatal Krónikus vagy neurodegeneratív betegségek
7 B) A tubus elválasztásának előfeltételei A tubus etetésének nincsenek objektív előnyei, vagy stresszes mellékhatásokat mutat Stabil AZ, nincs akut betegség A súlyhelyzet nem fenyegető A gyermek ébren van, tud összpontosítani A gyermek lenyelheti a nyálát Támogató és kész családi környezet Speciális interdiszciplináris csapat áll rendelkezésre Otthoni választás, Coaching szükséges Ambuláns vagy fekvőbeteg-elválasztás speciális központokban
8 1. függelék: Az étkezés 4 szakasza 1. Preoralis szakasz: Éhesnek lenni, ételt látni, támadni akarni, temperamentumot, magának akarni 2. Szóbeli szakasz: Kóstolás, preferenciák, nyelvmotorika, a lágy szájpad funkciója, rágás 3. Garati fázis: A légutak lenyelése, működése és védelme 4. Nyelőcső- és gyomorfázis: reflux, átjutás, perisztaltika, felszívódás Az 1. és 2. fázis az akarattól függ, és a gyermek aktívan elnyomja még elutasítás és védekezés esetén is. Aktív védekezés a fej elfordításával az újszülöttek születésétől kezdve megfigyelhetők. Ha a szájon át történő elegendő táplálkozás nem garantált, a szondázást jelezni kell. Az intézkedés hatékonyságának értékeléséért a próbát feltüntető orvos felel, és szabályozott utókezelési tervet igényel. A kezelőorvos feladata annak eldöntése, hogy a szonda ideiglenes intézkedés-e, vagy állandó ellátásként tervezik-e. A szondázás hatékonyságának vagy az esetleges elválasztás értékelésének kérdésével a nyomon követés során legalább félévente foglalkozni kell.
9 2. függelék: Megfigyelhető okok arra, hogy a gyermekek nem esznek (videodiagnosztika) túl éretlenek, túl betegek, túl gyengék Fájdalom (pl. Reflux, szájgyulladás) Éhség hiánya (pl. Folyamatos szondázás révén) Nem tudja lenyelni (központi károsodás) Eszik (még mindig) Nem tanult Nem akar enni, nem számít, miért harcol vissza (félelem, trauma miatt) Elutasítja az etető embert
10 3. függelék: A standardizált cső elválasztási orvosi beavatkozás grazi modellje A lehető leghamarabb, csak éjszaka állítsa le a hangzást Környezetpszichoterápia, a PTSD-n végzett munka Interakció-központú PsyTherapy Baba büfé, csecsemőcsoportos terápia A csövek etetésének napi játékevés százaléka vs orális bevétel Csőtáplálás Orális bevitel A beavatkozás napjai A gyermekek inni kezdenek: M = 1,2 +/- 0,7 R = 1-5 nap evés: M = 2,8 +/- 1,9 R = 1-7d N = 39/Életkor: 29,6 +/- 21,3 m (Wilken/Dunitz et al 2003)
11 4. függelék: Fejlődésorientált cső elválasztás elve szomatikus/biológiai: pszichodinamikus: az éhség lehet/kell, hogy legyen, megfigyelés, rizikófaktorok meghatározása szorosan összekapcsolt ellenőrzés Speciális adaptációk Meglévő ICU A gyermek autonómiájának és felfedezésének elősegítése A kötődési igények tiszteletben tartása Átfogó és jó támogatás mindkét szülő számára éjjel-nappal speciális interdiszciplináris csoportra van szükség