Kiterjedt koszorúér-gyulladás instabil angina pectoris zm-online
Milánóból és Rómából érkező kutatók kiterjedt kísérletek során kiderítették, hogy az akut koszorúér-események középpontjában kiterjedt gyulladásos folyamatok állnak. Az artériás vaszkuláris ágy gyulladásos károsodása az endotheliális diszfunkció összefüggésében tehát úgy tűnik, nagyobb mértékben okoz szívrohamot, mint az instabil plakkok. Ez érthetővé teszi, hogy a szűkület helyi, mechanikus intézkedései sokkal kevésbé hatékonyak a további szövődmények megelőzésében, mint a szisztémás terápia, például sztatin esetén.
Évekkel ezelőtt a betegek és az állatkísérletek során végzett megfigyelések táplálták azt a meggyőződést, hogy az érfal gyulladásos folyamatai plakkképződéshez (1. ábra) és szűkülethez, és végül trombotikus szövődményekhez vezetnek, mint például miokardiális infarktus, stroke vagy perifériás okkluzív betegség. Hosszú prospektív tanulmányok, például a Framhingham-tanulmány világossá tették, hogy a gyulladás megelőzi az ilyen szövődményeket - gyakran sok éven át - és nem az akut esemény eredménye.
A gyulladás a koszorúereket is érinti plakkok nélkül
A gyulladásos folyamat specifikus, helyi markerként a szerzők a megfelelő ereken keresztül áramló leukociták aktiválását használták. Az aktiválási folyamat során egy speciális enzimet, a mieloperoxidázt fogyasztanak, amelyet különösen a neutrofilek használnak aktiválásra. Az edényen való áthaladás során az enzimszint csökkenése gyulladásos folyamatot jelez ezen a területen. A mérés nagyon specifikus.
A C-reaktív fehérjét a gyulladás szisztémás markerként határoztuk meg. Általában (az összes) gyulladásos folyamatot jelzi a szervezetben.
A kutatók öt csoportba osztották az alanyokat:
1. Stabil angina pectorisban szenvedő betegek, akiknek a betegség folyamatát a bal szívkoszorúérben („kritikus”) szűkület okozza (n = 24),
2. Stabil angina pectorisban szenvedő betegek, akiknek kritikus szűkületük a jobb koszorúérben található (n = 9),
3. Krónikus stabil angina pectorisban szenvedő betegek (n = 13),
4. (Spasztikus) Prinzmetalanginában és visszatérő ischaemiában (n = 13) szenvedő betegek
5. Kontroll betegek, akiknek koszorúér-angiográfiát kellett átesniük (például szelephiba miatt), de tünetileg vagy az angiográfiai kép alapján nem mutattak koszorúér-változást.
A 2. ábra most mutatja az enzim mérések eredményeit a kísérletileg szúrt edényekben az öt betegcsoport esetében. A várakozásoknak megfelelően csak az instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél, akiknél a szívkoszorúereikben akut gyulladásos folyamat megy keresztül, csökken a myeloperoxidase enzim szintje. Az enzimszint ezen cseppjei annál kifejezettebbek, hogy minél közelebb van a vizsgált edény a gyulladás helyéhez, azaz inkább a nagy szívvénában, mint az aortában és ismét, mint a combvénában. Ezek a megállapítások várhatóak voltak.
Váratlan azonban, hogy azok a betegek, akiknek kritikus szűkületük a jobb koszorúérben található, szintén enzimcsökkenést mutatnak a nagy szívvénában. Ez a véna nem tereli a jobb koszorúert, hanem szelektíven felelős a vér kiáramlásáért a bal szívkoszorúerekből. Ha a gyulladás elsősorban a kritikus szűkület helyén lokalizálódott, akkor ezeknél a betegeknél nem mérhető az enzim észrevehető csökkenése a nagy szívvénában. Amint azonban az ábra mutatja, a csökkenés ugyanaz.
A szerzők szerint ez a megfigyelés azt sugallja, hogy nem a repedt plakknál fellépő akut folyamat aktiválja az elfolyó neutrofil leukocitákat, hanem egy széles körben elterjedt gyulladásos folyamat, amely a koszorúereket is érinti, amelyekre az akut plakkok közvetlenül nem hatnak.
A szisztémás beavatkozás jogalapja
A folyóirat ugyanebben a számában két vezető bostoni kardiológus, John F. Keaney és Joseph A. Vita professzor szerkesztősége hívja fel a figyelmet e munka döntő következményeire.
A következmények szélesebb körű megvalósítása előtt azonban további megerősítő vizsgálatokra van szükség:
• Át kell gondolni annak a „sérülékeny plakknak” a felkutatását, amely akut eseményt, például szívizominfarktust válthat ki instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél. Ahogy az új kísérletek sugallják, az infarktust nem egyetlen instabil plakk előzheti meg, hanem a koszorúerek kiterjedt gyulladása.
• A szívkatéter laboratóriumában végzett akut kardiológiai beavatkozások, például a koszorúér-dilatáció vagy a stent beültetése, eddig nem jártak sikerrel az újbóli infarktus megelőzésében. Az új patofiziológiai hipotézisek tükrében ez nem meglepő. Inkább innen kell postulálni, amit a klinikai tapasztalatok is tanítanak: Csak az ügyes szisztémás gyógyszeres beavatkozás képes hatékonyan csökkenteni a reinfarctus vagy más thromboemboliás események kockázatát. A két kardiológus a koszorúereken végzett mechanikus beavatkozásokkal emlékezteti kollégáit a frusztráló, hosszú távú eredményekre. Sokkal kevésbé hatékonyak, mint például a következetes lipidszint-csökkentés, legyen az diéta vagy sztatinok (például Sortis®). Ugyanez vonatkozik a thrombocytaaggregáció-gátlókra, például az acetilszalicilsavra (ASA, például Aspirin®) vagy a klopidogrélre (például Iscover®, Plavix®), amelyeket évek óta sikeresen alkalmaznak a profilaxisban.
megjegyzés
Az itt tárgyalt munka forradalmi, amennyiben a hagyományos orvoslás és mindenekelőtt a kardiológia egyik általános dogmája megingatja: Az emberi szervezet és különösen a szív durva mechanikai nézete, mint egyfajta komplex szivattyú. Különösen a katéter laboratóriumának ezen paradigmán alapuló intervenciós kardiológiai eljárása gyakran inkább a precíziós mechanika műhelyében végzett munkára emlékeztet, mint az orvosi munkára.
A kardiológusoknak azt is meg kell tanulniuk, hogy a betegek kezelése és a gyógyszeres kezelés sikeresebb lehet, mint a katéterekkel és a sztentekkel végzett munka. Ez nem vonatkozik - és ez a korlátozás fontos - az akut események során gyakran életmentő rekanalizációs beavatkozásokra.
Ezenkívül a tiszta infarktus profilaxis étrenddel és sztatinokkal - mint a leghatékonyabb lipidcsökkentő szerekkel - még mindig sokkal olcsóbb, mint a katéter laboratóriumba történő időszakos belépés.
Megdöbbentő, hogy az akut koszorúér-események nyilvánvalóan alapuló gyulladásos folyamatok nem reagálnak az ismert antibiotikumokra. Mindenesetre az endothel diszfunkciójának leküzdésére tett kísérletek az edényekben szórványosan előforduló klamidia kezelésével eddig nem voltak eredményesek.