Intraabdominális tapadások
Meghatározás, eredet, jelentés az operatív orvoslásban és a redukció lehetőségei
Intraabdominális tapadások - meghatározás, eredet, jelentőség a sebészeti gyakorlatban és kezelési lehetőségek
Brьggmann, Dцrthe; Tchartchian, Garri; Wallwiener, Markus; Mьnstedt, Karsten; Tinneberg, Hans-Rudolf; Hackethal, Andreas
Háttér: Az intraabdominális adhéziók a betegek több mint felénél jelentkeznek hasi műtét után, és fontos posztoperatív szövődményt jelentenek. Általában egymástól elkülönülő szervi struktúrákat kötnek össze, amelyek a vékonybél elzáródása, a krónikus kismedencei fájdalom, a szexuális aktus során fellépő fájdalom, a meddőség és a megnövekedett szövődmények aránya miatt a későbbi műtétek során messzemenő megnövekedett komplikációkhoz vezethetnek. érintett betegek. Mivel ezek gyakran orvosi-jogi vitákhoz is vezetnek, minden orvosnak ismernie kell az adhéziók csökkentésének kialakulását, következményeit és lehetőségeit.
Mód: Szelektív szakirodalom-kutatás a Pubmed és a Medline-ban 1960-tól kezdődően, bekerült az Európai Nőgyógyászati Sebészeti Társaság szakértői konszenzus álláspontjába.
Eredmények: A tapadások kialakulását a hashártya sérülése váltja ki, helytelenül kontrollált sebgyógyulási folyamatok eredményeként jön létre, és számos más tényező befolyásolja. A megelőző intézkedések magukban foglalják a peritoneális trauma minimalizálását a jelenlegi műtéti elvek gondos betartásával, a mesothelium nedvesen tartásával, a hasüreg öblítésével a vér és az alvadékok eltávolítása érdekében, valamint az intraabdominális idegen anyagok minimális felhasználásával.
Következtetés: A tapadások elkerülhetetlenek az intraabdominális műveletek eredményeként. Fejlődésük többek között gondos sebészeti alapelvekkel csökkenthető. A tapadások kialakulásának nagy kockázatával járó műveleteknél, különösen az adnexális műtéteknél és a bélműtéteknél, kereskedelemben kapható peritoneális csepegtető készítmények vagy gátolási módszerek alkalmazhatók a tapadás csökkentésére.
Az intraabdominális tapadások a sebészeti orvoslás egyik fő megoldatlan problémáját jelentik (1). Az összes hasi műtét 50–100 százaléka után jelentkeznek, és jelentősen megnehezíthetik a sebész munkáját (2). Noha Dembrowski már 1889-ben közzétette az első adatot az adhézió indukciójáról állatmodellekben (3), és azóta kiterjedt in vitro és in vivo vizsgálatokat végeztek, az irodalomban nem létezik sem az adhézió hivatalos meghatározása, sem az expresszió objektív osztályozásának elismert szabványosított osztályozása és súlyossága. Ennek megfelelően a tanulmányi eredmények gyakran pontatlanok, ezért csak összehasonlításban nem értelmezhetők megfelelően. Hiányoznak a klinikailag orientált irányelvek a diagnózis, a terápia és a csökkentési lehetőségek tekintetében is.
Ennek a klinikai képnek a betegekre, az egészségügyi szakemberekre és az egészségügyi rendszerekre gyakorolt jelentős hatása ellentétben áll az orvosok alacsony szintű tudatosságával és oktatásával - nem utolsósorban a szabványosítás és az adatok hiánya miatt. Ezt szem előtt tartva a cikk célja az kell, hogy legyen,
- A klinikailag aktív orvosok figyelmének felhívása az adhéziók problémáira és következményeire
- áttekintést nyújtani a patogenezisük alapjáról
- - az adhézió csökkentésére szolgáló általános és könnyen megvalósítható stratégiák leírása és
- kereskedelemben kapható termékek bemutatására a tapadás csökkentésére.
Az áttekintés szakirodalmi felkutatása a szerzők munkacsoportjának adatbázisával történt. Az adatbázis 1960 óta publikált és medline-ban megjelent cikkeket tartalmaz, és minden hónapban kibővítik az összes releváns cikket az „adhéziókról”, „intraperitoneális adhéziókról”, „intraabdominális adhéziókról”, „tapadáscsökkentésről”, „adhéziós profilaxisokról” és „tapadóképződésekről”. Az adatbázis referencia irodalmat is tartalmaz. Figyelembe vették az Európai Nőgyógyászati Sebészeti Társaság szakértői konszenzusos álláspontját is.
Az intraabdominális adhéziók lehetnek veleszületettek vagy szerzettek: veleszületett tapadások jelentkeznek a fiziológiai organogenezis során - például a szigmoid szövet gyakran megfigyelt tapadásai a bal medencefal felé -, vagy visszavezethetők a hasüreg rendellenes embrionális fejlődésére. Általában tünetmentesek, és véletlenszerű diagnózisként diagnosztizálják őket (4).
A műtét nélküli betegek post mortem vizsgálata az esetek 28 százalékában gyulladás utáni adhéziót mutatott ki (5). Ezeket intraabdominális gyulladás okozza, vagy visszavezethetők endometriózisra, peritonitisre, sugárterápiára vagy hosszú távú peritonealis dialízisre (4, 6, 7).
A posztoperatív adhéziók az összes abdominopelvicus beavatkozás 50–100 százalékában képződnek (2). Fejlődésük a sebgyógyulás eredménye, és különféle tényezők befolyásolják (7) - (1. rovat gif ppt) .
A nagyobb omentum a műtét utáni intraabdominális adhéziók része a betegek több mint 80 százalékában, míg a belek csak az esetek körülbelül 50 százalékának a részei (8). A nőgyógyászati adnexális műtét után a betegek több mint 90% -ában kimutatható petefészek-tapadás (9), ami a petefészek-hám magas érzékenységével és más peritoneális felületekhez való közelségével magyarázható (10). A fennálló vagy a posztoperatív adhézió miatt nagy kockázatú betegek tehát adnexális műtétet, endometriosis rehabilitációt, bélműtétet, nagy hashártya-rendellenességeket szenvedő betegek, valamint minden olyan beteget definiálhatnak, akik korábban hasi műtétet végeztek, korábban kifejezett tapadásképződéssel.
Az intraabdominális adhéziókat főleg intraoperatív módon diagnosztizálják. A tapadás gyanúját megalapozni tudó gondos anamnézis mellett minden más klinikai és képalkotó vizsgálati módszer nem megfelelő a megbízható diagnosztika szempontjából. A nagy felbontású szonográfia és a funkcionális Cine-MRI, amelyek korlátozott elmozdulást észlelnek az összeolvadt szervek között, bizonyítékot adhatnak az adhéziókra (e11, e12). Mindkét módszer azonban nincs bevezetve a mindennapi klinikai gyakorlatban.
A műtét megkezdése után kialakuló intraabdominális adhéziók a következő évtizedekben még mindig komplikációkat okozhatnak (8, 11). A betegek tünetei közé tartozik a meteorizmus, a szabálytalan széklet, a krónikus hasi fájdalom, az emésztési zavar, az akaratlan gyermektelenség és a bélelzáródás, és ezek gyakran nem társulnak a kiváltó okhoz (12). A többnyire tünetmentes veleszületett vagy gyulladás utáni adhéziókkal szemben a posztoperatív adhéziók az összes bélelzáródás 40 százalékát okozzák. A vastagbél szűkületei mellett, amelyeket ritkán okoznak adhéziók, de főként rosszindulatú daganatok, az adhéziók a vékonybél elzáródásának 65-75% -ához vezetnek - ez a legsúlyosabb adhézióval összefüggő szövődmény (8). Különösen a kiterjedt hashártya-sérülésekkel járó kolektómiák 11 százalékos kumulatív kockázattal járnak az ileus kialakulásához az első posztoperatív évben (13).
A másodlagos meddőség által érintett nők 15-20 százalékában az adhéziók felelősek ezért a klinikai képért (14). A paraovariális, peritubuláris adhéziók follikulus záródáshoz, a cső csökkent mobilitásához és a petevezetékek mechanikus elzáródásához vezethetnek. Ez korlátozhatja a petesejtek transzportját, és megnő a méhen kívüli terhesség kockázata (14, 15).
A krónikus kismedencei fájdalom az érintettek életminőségének jelentős csökkenésével jár, és ezért az összes laparoszkópia 30-50% -ának és a hiszterectomia 5% -ának a javallata (16). 11 vizsgálat áttekintésében DiZerega be tudta mutatni, hogy az adhéziók a műtött betegek csak 40 százalékánál okoztak krónikus kismedencei fájdalmat (17). Az esetek 25 százalékában a kiváltó ok tisztázatlan maradt. Ennek megfelelően továbbra is nehéz tanácsot adni az érintetteknek abban, hogy egy műtét valóban vezethet-e a diagnózishoz, és vajon a laparotomikus vagy a laparoszkópos adhesiolysis enyhítheti-e a tüneteket. Keltz és mtsai prospektív tanulmányában. a krónikus hasi fájdalom jelentős csökkenését figyelték meg a jobboldali parakolikus adhesiolysis után (18). Swank és mtsai. másrészt nem észlelt javulást a fájdalom tüneteiben a nem bélszűkítő tapadások laparoszkópos adhesiolysisét követően (19).
Az adhesiolysisről és annak lehetséges szövődményeiről mindig részletes írásos magyarázatot kell adni a korábban műtött betegeknek. Foglalkozni kell a műtét és az érzéstelenítési idő meghosszabbításával, a megnövekedett vérveszteséggel és az omentum, a hólyag, az ureter és az erek jelentősen megnövekedett kockázatával (20). Az enterotomia az újbóli műtétek 20% -ában fordul elő - gyakran rossz betegek kimenetelével és hosszabb kórházi kezeléssel jár (20). Különösen a korábban ismert, kiterjedt intraabdominális adhéziók esetén a műtét minden további indikációját alaposan meg kell fontolni, mivel akár 85 százalékos valószínűséggel is előfordulhat, hogy az adhéziók megreformálódnak vagy denovo képződnek (21). Ezekben az esetekben a minimálisan invazív műtéti technikák megvalósítása nehézkes vagy lehetetlen lehet (20, e2). A kismedencei anatómiában az adhéziók okozta változások szintén bonyolíthatják vagy akadályozhatják a következőket:
- ultrahangos diagnosztika
- petesejtgyűjtés az IVF kezelés részeként
- intraperitoneális kemoterápia vagy peritonealis dialízis elvégzése (6, 7, e2).
Mivel az intraabdominális adhéziók rosszul irányított peritoneális sebgyógyulási folyamatok eredményeként keletkeznek, a műtéti trauma vagy a bakteriális gyulladás által okozott bármilyen mesotheliális sérülés tapadásképződéshez vezethet (22). A peritoneum sérüléseinek következtében kapilláris vérzés lép fel, és az erek permeabilitása növekszik a későbbi fibrinogén exudációval (6, 22, e2). A fibrinogén fibrinné történő felosztása és a fibronektinnel való összekapcsolása után a hiba megszűnik, és ideiglenes sebágy alakul ki (22, e13). A következő 72 órán belül a mesothel sejtek endogén fibrinolízis aktivitása lebontja ezeket a fibrin lerakódásokat, és így teljesen helyreállítja azokat (e15).
A tapadás kialakulásában kulcsfontosságú szerepet tulajdonítanak a peritonealis fibrinolízis kapacitás patológiás csökkenésének (e16). Ennek oka lehet a mesothelia pusztulása, nem megfelelő vérellátásuk és a fibrinolízis ellenfelek fokozott szintézise trauma, hipoxia, radikális képződés és bakteriális fertőzés után (22, e14, e16 - e18). A későbbi szervezeti folyamatok során a perzisztens fibrinmátrix a kötőszövet által stabilizált mesothelializált szövetstruktúrává fejlődik, amely tartalmazhat arteriolákat, venulákat, kapillárisokat és idegrostokat (e14). Adjon áttekintést az azonosított patofiziológiai összefüggésekről és a feltételezhetően az adhéziók kialakulásában szerepet játszó tényezőkről grafikus gif ppt, asztal gif ppt és eBox gif ppt .
A műtét utáni tapadások megelőzése
A tapadáscsökkentés stratégiái a tapadás kialakulásának patohiológiai alapjaiból vezethetők le (2. rovat gif ppt) .
A mesotheliális hibák mértékétől és helyétől függően megfontolható a tapadáscsökkentő adjuvánsok alkalmazása a magas kockázatú csoportban. A tapadáscsökkentő közönséges, kereskedelemben kapható és Németországban jóváhagyott segédanyagok közül válogathatunk:
- megnedvesített és felmelegített inszufflációs gázok a laparoszkópiához
- gyógyhatású szerek
- Kolloid és kristályoid oldatok is
- Szeparátorok, amelyek folyadékokat tartalmaznak a peritonealis csepegtetéshez, valamint lokálisan specifikus mechanikus akadályok.
A gyógyszeres terápiás kísérletek közé lokálisan és szisztémásan alkalmazott gyulladásgátlók, fibrinolitikumok vagy antibiotikus oldatok tartoznak. Kolloidokat (dextránokat) és kristályoid oldatokat (Ringer-laktát vagy közönséges só) is alkalmaztak önmagukban vagy kortikoszteroidok vagy heparin hozzáadásával a peritoneális felületek elválasztására. Ezen anyagok egyértelmű tapadáscsökkentő hatását egyetlen klinikai vizsgálat sem tudta bizonyítani (25).
A 4 százalékos glükóz-polimer-icodextrin adhézió-megelőző peritoneális instillátum. A peritoneális felületek intraoperatív nedvesítése mellett a hasüregbe csepegtetik (e28). Oszmotikus aktivitása miatt állítólag három-négy napig visszatartja a folyadékot a hashártya üregében, és a szervek és a sérült hashártya felületek szétválását idézi elő, amíg a szer vesén keresztül eliminálódik. Randomizált, kettős-vak, multicentrikus vizsgálatok megerősítették az icodextrin tapadáscsökkentő tulajdonságait műtét után. Az icodextrin és a laktált Ringer összehasonlítása az tapadás kialakulásának csökkenését mutatta az incidencia (52 versus 32%), kiterjedés (52 kontra 47%) és súlyosság (65 kontra 37%) szempontjából. Az icodextrin után a betegek 49% -ánál értek el klinikai javulást. Kezelés a Ringer laktátos kezelés utáni 38% -hoz képest (e28 - e30). Az icodextrin használatára vonatkozó európai nyilvántartás (ARIEL) adatai magas szintű felhasználóbarát és magas szintű betegbiztonságot mutatnak. A szeptikus és gyulladásos állapotokat, valamint az anastomotikus szivárgásokat és a szeméremajkak duzzadását az icodextrin beadása után szövődményként írták le (e31).
A térhálós hialuronsav-észterek viszkózus gélt képeznek, amelyet a hasi műtét után a sérült peritoneális felületekre visznek fel, hogy támogassák szétválásukat a gyógyulási folyamat során. A hialuronsav-észterek tapadásmegelőző hatékonyságáról eddig csak néhány vizsgálatot végeztek. 52 betegből álló csoportban egy randomizált multicentrikus vizsgálat képes volt kimutatni a laparoszkópos myoma enukleációja után bekövetkezett adhéziók csökkenését a hialuronsav gél alkalmazásával. A kezelés után a kezeletlen betegek 62% -a, a kezeletlen betegek 41% -ához képest mentes volt a tapadástól. Az intraperitoneális adhéziók súlyosságának különbsége az első műtét és az újbóli operáció között statisztikailag szignifikánsan csökkenthető (0,3 ± 0,9 versus 0,8 ± 1,0, p
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Prof.-nak a forgatókönyv elkészítéséhez és az áttekintéshez nyújtott segítségért. Dr. H. c. Rudy Leon DeWilde, Oldenburg Pius Kórház
és az Európai Nőgyógyászati Endoszkópos Társaság (ESGE) szakértői tapadási munkacsoportjának tagja.
Prof. Tinneberg utazási költségtérítést és tiszteletdíjat kapott a Baxter előadásaiért. Dr. Hackethal utazási pénzt kapott a Baxtertől, és konzultációs szerződéseket kötött a NordicPharma és a Fischer & Paykel társaságokkal. Dr. Tchartchian tanácsadói szerződéssel rendelkezik Covidien-nel, és tőlük kapott utazási pénzt.
Dr. Brьggmann, Dr. Wallwiener és Prof. Mьnstedt kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors iránymutatásai szerint nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
Benyújtott kézirat: 2009. augusztus 10, átdolgozott változat elfogadva: 2009. december 8
A szerző címe
Dr. med. Andreas Hackethal
Nőgyógyászati és Szülészeti Klinika
Justus Liebig Giessen Egyetem
Klinikstrasse 32, 35385 GieЯen
E-mail: [email protected]
Intraabdominális tapadások - meghatározás, eredet, jelentőség a sebészeti gyakorlatban és kezelési lehetőségek
Háttér: Az intraabdominális adhéziók az összes hasi műtét több mint 50% -a után jelentkeznek, és a postoperatív szövődmények fontos forrását jelentik. Rendesen elválasztott szerveket kötnek egymáshoz, és súlyos problémákat okozhatnak az érintett betegek számára azáltal, hogy vékonybélelzáródást, krónikus kismedencei fájdalmat, dyspareunia-t, meddőséget és a későbbi műtétek során magasabb komplikációs arányt okoznak. Gyakori forrása a gyógyszeres konfliktusnak is. Így minden orvosnak ismernie kell származási mechanizmusát, következményeit és azokat a módszereket, amelyekkel megelőzhetők.
Mód: Szelektív PubMed/Medline keresés 1960-tól kezdődően, valamint cikkek, amelyekre ezek a publikációk hivatkoztak. Figyelembe veszik az Európai Nőgyógyászati Sebészeti Társaság szakértői konszenzusos álláspontját is.
Eredmények: A tapadások a peritoneális sérülés utáni rendellenes sebgyógyulás révén keletkeznek, további tényezők további hatásával. A megelőző intézkedések magukban foglalják a peritonealis sérülések intraoperatív minimalizálását az alapsebészeti alapelvek aprólékos betartásával, a mesothelium megnedvesítésével, hogy ne száradjon ki, a peritonealis üreg öntözésével a vér és az alvadék eltávolítására, valamint a hasi idegen anyagok használatának minimálisra csökkentésére.
Következtetés: A tapadások az intraabdominális műtét elkerülhetetlen következményei. Aprólékos műtéti technikával és bizonyos egyéb intézkedésekkel bizonyos mértékig megelőzhetők. A műtét utáni adhéziók magas kockázatával járó műveletekhez, például az adnexa vagy a
bél, kereskedelemben kapható peritoneális instillátumok vagy gátolási módszerek alkalmazhatók a tapadás kialakulásának korlátozására.
Hogyan kell idézni
Brьggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Mьnstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Intraabdominális adhéziók - meghatározás, eredet, jelentőség a sebészeti gyakorlatban és kezelési lehetőségek. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (44): 769-75. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0769