Kiterjesztett indikációkkal végzett laparoszkópos kolecisztektómia eredményei - PDF

A müncheni Műszaki Egyetem Sebészeti Klinikájának Rotkreuz - Klinikum - Müncheni Akadémiai Oktató Kórházából főorvos: Prof. Dr. med. M. H. Schoenberg Kiterjesztett indikációjú laparoszkópos kolecisztektómia eredményei Értekezés a müncheni Ludwig Maximilians Egyetem Orvostudományi Karának orvostudományi doktori fokozatának megszerzéséről Hedda von zur Mühlen, München, 2011

A Müncheni Egyetem Orvostudományi Karának jóváhagyásával.Riporter: Prof. Dr. med. Michael H. Schoenberg, FRCS társelőadó: Priv. Doz. Peter Rittler PhD munkatárs társ-felügyelete: Dr. med. Paskuda G. Paskean dékán: Prof. Dr. med. Dr. H. c. Reiser, FACR, FRCR A szóbeli vizsga napja: 2011. december 8

Elhunyt szüleim emlékére 3

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés. 6 1.1. Az epekő terápia történeti fejlődése. 6 1.2. A laparoszkópos cholecystectomia indikációinak kidolgozása. 7 2. Kérdés. 8 3. Alapok. 9 3.1. Epekő betegség - az egyes klinikai képek és klinikájuk patogenezise. 9 3.1.1. Cholelithiasis, Cholecystolithiasis és Choledocholithiasis. 9 3.1.2. A kolecisztolithiasis szövődményei. 10 3.2. Működési módszertan. 13 3.2.1. A hagyományos kolecisztektómia. 13 3.2.2. A laparoszkópos kolecisztektómia technikája. 13 4. Betegek, anyagok és módszerek. 16 4.1. Türelmes. 16 4.2. Jellemzők. 16 4.2.1. A fekvőbeteg-tartózkodás általános jellemzői. 16 4.2.2. Kockázati tényezők. 17 4.2.3. Diagnózis. 17 4.2.4. Sebészet. 17 4.2.5. Műtét utáni lefolyás és szövődmények. 18 4.2.6. Statisztika. 19 5. Eredmények. 20 5.1. Kockázati tényezők. 23 5.1.1. Meglévő betegség. 23 5.1.2. Korábbi műveletek. 24 5.2. Sebészeti indikáció. 25 5.3. Átalakítás. 27 5.4. Bonyodalmak. 28 5.4.1. Intraoperatív szövődmények. 28 4

5.4.2. Műtét utáni szövődmények. 33 5.5. Fekvőbeteg. 40 5.5.1. A tartózkodás hossza és az intra-/posztoperatív szövődmények. 45 5.5.2. A tartózkodás időtartama és a kockázati tényezők hatása. 50 5.6. Késői szövődmények. 55 5.6.1. Hosszú távú hasi helyzet. 57 5.6.2. Késői posztoperatív szövődmények. 61 5.6.3. További kórházi kezelések és invazív vizsgálatok. 63 5.6.4. Új betegségek. 63 6. Megbeszélés. 65 6.1. Kor szerinti megoszlás és kockázati tényezők. 65 6.2. Sebészeti indikáció. 66 6.3. Komplikációk/Megtérés és halálozás. 67 6.3.1. Halálosság. 67 6.3.2. Intraoperatív szövődmények és konverzió. 68 6.3.3. Műtét utáni korai szövődmények. 71 6.4. Fekvőbeteg. 72 6.5. Késői szövődmények. 74 6.5.1. Fájdalom, ételintolerancia és ismételt kórházi tartózkodás. 77 7. Összegzés. 80 8. Irodalomjegyzék. 82 9. Függelék. 95 10. Köszönetnyilvánítás. 96 5

általános hasi panaszokról, például fájdalomról és bármilyen általános ételintoleranciáról kérdezték. További kórházi tartózkodás vagy invazív vizsgálatok esetén a klinikát és a vizsgálat időpontját kérték. Az ötödik kérdés az új főbb betegségekről szól. Az ötödik kérdés kivételével a teljes kérdőívre igen/nem válaszokkal lehetett válaszolni (1. melléklet) 4.2.6. Statisztika Az adatok statisztikai kiértékelése az SPSS adatfeldolgozó programok és a PC-n lévő Excel számítási program segítségével történt. Ezen elemzések során 95% -os konfidencia intervallummal (CI) adták meg a szövődményeseményekre vonatkozó esélyek arányát (OR). Ha az érdekelt célesemény előfordulása alacsony, az esélyek a relatív kockázat közelítésének tekinthetők (5). A statisztikai elemzéseket a Mann-Whithney-U teszt, a Chi² teszt és a Fisher pontos teszt segítségével végeztük. Az adatokat általában az átlaggal vagy a mediánnal adják meg. A négyzetdiagramok a medián (P50), a minimum, a 25., a 75. percentilis és a maximumot jelölik. 19-én

5. Eredmények Összesen 255 páciens aktája állt rendelkezésre vizsgálatra, mindegyiknél a laparoszkópos műtétet alkalmazták. A 255 beteg közül 144-et (56,47%) akutnak, a fennmaradó 111 beteget (43,52%) választhatónak tekintettek a fenti felvételi kritériumok szerint. Az egyes korcsoportokban a legfiatalabb korosztály (17–45 év) összesen 84 betegéből 50 beteg (59,52%) akut felvételt kapott, 34 beteg (40,47%) választható volt. Ennek megfelelően a második korcsoportban (46–70 év) összesen 132 beteg volt. Ezek közül 69 akut (52,27%) és 63 választható (47,72%) volt. Az összesen 39 beteg harmadik korcsoportjában (71–88 év) 25-en akutan (64,10%), 14 pedig elektívan (35,89%) voltak (1. ábra). 150 144 Betegek száma [n] 100 50 111 50 34 69 63 25 14 akut választható 0 Összesen 17-45 46-70 71-88 Korcsoportok [év] 1. ábra: Akutan és elektívan felvett betegek aránya, megadva a betegek teljes számát és három korcsoportra osztva 20

A nemek szerinti megoszlást (férfi/nő) tekintve a két csoportban, akut és választható, nem volt szignifikáns különbség (p = 0,16; chi-négyzet Pearson szerint), a nők aránya 74% vs. 81% (2. ábra). Nemek összesen wm kereszttábla akut választható akut összes szám 90 106 196% akuton belül 81,1% 73,6% 76,9% szám 21 38 59% 18,9% 26,4% 23,1% akut szám 111 144 255% akuton belül 100,0% 100,0% 100,0% 2. ábra: A nemek megoszlásának ábrázolása a két akut és választható vizsgálati csoporton belül A két csoport a kor szerinti megoszlás szempontjából is jó összehasonlíthatóságot mutatott (3. és 4). Statisztikák Percek Életkor Akut Minimum Maximum 25 75 Választható 17,0 84,0 42,0 64,0 Akut 22,0 88,0 40,0 66,0 3. ábra: Az életkor eloszlásának statisztikai összehasonlítása az akut és a választható csoportban 21.

4. ábra: Az akut és a választható csoportok kor szerinti megoszlásának ábrázolása a medián (P50), a minimum, a maximum és a percentilis meződarabok segítségével; y-tengely: a beteg életkora a 22. években

Az elektív betegcsoport 111 betegéből 107 beteg (41,96%) tisztán tüneti kolecisztolithiasisban szenvedő beteg és négy (1,57%) krónikus kolecisztitiszben szenvedő beteg volt kimutatható kövek nélküli tünetekkel. A 7. ábra az egyes műtéti indikációk táblázatos felsorolását mutatja. Műtéti javallat - akut szám (n) Akut cholecystitis 98 Akut tüneti kolecystolithiasis - a közös epevezeték elzáródásával 19 17 - epehólyag hidropákkal 7 - epehólyag empyemával 3 Műtéti javallat - választható Tisztán tüneti cholecystolithiasis 107 Krónikus cholecystitis 4 akut és választható sebészeti indikációk 26

Ez jelentősen megnövelte a szövődmények intraoperatív kockázatát akut indikációk esetén (6,3% vs. 0%; p = 0,006) (Fisher pontos tesztje). A három korcsoporton belül nem volt különbség az intraoperatív szövődmények megoszlásában. 250 246 200 Intraoperatív szövődmény nélküli intraoperatív szövődmények nélküli betegek száma [n] 150 100 50 135 111 0 9 9 0 összes akut választható 8. ábra: Intraoperatív szövődmények száma 29

akut epehólyag-gyulladás 5 93 akut műtéti javallat epehólyag-elhúzódás epehólyag hydrops epehólyag-empiéma 2 1 2 1 6 15 akut tüneti kolecisztolithiasis 0 19 0 20 40 60 80 100 komplikációk nélküli szövődményes betegek száma [n] 9. ábra: intraoperatív szövődmények száma akut műtéti indikációval In Ha a javallatot választották, összesen 111 beteget (100%) műtöttek. Ezeknek a betegeknek 107-en (96,40%) tisztán tüneti cholecystolithiasisnak köszönhetőek, amelyek mind intraoperatív szövődmények nélkül zajlottak. A krónikus kolecisztitisz négy műtéte (3,60%) szintén nem volt bonyolult. Annak érdekében, hogy megvizsgálhassuk más lehetséges magyarázó változók (zavaró változók), például az életkor és az elhízás, egyidejű hatását a szövődmények kockázatára, többváltozós logisztikai regressziós modelleket számoltunk. A meglévő rizikófaktorok és az intraoperatív szövődmények előfordulása közötti lehetséges kapcsolat meghatározása érdekében a kilenc intraoperatív csatolásban szenvedő beteg meglévő rizikófaktorai 31

5.4.2. Műtét utáni szövődmények 5.4.2.1. A műtét indikációja, a fennálló kockázati tényezők hatása és a posztoperatív szövődmények előfordulása közötti összefüggés A műtétet követően közvetlenül az ötödik posztoperatív napig bekövetkezett összes eseményt posztoperatív szövődményként értékelték. Összesen 13 betegnél (5,10%) volt posztoperatív szövődmény, 242 betegnél (94,90%) komplikáció nélküli posztoperatív lefolyása volt. A 13 posztoperatív szövődményben szenvedő beteg közül 11 beteget (4,31%) operáltak akut indikációval, a másik kettőt (0,78%) választható indikációval operálták (11. ábra). Relaparotomiát kellett elvégezni egy betegnél (akut/elektív) a posztoperatív szövődmények miatt. 250 242 Betegek száma [n] 200 150 100 50 0 128 81 33 13 3 4 6 Összesen 17-45 46-70 71-88 komplikációk nélküli szövődményekkel Korcsoport [évek] 11. ábra: A posztoperatív tanfolyam összehasonlító bemutatása a teljes szám feltüntetésével Betegek és három korcsoportra osztva. 33

A 144 akut cholecystitisben szenvedő beteg közül nyolcnak (5,56%) posztoperatív szövődményei voltak. Hét, akut műtéti javallattal rendelkező betegnél két esetben fordultak elő posztoperatív szövődmények, epehólyag-hidropák miatt, tüneti kolecisztolithiasis alapján. A posztoperatív szövődmények összesen három epehólyag-empiémában szenvedő betegnél fordultak elő. Mind a 17 esetben akut tüneti kolecisztolithiasis esetén a közös epevezeték további elzáródása esetén a posztoperatív lefolyás normális volt. A választott betegcsoportból összesen 111 beteg közül kettőnél (1,80%) fordultak elő posztoperatív szövődmények (12. ábra). 34

Akut kolecisztitisz 8 90 posztoperatív szövődmény Epehólyag hydrops Epehólyag empyema Epevezeték kőelzáródás Tisztán tüneti kolecisztolithiasis 5 2 2 1 0 2 17 105 Krónikus kolecisztitisz 0 4 0 20 40 60 80 100 120 az adott műtéti indikációhoz A műtét utáni szövődmények részletesen: Hasfal hematoma Összesen két hasfal hematoma fordult elő (1,38%), mindkét esetben akut műtéti javallattal, akut cholecystitis miatt. 35

Hasfal hematoma 1 2 3 posztoperatív szövődmények posztoperatív vérzés tályog tüdőbetegség 1 1 2 2 2 3 3 5 7 relaparotomia 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 betegek összes száma [n] elektív akut A posztoperatív szövődmények az akut csoportban 7,6% -kal szignifikánsan gyakoribbak voltak, mint az elektív csoportban, 1,8% -kal (p = 0,044; pontos teszt Fisher szerint). A beteg életkorának a posztoperatív szövődményekre gyakorolt lehetséges hatásának meghatározásához a posztoperatív szövődményeket vizsgálták a három korcsoportban. A legfiatalabb korcsoportban a posztoperatív szövődmények három esetben fordultak elő (3,57%). A 46-70 évesek csoportjában négy betegnél (3,03%) volt posztoperatív szövődmény. Hat beteg (15,38%) volt a legmagasabb korosztályban (71-88 év) posztoperatív szövődményekkel. 37