KDIGO irányelvek az akut veseelégtelenségről; Bajor Orvosi Lap
1. táblázat: Az alapul szolgáló bizonyítékok osztályozása.
AKI definíció
2. táblázat: Az AKI szakaszok KDIGO stádiumozása.
Általános intézkedési ajánlások
Az AKI-khez hasonlóan nincs megbízható, bizonyítékokon alapuló farmakológiai terápia. Az egyszerű, általános kezelési irányelvek végrehajtása annál fontosabbnak tűnik. A magas kockázatú betegek korai azonosítása mellett a KDIGO útmutató az AKI szakaszos alapú kezelését javasolja (3. táblázat). Még akkor is, ha a kezelési intézkedések nagyon általánosak, a tanulmányok [7] megmutatták, hogy a nephrológus konzultációja alatt a lehető leggyorsabb megvalósítás nagyon fontos lehet.
3. táblázat: A vesepótló terápia javallatai/akciójavaslatok az AKI stádiumoknak megfelelően (módosítva [1, 5] -től).
Megelőzés és terápia: AKI szepszisben vagy az intenzív osztályon
A csökkent perfúziós nyomás és a térfogathiány következtében kialakuló veseelfúzió az AKI kockázati tényezője. Ennek ellensúlyozására elsősorban a térfogat izotóniás kristályos oldatokkal történő cseréje ajánlott, de nem a kolloid oldatok (hidroxietil-keményítő - HAES - vagy albumin) használata (2B). Hipotenzió vagy sokk esetén a kristályoidokkal párhuzamosan vazopresszorok (1C) ajánlottak a legalább 65 Hgmm átlagos artériás nyomás elérése érdekében. Ideális esetben a sokkterápiát protokollvezéreltnek (2C) kell tartani. Az irodalomban itt a noradrenalint részesítik előnyben. A vazopresszin nem mutatott előnyöket, ezért nem ajánlott. Még a dopamint (amint az a vizsgálatokból kiderült) az úgynevezett "vesedózisban", amelyet korábban az intenzív osztályokban használtak - a növekvő diurézis reményében - nem szabad felhasználni a hatékonyság és a lehetséges mellékhatások (1C) hiányában.
A volumencsere kérdése az utóbbi években nagyon vitatott kérdés volt Németországban. A KDIGO a kristályoidat részesítette előnyben a kolloid oldatokkal szemben, a HAES-hez társuló AKI fokozott előfordulása miatt. Ezek a vese-mellékhatások időközben a HAES jóváhagyását eredményezték az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) részéről. Egy jelenlegi randomizált vizsgálat (RCT), amely az albumint mint szeptikus betegek kolloid térfogat-helyettesítőjét vizsgálja [8], megerősíti a KDIGO iránymutatásban szereplő nem ajánlást, mivel nem mutathatott semmilyen halálozási előnyt az albumin esetében. A legfrissebb tanulmányok szerint az izotóniás kristályos sóoldat (0,9 százalék) alkalmazását most is kritikusan kell szemlélni. Egy megfigyelési tanulmányban, amely még nem szerepel a KDIGO iránymutatásában, kimutatták, hogy az izotóniás sóoldat beadásával járó hiperklorémiás acidózis az AKI megnövekedett gyakoriságával járt együtt [9]. A jelenlegi vizsgálatok szerint ezért jobban kiegyensúlyozott kristályoid oldatokat (pl. Ringer-laktát, Ringer-acetát) kell használni.
Rivers et al. „Mérföldkő” tanulmánya szerint. (2002) és az erre épülő "Korai célzott terápia" (EGDT) [10] koncepciója, amely világszerte a szeptikus betegek akut ellátásának standardjává vált, figyelembe véve a központi vénás oxigéntelítettséget, az átlagos artériás nyomást, a központi vénás nyomást és a vizeletmennyiséget A KDIGO protokoll alapú sokkkezelést is kínál. Az amerikai kommentár már jelezte, hogy az EGDT-t multicentrikus vizsgálatokban ellenőrizni kell [4]. Három nagy tanulmány (RCT) jelent meg a korai volumenterápiáról (ARISE, ProCESS és ProMISe) [11, 12, 13]. A vesepótló eljárások szükségességének (és a mortalitásnak) nem volt túlélése vagy egyéb előnye. Mindenképpen figyelembe kell venni, hogy az évek során a szokásos terápia (a három vizsgálat kontroll karja) közelebb került az EGDT normáihoz. Jelenleg arról beszélnek, hogy ezek az eredmények mennyiben vezetnek paradigmaváltáshoz az időközben szilárdan megállapított intenzív terápiás normáink között.
Csalódást keltő, hogy minden korábbi tanulmány, amely gyógyszeres kezeléssel próbálta megakadályozni vagy csökkenteni az AKI-t, negatív eredményeket mutatott. Ez vonatkozik a fenoldopámra, a pitvari natriuretikus peptidekre, az inzulinszerű növekedési faktor-1-re, a dopaminra és a diuretikumokra is. A vízhajtóknak nincs megelőző hatása, és nem tudták csökkenteni vagy rövidíteni az AKI-t; csak nem oligurikus AKI-ban (2C) használhatók térfogatszabályozásra. Kivétel a gyógyszeres ajánlások alól a teofillin egyszeri adagja súlyos perinatális asphyxiában szenvedő újszülötteknél, amely további ajánlott (2B).
A megelőzés érdekében, vagy a meglévő AKI súlyosbodásának elkerülése érdekében fontos elkerülni a nephrotoxikus gyógyszereket. Nephrotoxikus antibiotikumként az aminoglikozidok fontos szerepet játszanak, amelyeket ideális esetben egyáltalán nem szabad adni (2A), vagy ha lehetséges, helyileg kell alkalmazni (pl. Inhaláció, 2B). Intravénás alkalmazás esetén a napi egyszeri alkalmazást kell előnyben részesíteni (2B), mivel hatékonyságát magas csúcsszint és poszt-antibiotikus hatás jellemzi. Ha az aminoglikozidokat 48 óránál hosszabb ideig alkalmazzák, szintellenőrzést kell végrehajtani (2C). Az amfotericin B esetében ajánlott a liposzomális adagolási formákat használni, mivel valószínűleg kevésbé nefrotoxikusak (2A), vagy az amfotericint azolokkal vagy echinokandinokkal (1A) helyettesíteni, ha ez fertőzésileg indokolt.
Kontrasztos közepes nephropathia (CIN)
A „kontraszt által kiváltott nephropathia” (CIN) hagyományosan a kreatinin 0,5 mg/dl-rel történő növekedését jelenti a kontrasztanyag beadását követő 48 órán belül. A KDIGO - az AKI definíciók egységesítésével összhangban - javasolja a háromlépcsős KDIGO osztályozás alkalmazását a CIN számára (n. G.). Fontosnak tartják a CIN fokozott kockázatával (már meglévő CKD, cukorbetegség, magas vérnyomás) (ng) rendelkező betegek azonosítását, és ha szükséges, a lehető legkevesebb (ng) izo-ozmoláris kontrasztanyag (1B) alkalmazását, vagy alternatív képalkotó módszerek mérlegelését. MRI). Profilaktikus intézkedésként 0,9% -os nátrium-klorid vagy izoosmolar-hidrogén-karbonát (1A) intravénás beadása javasolt, szükség esetén orális N-acetil-ciszteinnel (2D) kiegészítve. A kontrasztanyag eltávolítására egyéb anyagok vagy periprocedurális hemodialízis nem ajánlott (2C).
Vesepótló terápia
Mikor? Sajnos a tudományos szakirodalomban még mindig nincs egyértelmű konszenzus arról, hogy mikor kell elkezdeni a vesepótló eljárást. A KDIGO iránymutatása ezért meglehetősen homályos, és a vesepótlás megkezdését javasolja (n.g.) És szükség esetén annak újbóli befejezését (n.g.) A víz, az elektrolit és a sav/bázis egyensúly életveszélyes változásai esetén, figyelembe véve az egyéni klinikai körülményeket. Ha a diurézis megismétlődik, a klinikai gyakorlatban a diuretikumok gyakori alkalmazása nem ajánlott a vesék gyógyulásának támogatására (2B). Érdekes, hogy a KDIGO munkacsoport nem tudott ajánlással szolgálni a vesepótlás korai vagy késői megkezdésével kapcsolatban, bár számos megfigyelési tanulmány és egy 2012-es metaanalízis [16] arra a következtetésre jutott, hogy a vesepótlás korai megkezdése hasznos volt. Az egyértelmű ajánlást azonban megnehezíti többek között az a tény, hogy a kifejezés általában a szérum karbamid szintjéhez kapcsolódik korai stádiumban, és ezért nem jelent valós idejű kritériumot. A tanulmányok minőségi és tervezési heterogenitása szintén megnehezíti az ajánlást.
Dr. professzor Carsten Willam
Dr. professzor Stefan John
Dr. professzor Kai-Uwe Eckardt