Kell-e diszlipidémiát kezelni idősekben és nagyon időseknél a Swiss Medical Review
összefoglaló
Számos tanulmány kimutatta a sztatinok jótékony hatását a szív- és érrendszeri betegségek (másodlagos megelőzés) 80 éves korig történő megismétlődésének kockázatára, de ezen a koron túl az adatok korlátozottak. Az elsődleges prevencióban kevés vizsgálatban vettek részt 75 évesnél idősebb embereket, és az abszolút kockázatcsökkentés előnye lényegesen alacsonyabb, mint a másodlagos megelőzésnél. A sztatin-terápia hasznosságát eseti alapon kell megvitatni, figyelembe véve a funkcionális állapotot, az együttes betegségeket és a beteggel közös döntést.
A gyakorlatban az életkor és a várható élettartam mellett a kezelés megkezdéséhez vagy elutasításához a társbetegségek jelenlétének, a beteg funkcionális és kognitív állapotának, valamint az esetleges polifarmáciának a figyelembevétele szükséges.
Bevezetés
Az idősek diszlipidémiájának kezeléséről szóló, 2005-ben megjelent áttekintő cikk óta 1 új tanulmány értékelte a lipidcsökkentő kezeléseket ebben a populációban, és új gyógyszereket hoztak forgalomba. Ezek az új tanulmányok intenzív kezelési stratégiákat és magasabb gyógyszeradagok alkalmazását is értékelték.
Ezeknek az új adatoknak a fényében a cikk összefoglalja azokat a szempontokat, amelyeket figyelembe kell venni annak eldöntésekor, hogy idős embernél kezeljük-e a hiperkoleszterinémiát elsődleges vagy másodlagos megelőzés céljából. Nem tárgyaljuk a hipertrigliceridémia kezelését, amelyet a közelmúltban ebben a folyóiratban 2 tárgyaltak, és amelyre vonatkozóan kevés tanulmány foglalkozik az idősekkel.
Járványtan
A népesség elöregedése ennek következménye a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő idős emberek számának növekedése. A 65 évesnél idősebbek körében a szív- és érrendszeri betegségek előfordulását Svájcban a férfiak 25% -ára, a nőknél pedig 15% -ára becsülik. 3 A férfiak teljes koleszterinszintje 50 éves korig emelkedik, és 70 éves koráig eléri a fennsíkot. A nőknél ez az arány eléri a 60 év körüli férfiakét, majd meghaladja azt. 4 Számos tanulmány kimutatta az összefüggést a hiperkoleszterinémia és a szív- és érrendszeri betegségek között időseknél. Ez a kapcsolat azonban gyengébb, mint a fiatalabbaknál 5, és néha még az öregeknél is megkérdőjelezhető. 6.
Klinikai matrica
Egy 70 éves nőbetegről ismert, hogy COPD-vel, túlsúlyossal (BMI = 28 kg/m 2) és magas vérnyomással dohányzik. Emellett kétoldali térdízületi gyulladással és depressziós állapottal is jár. Nincs kardiovaszkuláris betegsége és nincs kardiovaszkuláris panasza.
Kezelése magában foglalja a lisinoprilt (10 mg/nap), egy hörgőtágítót (flutikazon/szalmeterol 2 x 1 puff/d), a citalopramot (20 mg/nap), a kalciumot (1 g/nap) és a paracetamolt tartalékban. A térd osteoarthritisének műtéti vérvizsgálata során a lipidparaméterek vegyes hiperkoleszterinémiát mutatnak az összkoleszterin 6,1 mmol/l, az LDL koleszterin 3,2 mmol/l, a HDL koleszterin 2,5 mmol/l és a trigliceridek 3,0 mmol/l koncentrációban. Ez felveti az örökbefogadáshoz való hozzáállás kérdését, és különösen azt, hogy a lipidcsökkentő kezelés bevezetése indokolt-e a Jupiter 7 tanulmány eredményeinek fényében, amely azt sugallja, hogy még a normális LDL-koleszterinnel rendelkező idős nők is profitálhatnak a gyógyszeres kezelésből sztatinokkal az elsődleges megelőzés érdekében.
Mennyire hatékony a lipidcsökkentő kezelés a másodlagos megelőzés érdekében ebben a korban ?
A statinok hatékonyságát vizsgáló nagy vizsgálatok (4S, 8.9 CARE, 10 LIPID, 11 HPS 12 (1. táblázat)) sok 65 évesnél idősebb beteget vontak be, és másodlagos elemzéseket végeztek ezen a csoporton. Ezen, a különböző sztatinokat tesztelő vizsgálatok többsége megerősítette az összes koleszterin és az LDL-koleszterin csökkenését, hasonlóan a fiatalabb betegeknél elért értékhez (az LDL-koleszterin 24-ről 55% -ra csökkent) a másodlagos megelőzés során. 19–34% -os relatív kockázatcsökkenést mutattak, a nagyobb kardiovaszkuláris események abszolút kockázatcsökkenése 2,3–13,3% volt (1. táblázat). Ezekben a tanulmányokban azonban a középkorú felnőttek többsége szerepelt, bár a beiratkozott betegek életkora körülbelül 80 évig terjedt (kivéve egy viszonylag kicsi, SAGE 13-as tanulmányt, amely 85 éves korig is részt vett). Eredményeiket ezért óvatosan kell alkalmazni az idősebb betegek esetében. 14
A lipidcsökkentő vizsgálatok összefoglalása, nagyszámú 65 évnél idősebb beteg bevonásával
Mennyire hatékony ebben a korban a lipidcsökkentő kezelés az elsődleges megelőzésben ?
Kevesebb idős embert vettek be a sztatinokkal végzett elsődleges prevenciós vizsgálatokba. Ezek a vizsgálatok a kardiovaszkuláris események relatív kockázatának 15 és 55% közötti csökkenését mutatták, az abszolút kockázat csökkenése viszonylag kicsi (1,1–3,9%) a 65 év felettieknél (1. táblázat). Az életkor szerint rétegzett alcsoportok elemzésében az AFCAPS/TexCAPS 15 és az ASCOT-LLA 16 másodlagos elemzései azt mutatták, hogy az 55, 55-64 és 65-75 év alatti alcsoportoknál azonos nagyságrendű kardiovaszkuláris események relatív kockázatának csökkenése mutatkozott. körülbelül 21% -kal 15 és 37% -kal. 16 A PROSPER tanulmány kifejezetten idős embereket (70-82 éveseket) érintett. 17 Értékelte a pravasztatin fő cardiovascularis eseményekre gyakorolt hatását azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében szív- és érrendszeri betegségek (másodlagos megelőzés) vagy szív- és érrendszeri kockázati tényezők (elsődleges megelőzés) szerepelnek. A súlyos kardiovaszkuláris események abszolút kockázatának csökkenése 3,2 év után elérte a 2,1% -ot, de az összes okból eredő halálozás nem csökkent és az eredmények statisztikailag nem voltak szignifikánsak az elsődleges megelőzésben kezelt 3254 beteg esetében.
Egy 2008-ban közzétett új tanulmány (JUPITER) 7 a rosuvastatin elsődleges megelőzésben kifejtett hatását vizsgálta a fő kardiovaszkuláris események csökkentésére 2 mg/l-nél nagyobb CRP (C-reaktív fehérje) és kevesebb, mint LDL-koleszterin jelenlétében. 3,4 mmol/l. A rosuvastatinnal kezelt betegeknél a kardiovaszkuláris események (55-62%) és az általános mortalitás (20%) szignifikáns csökkenését figyelték meg, abszolút kockázatcsökkenéssel 1,22% -kal. A 60–71 éves betegek alcsoportjára korlátozott elemzés hasonló eredményeket hozott. A tanulmány korai leállítása azonban növelheti az előnyöket. 18 A kezelendő 60–71 éves emberek száma (NNT) 1,9 éven át 120 volt, hogy részesülhessen. 19 Ez a tanulmány megerősíti, hogy a sztatinok hatékonyak lehetnek az elsődleges megelőzésben, legalábbis egy közepes kockázatú populációban (az életkor és az emelkedett CRP alapján). Az abszolút kockázat csökkenése azonban viszonylag kicsi.