Kérdőív 1. oldal
1 Kérdőív 1. oldal Ez a nagyon részletes támogatási kérdőív fontos részét képezi ügyfeleink számára megfelelő ápoló és kisegítő személyzet kiválasztásának. Szánjon egy kis időt, és próbálja a lehető legpontosabban megválaszolni az alábbi kérdéseket/információkat. Minél pontosabb és részletesebb az információ, annál jobb lesz a kiválasztott felügyelő. Az Ön által megadott összes adatot bizalmasan kezeljük. Ön nem lép szerződéses kapcsolatba vele. Ezt az űrlapot kitöltheti online, vagy kinyomtathatja, és elküldheti nekünk. Ha bármilyen kérdése van, telefonon, faxon vagy a schwabenpflege24.de címen érhetünk el minket. Kérjük, jól olvashatóan, nagybetűkkel töltse ki 1. Információ az ügyfélről (kapcsolattartó is) Vezetéknév Utónév Utca Irányítószám, város Telefon Mobil fax Kapcsolattartás mértéke az ellátandó személlyel 2. Információ a szolgáltatás címzettjéről Vezetéknév Utónév Irányítószám, város Utcai Telefon Születési dátum Magasság Súly Mobil fax Ha második Felügyelendő személy, kérjük, töltsön ki egy másik felügyeleti kérdőívet.
2 Kérdőív a 2. oldalon egyedül él-e az ellátást igénylő személy? igen kivel? 3. Tájékoztatás a tartós ápolás szükségességéről Az ellátás mértéke nincs igényelve Járóbeteg-ellátás: a tevékenységek gyakorisága jön: még mindig igen a háziorvos címe: A következő klinikai képek vannak: Allergia Alzheimer A demencia asztmája Dementia Depresszió Decubitus Diabetes Egyéb információk Hasmenés, krónikus gyenge járás, életkorral összefüggő szívroham, szívelégtelenség, szívritmuszavar, hipertónia, hipertónia, hipertónia, hipertónia, hipertónia, szívritmuszavar Rák sclerosis multiplex csontritkulás Parkinson-kór reuma stroke jobb/bal sztóma tracheostoma fertőző betegség kommunikációs nyelv hallássegítő eszközök jó részben rossz szemüvegek hallókészülék egyéb
3 Kérdőív, 3. oldal Tájolás Hely jó, néha rossz Idő Emberek mozgása Jó álló, néha rossz Séta Mászó lépcsőn Kérjük, írja le, hogyan mozog a beteg: Segédeszközök: Álló emelő, éjjeli szék, kerekes szék, fürdőkád emelő, szoptatós ágy, bot, dekubitus matrac, görgő, komód szék, lépcső emelő
4 Kérdőív 4. oldal Általános kérdések A gondozást igénylő személy ágyhoz kötött? Tárolni kell-e az ellátást igénylő személyt? Mossák-e az ápolásra szorulót az ágyban? Szüksége van-e az ápolásra szoruló személynek az ágyból történő áthelyezéshez? Az ápolásra szoruló személy aktívan segít az átadásban? Álmatlanságban szenved az ellátást igénylő személy? Éjszaka kell-e figyelni az ellátást igénylő személyt? A háztartásban élők fertőző betegségekben szenvednek? Ha igen, ki és milyen betegség? igen a testápolás önmagában a fürdés/zuhanyozás nem segít a hajápolásban arcápolás szájápolás/fogápolás borotválkozás intim ápolás felsőtest lábak és fenék lábápolás kézápolás öltöztetés vetkőzés
5 Kérdőív, 5. oldal Vizelet- és székletszabályozás és segédeszközök Vizelet-inkontinencia Széklet-inkontinencia igen alkalmanként segít sablonok Pelenkák Vizeletüveg Húgyhólyag-katéter Suprapubikus katéter Étkezési, ivási, nyelési és rágási rendellenességek Étkezés, ivás, rágás, jól nyelt, részben rosszul, PEG-cső igen, táplálkozási állapot, táplálkozási állapot, táplálkozási normál étrend Normális kicsit
6 Kérdőív 6. oldal Alvás, alvászavarok és altatók Elalvás Elalvás Alvás: igen időnként Milyen gyakran kel fel a beteg és miért? Jelenlegi terápiák Fizioterápia Logody foglalkozási terápia Hobbi és érdeklődési kör Karakter vonások Rövid életrajz
7 Kérdőív 7. oldal Háztartás és egyebek Hol található a háztartás? Nagyváros Közép Kisváros Családi ház Apartman Nagyváros távoli Falu/vidék Többcsaládos ház Lakók kb Terület a háztartásban kb Terület a kertben kb. Ki lakik? Az állatok veled élnek? Bevásárlási lehetőségek gyalog: következő buszpályaudvar: a gondozói szoba felszereltsége ágy szekrény asztal rádió TV internet extra fürdőszoba PC elérhető internet-kapcsolat? igen elérhető-e telefonon átalánydíj külföldön? igen, információ a gondozóról 50 évnél idősebb életkor nem számít. Német nyelvtudás nagyon jó jó közepes gyenge vezetői engedély szükséges? Mrs. Mann nem számít Információ Kívánt kezdet: A kívánt időtartam: Ki veheti fel a gondozót?
8 Kérdőív, 8. oldal A gondozó feladatai: főzés, vásárlás, mosoda vasalása, a lakóterület takarítása, séta, orvos felkeresése, kirándulások, növények öntözése, autóvezetés Mi a fontos számodra az ellátás szempontjából? Honnan hallottál rólunk? Hely: Dátum Aláírás: Schwabenpflege_24 Loser Ilona Albstr. 53 D Uhingen Telefonos Telefax Volksbank Göppingen BIC: GENODES1VGP IBAN: DE ÁFA-azonosító: DE