Javult a gyógyulás esélye a hepatitis C-ben szenvedő betegeknél
A pegilezett interferonok (Peg-IFN) - Peg-IFN-alfa-2a és -alfa-2b - bevezetésével a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek terápiája jelentősen javítható. A kezdeti virológiai helyzettől függően ezek a gyógyszerek ribavirinnel kombinálva a betegek 50-90 százalékában megszüntethetik a HC-vírust. A cirrhosis kialakulása így elkerülhető.
Publikálva: 2005.03.14., 8:00
Viola Weich és Thomas Berg
Németországban a lakosság mintegy 0,4 százaléka krónikusan fertőzött hepatitis C vírussal (HCV). A HCV-fertőzés ma a májcirrhosis és a hepatocelluláris carcinoma (HCC) kialakulásának egyik fő oka a nyugati iparosodott országokban. A dekompenzált HCV cirrhosis szintén a májtranszplantáció egyik vezető javallata.
A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek antivirális terápiájának elsődleges célja a tartós virológiai remisszió (a vírus eliminációja). Tartós remissziót feltételezünk, ha a transzaminázok a normál tartományban vannak a terápia befejezését követő legalább 24 hétig tartó követés során, és a PCR-rel nem lehet több HCV-RNS-t kimutatni. A kezdeti virológiai helyzettől függően ez a remisszió a vírusellenes kombinált terápiában szenvedő betegek 50-90 százalékánál sikerül.
A pegilezett interferonok (Peg-IFN) Peg-IFN-alfa-2a és Peg-IFN-alfa-2b ribavirinnel kombinálva, valamint a terápia mellékhatásainak jobb kezelése jelentősen hozzájárultak ehhez a fejlődéshez. A hatékony terápia megakadályozhatja a hosszú távú szövődményeket, mint például a cirrhosis és a HCC.
A pozitív antitest teszt (anti-HCV) és a HCV-RNS kimutatása PCR segítségével a szérumban diagnosztizálják a HCV fertőzést. A transzaminázok általában kissé vagy közepesen megemelkednek. A normál tartományba eső transzaminázok azonban nem zárják ki a krónikus hepatitis C-t.
Az antivirális terápia megkezdése előtt a HCV RNS-t számszerűsíteni és a HCV genotípust meg kell határozni. A terápia javallata akkor alkalmazható, ha a krónikus hepatitis C bebizonyosodott, és nincsenek ellenjavallatok.
A vírusellenes kezelés indokolt a normális transzaminázokkal rendelkező HCV-fertőzött embereknél - különösen fiatal betegeknél, megfelelő motivációval és orvosi személyzettel. A májbiopszia nem előfeltétele a terápia megkezdésének, ha a szerológiailag tiszta konstelláció tiszta. A májbiopszia indikációja akkor adható meg, ha várható, hogy a megállapításnak következményei lesznek a további cselekvésre, például az idősebb betegek esetében, vagy ha más májbetegséggel való átfedés gyanúja merül fel.
Tüneti akut hepatitis C-ben szenvedő betegeknél a hagyományos interferon-alfa (Inferax®, IntronA vagy Roferon®) kezelés hatékonysága 24 hétig bizonyított. A pegilezett interferon jelentőségét ebben az indikációban a német Hepatitis kompetencia hálózat (HepNet) jelenlegi tanulmánya vizsgálja. A vizsgálat részeként ajánlott akut HCV-fertőzésben szenvedő betegeket kezelni.
A HCV által kiváltott kompenzált A-gyermek Cirrhosisban szenvedő betegeknek vírusellenes kezelést kell kapniuk. Még akkor is, ha nincs állandó vírusirtás, a májelváltozások szövettanilag kimutatható regressziója léphet fel. A terápia csökkentheti a HCC kockázatát is. Az interferon ellenjavallt dekompenzált májcirrhosis esetén. Itt ellenőrizni kell a májtranszplantáció indikációját.
A szokásos terápia a peg-IFN és a ribavirin
A jelenlegi standard a krónikus hepatitis C gyógyszeres kezelése Peg-IFN és ribavirin alkalmazásával. Erre a célra két peg interferont engedélyeznek hetente egyszeri szubkután terápiára: a Peg-IFN-alfa-2b-t (PegIntron) a testtömeghez igazított dózisban adják be, 1,0 - 1,5 µg/testtömeg-kg. A Peg-IFN-alfa-2a-t (Pegasys®) 180 µg-os fix dózisban használják.
A Peg-IFN a polietilénglikol kovalens kötésével jön létre a rekombináns alfa-interferon molekulához. Ennek eredményeként a felezési idő tízszer meghosszabbodik, így a heti egyszeri adagolás elegendő az állandó IFN-alfa szérumszint fenntartásához.
A hosszú távú eredmények megerősítik a Peg-IFN-alfa hatékonyságának javulását a nem pegilezett interferonokhoz képest. A Peg-IFN megnövekedett vírusellenes hatása elsősorban az állandó aktív szint következménye, amely a nem pegilezett interferonokkal ellentétben a viraemia folyamatos szuppressziójához vezet.
A ribavirin orálisan elérhető guanozin analóg, amely számos RNS és DNS vírus ellen aktív. Krónikus HCV-fertőzésben szenvedő betegeknél a ribavirin pontos hatásmechanizmusa továbbra sem tisztázott. Egyetlen anyagként a ribavirinnek nincs jelentős antivirális hatékonysága a HCV-vel szemben. A ribavirin és az alfa-interferon kombinációjának terápiás hatása elsősorban a kiújulás arányának jelentős csökkenésén alapszik a terápia befejezése után.
A ribavirint súly szerint adagolják HCV 1-es genotípusú fertőzésben szenvedő betegeknél. A Copegus®-t naponta 1000 mg-mal kell bevenni, ha a testsúly kevesebb, mint 75 kg, és 1200 mg-ot, ha a testtömeg meghaladja a 75 kg-ot. A 2. vagy 3. genotípusú fertőzésben szenvedő betegeknél napi 800 mg elegendő. A ribavirin Rebetol készítmény alkalmazásával a napi adag 65 kg alatti betegeknél 800 mg, 65 - 85 kg esetén 1000 mg és 85 kg feletti betegeknél 1200 mg.
A terápia időtartama a HCV genotípustól függ, és 48 hét az 1. típusú HCV (valamint a 4.5 és 6. típus esetén), és 24 hét a 2. és 3. típusú HCV esetében.
A Peg-IFN-alfa-2b és a Peg-IFN-alfa-2a hosszú távú virológiai válaszaránya - mindegyik ribavirinnel kombinálva - hasonló és 55 százalék körüli. Kedvező konstellációjú betegeknél - például 2. vagy 3. genotípusú fertőzés, alacsony viraemia, alacsony fibrózis és alacsony GGT-értékek - 90% feletti tartós remissziós arány érhető el.
A prognosztikai tényező a hepatitis C viraemia kezdeti csökkenése
A hepatitis C viraemia kezdeti csökkenése a kezelés első tizenkét hetében a legnagyobb prediktív jelentőséggel bír a hosszú távú kezelési válasz szempontjából. Azoknál a betegeknél, akiknél a HCV-RNS koncentrációja nem csökkent legalább két log szinttel vagy 30 000 NE/ml alá tizenkét hét elteltével, kevés esélye van a tartós remisszió elérésére. Ezért a terápiát le kell állítani számukra.
A vírus kinetikájának meghatározása a terápia első heteiben lehetővé teszi a jövőben, hogy a terápiás megközelítést még jobban igazítsa az egyénhez. A jelenlegi vizsgálati eredmények szerint különösen a késői virológiai válaszban szenvedő betegek részesülhetnek a terápia időtartamának meghosszabbításában. Ezzel szemben a terápia időtartama valószínűleg lerövidülhet gyors virológiai válaszban szenvedő betegeknél (a HCV-RNS a terápia negyedik hetében már nem mutatható ki).
A terápia menetéről szóló oktatás fontos a megfelelés szempontjából
A betegek megfelelősége fontos tényező a terápia sikerében. Ezért a betegeket tájékoztatni kell a terápia során előforduló lehetséges mellékhatásokról. Például a terápiában részesülő betegek körülbelül 20-40% -ánál alakul ki depresszió. A vírusellenes terápia általában megfelelő időben megkezdett antidepresszáns terápiával folytatható, különösen szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókkal.
Ha az antivirális kezelés során klinikailag releváns vérkép-változás következik be, akkor először csökkenteni kell az adagot. A terápia során a hemoglobin, a leukociták és a trombociták határértékeit figyelembe kell venni, figyelembe véve az egyidejűleg előforduló betegségeket, valamint a terápia esélyeit és sürgősségét.