Intrahepatikus transzjuguláris portoszisztémás állapot (TIPS) refrakter ascitesben és hydrothoraxban
Cikk a szakaszhoz EMC gasztroenterológia, hónap 2007. július.
Dr. Mirela Ciocirlan, Dr. Mihai Ciocirlan, Prof. Mircea Diculescu
Fundeni Gasztroenterológiai és Hepatológiai Központ Bukarest
18 évvel ezelőtti klinikai gyakorlatba történő bevezetése óta az intrahepatikus transzjuguláris portoszisztémás szindróma (TIPS) értékes módszerré vált a portális hipertónia szövődményeinek (PAH) kezelésére májcirrhosisban szenvedő betegeknél.
A TIPPEK MEGHATÁROZÁSA
A refrakter ascites olyan ascites, amelyet nem lehet nátriumszegény diétával és megfelelő diuretikus kezeléssel vagy az optimális diuretikus terápia intoleranciájával mozgósítani, fontos kapcsolódó szövődményekkel: máj encephalopathia, elektrolit egyensúlyhiány vagy veseelégtelenség [19, 20] .
A refrakter ascites a májcirrhosis egyik fő szövődménye, és rendkívül alacsony túléléssel jár együtt [20, 21]. Számos lehetőséget javasoltak kezelésére. A szokásos terápia egyidejű albumin infúzióval járó ismételt paracentézisből áll; a peritoneális vénák, a TIPS és a májtranszplantáció a javasolt alternatíva. Az eddigi rendelkezésre álló vizsgálatok alapján a TIPS hatékonynak bizonyult a refrakter ascites kezelésében, de e betegek túlélésének javítása szempontjából az eredmények ellentmondásosak. [22] .
A TIPS hatékonysága az ascites kezelésében korrelál a portális hipertónia jelentős csökkenésével, és jelentős számú betegen végzett vizsgálatokban igazolták [14, 23, 24] .
Ismételt varicealis vérzésben szenvedő betegeknél a TIPS célja a portoszisztémás gradiens csökkentése 12 Hgmm alatt [23, 25], de a refrakter ascites elleni védekezésre vonatkozóan nincs adat ezen gradiens optimális csökkentéséről; általában elfogadhatónak tekintjük a kezdeti gradiens 40-50% -kal történő csökkentését [1]. A TIPS előtti nagy portoszisztémás gradiens kedvező válaszfaktornak tűnik a refrakter ascitesben szenvedő betegeknél [26] .
Másrészt a csökkent portál áramlás a máj működésének romlásához és májelégtelenség indukciójához vezethet [1] .
Nincsenek egyértelmű kritériumok annak jelzésére, hogy mikor kell a diuretikus terápiára/szövődményekre nem reagáló beteget ismételt paracentézissel és albuminnal kezelni, vagy mikor részesülhet a TIPS előnyeiben. A legtöbb szakember ajánlása szerint először a szokásos terápiát kell kipróbálni: az albumin infúzióval járó 3-4 nagy paracentézis helyreállíthatja a beteget azáltal, hogy a diuretikus kezelésre reagálva 2-3 hónapos időszakra megismételheti széles zárójel hosszabb vagy rövidebb időközönként, ezt követően, ha havonta 2-nél több széles zárójelre van még szükség, a kezelés úgy tekinthető, hogy jelentősen megváltoztatja a beteg életminőségét, majd a TIPS indikációja prioritássá válik.
A TIPS-t akkor is választják, ha a refrakter ascites további szövődményei jelentkeznek, például: visszatérő spontán bakteriális peritonitis, nagy köldök sérvek, visszatérő hydrothorax vagy hepatorenalis szindróma [14, 16, 27] .
A máj encephalopathiában szenvedő betegeket és azokat, akiknél a bilirubin értéke> 3 mg/dl, kizárják a TIPS-ben.
A májtranszplantáció továbbra is erős javallat májcirrhosisban és refrakter ascitesben szenvedő betegeknél, de gyakorlatilag kis betegeknél érhető el, elsősorban az alacsony rendelkezésre állás és más tényezők miatt, mint például a folyamatos alkoholfogyasztás, a hepatocelluláris carcinoma társulása, különféle fertőzések. Azonban azok számára, akik részesülhetnek a májtranszplantációban, a TIPS előzetes telepítése nem jár negatív következményekkel, hanem éppen ellenkezőleg, hosszabb várakozási időt tesz lehetővé és technikailag nem akadályozza az eljárást.
A válaszkészség kritériumai változnak: ascites hiánya 3 hónap/1 év ultrahanggal dokumentált vagy klinikai kritériumok: ascites kontroll (ami azt jelenti, hogy nincs szükség paracentézisre), vagy hiányzik az ascites megismétlődése. Tehát, ha figyelembe vesszük a válaszkészség első kritériumát, a becslések szerint a betegek 38-61% -ának már nincs ascitesje 3 hónappal a TIPS felszerelése után [1, 14, 15, 16, 28]. Egy nemrégiben készült metaanalízis szerint becslések szerint a TIPS-ben szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál nem volt ascites 1 év alatt, míg a paracentézissel és albuminnal folytató kezelést folytatók csak 11% -ával [22]. tanulmány, ahol a válasz hiányát az ascites klinikai kiújulásaként értékelték, a betegek körülbelül 58% -ának volt kedvező válasza, szemben a paracentézissel és albuminnal kezelt csoport 20% -ával [29] .
A refrakter ascites TIPS-ben szenvedő betegeknél a májtranszplantáció hiányában a túlélés általában 43-70% között van [14, 30] .
TÜNTŐS HEPATIKUS HIDROTORAX
Ritka szövődmény, a májcirrhosisban és ascitesben szenvedő betegek 5-10% -át érinti. Ennek oka a hasi folyadék vándorlása a mellüregben a rekeszizom hibái miatt, nyomásgradiens szerint.
Ezeknek a betegeknek a klinikai kezelése hasonló az ascites kezeléséhez. Azok a betegek, akiknél a nátrium-korlátozás és a maximális diuretikus kezelés ellenére ismétlődő/perzisztáló hydrothorax van, és amelyek ismételt thoracentézist igényelnek, a refrakter hidrothoraxos betegek kategóriájába tartoznak. Ezeknek a betegeknek általában mérsékelt ascitesük van, de ismételt thoracentézist igényelnek a pleurális folyadék megszüntetésére és a dyspnoe enyhítésére.
A spontán bakteriális peritonitishez hasonlóan a pleurális folyadék megfertőződhet és refraktert okozhat. Ez a refrakter hidrothoraxban szenvedő betegek körülbelül 13% -ánál fordul elő [31] .
Az eddigi vizsgálatok kimutatták, hogy a TIPS a betegek 70-80% -ánál hatékony, ha a hydrothorax 3 hónap/1 év elteltével eltűnik, vagy nincs szükség a thoracentesisre. Úgy tűnik, hogy a betegek túlélése hasonló a TIPS nélküli túléléshez [32, 33] .
A refrakter hidrothoraxban szenvedő és a TIPS indikációjú betegeket szintén májtranszplantációs jelöltnek tekintik, a TIPS-t várakozó hídként használják.