Kezeljék-e a hepatitis C-ben szenvedő időseket; FMC-HGE
Bevezetés
Öregedő népességünk és a HCV-fertőzések magas előfordulása együttesen magyarázza a kérdés iránti érdeklődést. A válasz különösen nehéz, mert a hepatitis C-ben szenvedő betegek gondozásának szokásosnál is inkább figyelembe kell vennie egyrészt a progresszív fertőzés néma jellegét, másrészt a hatékony kezelést, de toleranciáját gyenge [1, 2], amely megmagyarázza mind a beteg, mind az orvos vonakodását. Az idős alany (vagyis 65 évnél idősebb) a vírusfertőzésével kapcsolatos sajátosságokat mutat be, és természetesen a fiziológiai állapotára is jellemző. A terápiák, ha úgy döntenek, szoros ellenőrzést igényelnek; ha azonban a kezelést időtartamra visszük, az eredmények a nagyon széttagolt vizsgálatok ellenére közel állnak az összes populáció együttes eredményeihez.
Az idősek sajátosságai
»A vírusfertőzés sajátosságai
Az anti-HCV antitestek prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik [3, 4], ami egyrészt az antitestek kontamináció utáni végleges perzisztenciájának következménye (kivéve a mély immundepresszió eseteit), másrészt a kockázat az egész életen át lehetséges szennyeződés. Ez a megfigyelés mindenütt jelen van [5–9].
»A betegség súlyos
A legfontosabb dolog, amire emlékezni kell, minden bizonnyal a súlyos májkárosodás megnövekedett gyakorisága [10-12]. Számos magyarázat adható: a) a fertőzés hosszabb időtartama, amelyben a májelváltozás folyamata nem lineáris; így a minimális hepatitis egy fiatal felnőttben néhány évtized után valódi krónikus cirrhogén hepatitiszé alakulhat [13]. A fibrózis különösen 45-50 év múlva gyorsul fel [11], amint az az 1. ábrán látható. Valójában, ha a szennyezés későn történt, az elváltozások sokkal gyorsabban képződnek; elismerik, hogy 50 év után a betegek többsége kevesebb, mint 20 év alatt cirrhosissá fejlődik [14-16]. Az immunitás romlása magyarázza a fibrogenezis gyorsulását a korral. Valóban, megfigyelhettük a súlyos májelváltozások gyors megjelenését egy idős alany transzplantációjában egy HCV-betegség miatt átültetett betegben [17].
Becslések szerint a fibrózis progressziójának mértéke körülbelül 0,13 F/év (F a Metavir szerinti fibrózis pontszámot képviseli) [18]. b) A májban előforduló együttes megbetegedések tényezőinek felhalmozódása az egész életen át: férfiaknál 50 g felett, nőknél kevesebbet fogyasztó rendszeres alkoholfogyasztás súlyosbítja a májelváltozásokat [14, 19]. Ugyanez vonatkozik az alkoholmentes steatohepatitisre [20] és a homozigóta hemochromatosisra [21]. c) A férfi nem, az alkoholfogyasztástól függetlenül, szintén a betegség progressziójának paramétere [18, 22], valószínűleg hormonális okokból (védő női hormonok). d) A HBV [23, 24] vagy a HIV [25, 26] együttfertőzés szintén markánsabb elváltozásokkal jár, még akkor is, ha ez az összefüggés ritka ebben a populációban Franciaországban. Helyénvalónak tűnik azonban a kezdeti értékelés során szisztematikusan megkeresni. Így az empirikus éves fibrózis pontszám közelebb van a 0,17/évhez, ha férfi erős ivóvíz van jelen. Röviden, a betegség felfedezése gyakran késik, mert általában csendes és gyakran a szövődmények szakaszában: emésztőrendszeri vérzés, ascites, májrák (14% szemben 4% -kal 65 éves kor előtt) [11]. A hepato-sejtes karcinóma stádiumában a kinyilatkoztatás klasszikus [10].
»A cukorbetegség gyakran jelen van
A krónikus vírusos C-fertőzés a 2-es típusú cukorbetegség megnövekedett gyakoriságával jár, összehasonlítva a vírus C-hordozótól mentes, illesztett populációval. Ennek a megállapításnak arra kell ösztönöznie a szakembert, hogy szisztematikusan keresse meg a cukorbetegséget egy idős HCV-s beteg jelenlétében, a máj állapotától függetlenül.
»A transzaminázok félrevezetőek
A transzaminázok gyakrabban normálisak: 39% 65 és 80 év között, 41% ennél az életkornál, míg a 65 év alatti betegek 31% -a ugyanabban a francia kohorszban [11]. Egy japán sorozatban [30] a 70 év feletti betegek 56% -ában továbbra is normális transzamináz van, és csak 9% -uk rendellenes. A kockázat az lenne, ha tévesen megnyugtatnánk a beteget ezen az egyetlen megfigyelésen.
»Az 1. genotípus szokásos, és a szennyezés gyakran iatrogén
Az 1. genotípus túlsúlyáról a szakirodalom a legtöbb sorozatban beszámolt [31-33]. A viremia szintje ezeknél a betegeknél nem mutat semmilyen különlegességet. A szennyeződés módja lényegében iatrogén: transzfúzió [34] és újrafelhasználható, rosszul fertőtlenített eszközök használata gondozásra (a tuberkulózis elleni szanatóriumokban ismerünk szennyeződést) [35]. Az idősek egy része a második világháború idején szennyezett lett volna az ellátás során [36].
A horizontális átvitel az idősek szakosodott intézményeiben valószínűleg ritka: egy olasz tanulmány [37] nem mutat különbséget a HCV prevalenciájának gyakoriságában az intézményekben élő és a családjukkal élőknél.
»Az idősek sajátosságai
Az idős beteg szerveinek öregedését olyan sebességgel halmozza fel, amelyet genetikailag programoznak a különféle környezeti eseményekre, amelyekkel élete során találkozhat. A szív- és érrendszeri, degeneratív neurológiai és daganatos megbetegedések gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, amit a Hoshida ebben a populációban végzett vizsgálata egyértelműen mutat [38]. Nyilvánvalóan elengedhetetlen az ilyen patológiák kimutatása HCV-vel fertőzött alanyban.
Komoly ragaszkodás hiányában kockázatosnak tűnik az aszténia vagy az arthralgia, az idős betegek gyakori és gyakori tünetei, összekapcsolása a jelenlegi vírusfertőzéssel; ezért nem lenne okos vírusellenes kezelést alapos megfontolás nélkül felajánlani, kizárólag a tünetek ígéretének javításának céljából.