Ion Stegarescu
Március 25 2010 г.
én. adat Tábornok
Név és vezetéknév: Bosca Marcel
Lakóhely: Floreni falu, Anenii-Noi kerület
Társadalmi státusz: házas
A felvétel időpontja: 2010. 01. 17
Ø kórházi kezelés esetén: operált gyomorbetegség, anastomositis, szubkompenzált pylorus stenosis, Casexia, hypovolemic shock I-II.
Ø Klinika: Operált gyomorbetegség, dekompenzált pyloroduodenalis stenosis.
Ø Komplikációk: Gastroptoza.
A beteg panaszkodik az epigasztrikus régióban állandó fájdalomról, hányingerről, gyomortartalmú tartós hányásról, étvágytalanságról, szomjúságról, xerostomia-ról, vertigo-ról, fejfájásról, általános gyengeségről.
A jelenlegi betegség története (kórtörténet):
A beteget 2009.12.31-től betegnek tartották, amikor hirtelen hasi fájdalom jelentkezett, kórházba ment és gyomorfekély miatt műtötték Tiraspol városában. A fenti tünetek néhány nappal a műtét után jelentkeztek és fokozatosan fejlődtek, és 2010.01.17-én a CNŞPMU-val fordul a diagnózishoz és a kezeléshez.
A páciens életének története (anamnesis vitae):
A beteg az Anenii-Noi járásbeli Floreni faluban született és nem teljes középfokú végzettséggel rendelkezik. Kielégítő életkörülmények. Kellően mennyiségi, biológiailag kiegyensúlyozott étrend. Mérsékelt mennyiségben fogyaszt alkoholt. Nem dohányzik. Nincs gyermeke. Házas. Kapcsolat tuberkulózisban, nemi betegségekben az anamnézisben - tagadja. Nem súlyosbodó örökletes érzéstelenítés, nem allergiás semmilyen anyagra.
III. Objektív vizsgálat (status praesens ):
A beteg általános állapota súlyos. Az alkotmányos típus normoszthén (az epigasztrikus szög 90 °). A beteg helyzete szabad. A tudat megtartott, tiszta, arckifejezés - hétköznapi. A beteg időben és térben jól tájékozódik.
B. Szervrendszerek vizsgálata:
Látható bőr és nyálkahártyák:
A látható bőr és a nyálkahártya halvány rózsaszínű, alacsony nedvességtartalmú és rugalmasságú, alacsony turgorú bőr. Normál haj és köröm. Szájüreg - tiszta, halvány rózsaszínű nyálkahártya, sós nyelv
Szubkután zsírszövet:
A zsírszövet gyengén fejlett, a boríték vastagsága a Traube régióban 0,5 cm. Az alsó végtagok ödémáját nem határozzák meg.
A submandibularis, cervicalis, supra- és subclavicularis, axilláris, inguinalis, poplitealis ganglionok tapintója nincs meghatározva.
Az izmok fejlődése kielégítő, az izomtónus és az erő normális.
Vizuális és tapintható csontok deformációk nélkül, az ütőhang fájdalmas pontjai nélkül.
Minden ízületben a mozgások teljes térfogata megmarad, fájdalom és deformáció nélkül, a tapintási ropogások nincsenek meghatározva.
Szimmetrikus, külső sipolyok nélkül, a tapintható nyaki nyirokcsomók nincsenek meghatározva. A vizuális és tapintású pajzsmirigy fájdalom nélküli tapintással, pulzálás nélkül nem határozza meg. A pajzsmirigy "titirez" lélegzetének auskultációja (a hiperfunkció jele) nincs meghatározva.
Ellenőrzés: A borda kúp alakú. Globális vagy lokális deformitások, a "scapulae alatae" nincs meghatározva. A supra- és infraclavicularis fossae konzervált, mindkét oldalán egyenletes, a bordaközi terek kidudorodása vagy visszahúzódása
nem meghatározott. A légzés ritmikus, szabad, a légzési mozgások gyakorisága 18/perc. Mindkét hemithorax részt vesz a légzésben.
Tapintás: A mellkas rugalmassága megmarad. A vokális rezgések a mellkas szimmetrikus területein egyenletesek. A tapintó fájdalom pontjait nem határozzák meg.
Összehasonlító ütőhangszerek: Az ütőhangszerek teljes tüdőrészén - tiszta tüdőhang.
1. A csúcs tüdőhatárai
4 cm-rel a kulcscsont felett
4 cm-rel a kulcscsont felett
Alsó tüdőhatárok a klasszikus topográfiai vonalak mentén
A borda felső széle 6
A borda felső széle 7
A költség alsó széle 7
A borda felső széle 8
A part alsó széle 8
A borda felső széle 9
A part alsó széle 9
A borda felső széle 10
Alacsonyabb költségkülönbözet 10
A Th 11 csigolya szintjén
A Th 11 csigolya szintjén
A tüdőalap mobilitása a középső axilláris vonalon
Auszkultáció: A légzési arány 18/perc, korrelációs inspiráció: lejárati idő 3: 1. Mindkét tüdő felső részén auskultáció - vezikuláris légzés. Durva légzés hallható az alsó területeken.
Pulzus: Az impulzus 100/perc. Ritmikus, teljes, a sugár artérián az impulzus feszültsége és amplitúdója csökken. T.A. -90/65 Hgmm. A pulzus jól meghatározható mindkét láb femoralis artériáin, poplitealisán, posterior tibialisán és dorsalis pedisén.
A precordialis régió vizsgálata: A vizuális csúcs sokkja nincs meghatározva, gyomorégés, epigasztrikus pulzáció nincs.
A precordialis régió tapintása: Tapintáskor az 5 bal oldali bordaközi térben elhelyezkedő csúcssokk, 1 cm-es mediálisan a medioclavicularis vonallal. A csúcs felülete körülbelül 2 cm², magassága, szilárdsága és állóképessége a normában. A szívroham nincs meghatározva. Szisztolés és diasztolés remegés tapintáskor nincs meghatározva.
A szív ütése: A szív relatív tompaságának meghatározása: a jobb határ a jobb oldali 4 bordaközi térben van, 1 cm-rel a szegycsont oldalirányában; a bal határ az 5 bal oldali bordaközi térben van, 1 cm-es mediálisan a medioclavicularis vonallal; a felső határ a bal oldali paraszternális vonalon, a 3 borda szintjén található. Az érbél mérete a 2 bordaközi térben 5 cm. A szív keresztirányú mérete 12 cm. A szív konfigurációja normális.
Szív hallgatózás: A szívösszehúzódások gyakorisága 82/perc. A kontrakciók ritmikusak, szabályosak, csökkentek.
Vénás ellenőrzés: Jugularis vénák - nincs meghatározva kóros pulzáció vagy turgor. Az alsó végtagokon vizuálisan és tapinthatóan nem határoznak meg fájdalmas vagy megnagyobbodott vénaszegmenseket. Nincsenek thrombophlebitis vagy phlebothrombosis jelei.
Vérnyomás: a BP 90/65 mm. Hg.
Szóbeli ellenőrzés: Az íny nyálkahártyája halvány rózsaszínű, tiszta. Száraz, ízletes nyelv.
Hasvizsgálat: A has alakja - szokásos, a has szimmetrikus, részt vesz a légzésben. A vénás biztosítékokat (medúza fej) nem határozzák meg .
Felszíni tapintás: Felszíni tapintás fekvő helyzetben, rugalmas, fájdalommentes has. A peritoneális jelek (védekezés és a Schotkin - Blumberg jel) nincsenek meghatározva.
Mélyen csúszó tapintás Obrazţov - Strajesco után: Sigmoid vastagbél tapintáson hengeres, puha, mozgékony, sima, fájdalommentes felülettel. Hengeres ellenőrzés, fájdalommentes, puha, sima felület. A hengeres ileum terminális szektora fájdalommentes, puha, sima felülettel. Hengeres emelkedő vastagbél, fájdalommentes, puha, sima felülettel, enyhén mozgékony. Henger alakú leszálló vastagbél, fájdalommentes, puha,
sima felülettel, kissé mozgékony. A gyomor mérete és régiója megnagyobbodott a nyombél izzójában, puha, fájdalommentes tapintással.
Ütőhangok: Az ütőhang meghatározza a timpan hangját a has minden régiójában. A hasüregben nincs meghatározva szabad vagy kapszulázott folyadék.
Auszkultáció: A bél gargarizációját auskultáláskor határozzák meg. A peritoneális dörzsölést nem hallgatják meg.
Az ellenőrzés nem határozza meg a bal hypochondrium kiemelkedését .
A lép méretei - hosszirányban kb. 10 cm, keresztirányban kb. 8 cm .
Palpator megnagyobbodott lép, fájdalommentes .
Máj és epehólyag
A jobb parti perem és a jobb hypochondrium kiemelkedése vagy lüktetése nincs meghatározva.
Májméret Curlov után:
az 1. és 2. pont között - 9 cm;
a 3. és 4. pont között - 8 cm;
a 3. és 5. pont között - 7 cm .
Máj a parti perem szélén, sima felülettel, puha, fájdalommentes állaggal. Az epehólyag nem tapintható.
Ágyéki régió vizsgálata: Nincs változás - hiperémia, duzzanat vagy visszahúzódás az ágyéki régióban.
Az ágyéki régió ütése: Jordani tünet, kétoldalú negatív.
Ágyéki régió fülhallgatása: A vesék felett nem hallatszik lélegzet.
A közvetlen és a kölcsönös fotomotoros reakció normális. A hipo-, an- és bőr hiperesztézia területe nincs meghatározva. A perifériás idegek alatti fájdalom nincs meghatározva. A járás összehangolt, a beszéd világos, összehangolt, a beteg világosan és megfelelően válaszol a feltett kérdésekre.
IV. Feltételezhető diagnózis:
A beteg vádjai alapján - szédülés, általános gyengeség, gyötrő fájdalom az epigasztrikus régióban, hasi kellemetlen érzés, émelygés, ismételt hányás gyomortartalommal, amely után a fájdalom megszűnik, az anamnézisből származó gyomorműtét a következő feltételezett diagnózishoz kapcsolódik: Operált gyomorbetegség, Stenosis pilorica, Casexie, Soc hypovolemic gr I-II.
V. Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok terve:
A beavatkozásra való felkészülés érdekében a beteg általános állapotának meghatározása érdekében a következő elemzéseket javasoljuk:
1. a vér általános elemzése
2. a vizelet általános elemzése
3. a vér biokémiai elemzése
5. A has kontrasztos radiográfiája
A vér általános elemzése 2010.02.03-án.
Általános vérvizsgálat 2010.02.08-án.
A vizelet általános elemzése 2010. 02. 03-án.
Leukociták - 1-2 in c/vGlukóz - neg.
A vér biokémiai elemzése
Tágult gyomor, gasztroptózis.
Átjáró nyelőcső. A kardia nem záródik le teljesen. A gyomorban - stasis folyadék ételtömeggel, ödéma nyálkahártya. Megengedhetetlen pylorus. Diffúz, fekélyes, eróziós nyelőcsőgyulladást rögzítenek.
Következtetés: Dekompenzált pylorus stenosis, erythema-erozív nyelőcsőgyulladás.
Sinus tachycardia. Pitvari hipertrófia. Bal hiperfunkció a szívizom változásával.
Megőrzött feszültség, sinus ritmus.
VI. Klinikai diagnózis:
Operált gyomorbetegség, dekompenzált pyloroduodenalis stenosis, Casexia, hipovolémiás sokk I-II, akut veseelégtelenség.
- Műtéti újbóli beavatkozás a pylorus stenosis eltávolítására
- A hidroelektrokémiai egyensúly helyreállítása
- Veseelégtelenség kezelése
A beteg állapota súlyos, tiszta tudatosság, passzív helyzet, száraz, sápadt bőr, cachexia, vezikuláris légzés, a légzési sebesség 18/perc. Csökkent pulzusszám, T.A.-90/70mmHg. Lágy has, gyenge, tapintásra érzékeny, diurézis van jelen. Veseelégtelenség.
A beteg állapota súlyos, tiszta tudatosság, passzív helyzet, száraz, sápadt bőr, cachexia, vezikuláris légzés, a légzési sebesség 20/perc. Csökkent pulzusszám, T.A.-90/65mmHg. Lágy has, gyenge, tapintásra érzékeny, diurézis van jelen. Veseelégtelenség.
Egészségügyi és Szociális Védelmi Minisztérium
Állami Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem
Osztályvezető: d.h.ş.m., prof. Univ. Akad. ASRM: Gheoghe GHIDIRIM
Klinikai megfigyelési lap
Csoportvezető: d.ş.m. conf. univ. Ghenadie CONŢU
Kurátor: hatodéves hallgató gr. 1601 Stegarescu Ion