Klodronsav adásával ...

A prosztatarák a férfiak leggyakoribb daganata. Egy 50 év feletti férfinak 8-9% az esélye a prosztatarák kialakulására, de csak 2-3% a halálozási kockázata. A prosztatarák biológiai viselkedése ma is rejtély számunkra, és nehéz egyedi esetekben nyilatkozni a rák természetes lefolyásáról. Sajnos Németországban még mindig évente 10 000 ember hal meg ebben a betegségben.

A prosztata-specifikus antigén (PSA) növekvő tudatosságának köszönhetően a korai szakaszban egyre több prosztatarákot ismernek fel és kezelnek sikeresen. Ahol vannak rákstatisztikák, a PSA-val történő korai felismerés eredményeként csökkent a rákos halálozás.

Prosztata specifikus antigén - PSA
A PSA egy molekula, amely cukorból és fehérjéből áll. Kizárólag a prosztata hámsejtjei termelik. A PSA a jelenleg elérhető legjobb tumorjelző. Ez azonban nem túl konkrét. A mért értéket befolyásolják a prosztata mérete, orvosi manipulációk, például biopszia vagy műtét, gyulladás és magömlés.

Több mint 80 meghatározási módszer létezik, különböző standard értékekkel. Ezért mindig ugyanazt a meghatározási módszert kell alkalmazni a PSA-szint követésére az évek során.

A magas PSA nem azt jelenti, hogy rákja van. A prosztata jóindulatú megnagyobbodása a szérum PSA növekedésével is társul. Kissé megemelkedett PSA-szinttel (4-10 ng/ml) csak minden negyedik biopszia pozitív, azaz rák van jelen. 10 ng/ml feletti PSA esetén azonban a valószínűség 50-60% -ra nő. Fiatalabb férfiaknál a 4 alatti PSA-értékek már kórosak lehetnek. Ezért vannak az életkorral kapcsolatos normális értékek:

40-50 év: legfeljebb 2,5 ng/ml
50-60 év: legfeljebb 3,5 ng/ml
60-70 év: legfeljebb 4,5 ng/ml
70 év felett: 6,5 ng/ml

A prosztata felesleges mintavételének (biopsziák) elkerülése érdekében más mérési módszerek léteznek a rák kockázatának becslésére:

A prosztatarák korai felismerése
A betegség korai stádiumát leginkább úgy lehet felismerni, ha évente egyszer meghatározzuk a PSA-t, és az ujjával megvizsgáljuk a végbelet. Ezt a szűrővizsgálatot évente 50 és 70 év között javasoljuk. Mivel a rákra való hajlam sajnos örökletes, az örökletes problémákkal küzdő férfiaknak 45 éves kortól el kell végezniük ezt a szűrővizsgálatot. Ezt a rákszűrési vizsgálatot jelenleg nem a törvényi egészségbiztosítás fizeti. A legtöbb orvos 20-30 eurót számol fel ezért önálló egészségügyi szolgáltatásként (IGEL szolgáltatás). Az egészségének meg kell érnie a költségeit.

A prosztatarák diagnózisa

A prosztatarák megbízható diagnosztizálása csak akkor lehetséges, ha szövetet veszünk a prosztatából (biopszia). Mivel ritkán érzi a fókuszt a prosztatában, és a rák ultrahangképe nagyban változik, a végbélből történő szisztematikus szöveteltávolítás ultrahangos vezérléssel hatékonynak bizonyult
akarat.

A felvett biopsziák száma 6 (minimum) és 18 (maximum) között változik, a prosztata méretétől és az életkortól függ. Az orvos dönt a szükséges biopsziák számáról, vagyis az eljárás kockázathoz igazodik. Ha a PSA szint továbbra is magas, akkor célszerű megismételni a biopsziákat, mert a prosztatarák 22% -át csak a második, 10% -át a harmadik és 5% -át a negyedik esetben észlelik.

Az orvos a kezdeti szövettani eredmények, a PSA érték, a mirigy mérete és az Ön kora alapján eldönti, hogy szükség van-e második biopsziára.

Előrehaladott prosztatarákban ez a daganat terjed a csontokba, főleg az úgynevezett törzsvázban (gerinc, medence, bordák), és súlyos fájdalomhoz vezet. Ebben a szakaszban a gyógyulás már nem lehetséges. A tesztoszteron nemi hormon kikapcsolásával megpróbálják lelassítani a rák növekedését, enyhíteni a fájdalmat és javítani az életminőséget (lásd hormonterápia). Hogy a csontban metasztázisok vannak-e a betegben, a legjobban csontváz szcintigrammával és a csontvelő-specifikus alkalikus foszfatáz meghatározásával vagy kizárásával lehet meghatározni.

A prosztatarák kezelése
A rákkezelés célja a tumor radikális eltávolítása, és ha lehetséges, a nyirokcsomók összes leánydaganata (áttétek) felfedezése és, ha lehetséges, megszüntetése.

A prosztatarák legjobb kezelése a legalább 10 éves várható biológiai élettartamú férfiaknál továbbra is a prosztata és a maghólyagok radikális eltávolítása. A prosztatához 3 hozzáférési út vezet:

Eltávolítás hasi bemetszéssel
Eltávolítás perineális metszéssel
A minimálisan invazív (laparoszkópos) megközelítés

Mivel nem minden betegnél van nyirokcsomó-áttét, és a nyirokcsomók eltávolítása szövődményekkel is járhat, nomogrammokkal próbálják meghatározni a nyirokcsomó-áttétek kockázatát. Ezek a nomogramok az életkor, a PSA-érték és a biopsziák Gleason-pontszáma vagy fokozata alapján készülnek. A legismertebb nomogramok Partinból és Kattanból származnak. Hiba lehetséges egyes esetekben. Ezért megpróbálunk mesterséges, neurális hálózat segítségével, sok más paramétert figyelembe véve, javítani a predikció valószínűségét. Akár 5 Gleason-pontszám és 10 alatti PSA-érték mellett a nyirokcsomó-áttétek valószínűsége csak 2-4%. Ezekben az esetekben a prosztata és a maghólyagok perineális bemetszéssel eltávolíthatók. Az előnye a kíméletesebb eljárás, kevesebb vérveszteséggel jár.

Gondos műtéti technikával és korai stádiummal a vizelet kontinencia a betegek 90% -ában érhető el. Az arány nem különbözik az egyes műtéti eljárások között. A betegek 10% -a önkéntelen vizeletszivárgást jelentett egy kérdőívben. A vizelet visszatartásának képessége javítható a medencefenék gyakorlásaival. Két évvel a műtét után a betegek csak 5% -a inkontinens, abszolút kivétel a súlyos vizeletinkontinencia. Szervet átlépő karcinóma esetén idősebb betegeknél és korábbi károsodásoknál. B. cukorbetegeknél az eredmények rosszabbak lehetnek.

A további szövődmények ritkák. A mortalitás még nagyobb sorozatokban is 0-0,5%. 2% -ban tromboembóliás szövődmények, 10% -ban húgycső-összehúzódások vannak. A leggyakoribb szövődmények a nyirokcsomók egyidejű eltávolításából származnak. A lymphadenectomia mértékétől függően a nyirokrendszerben hosszan tartó nyirokáramlás vagy a lymphoceles képződése folyik, amely egyedi esetekben defektet igényel, de valójában ritkán okoz problémát. A vérveszteség a perineális metszés és a laparoszkópos technika alkalmazásával kisebb, mint a hasi metszés. Vérátömlesztésre csak az esetek 20% -ában van szükség. A saját vér előzetes adományozása akár 6% -kal is csökkentheti a másnak adott vér mennyiségét. Ha a beteg elutasítja a műtétet, vagy súlyos társbetegségei vannak, vagy idős, a prosztatarák is besugározható. A besugárzás elsődleges besugárzásként történhet

radioaktív magvak helyi alkalmazásával
a háromdimenziós konform sugárzás révén
az 1. és a 2. kombinálásával

vagy a műtét utáni újbóli besugárzásként, ha a műtéti reszekciós peremek daganattal beszűrődtek, akkor szervet átfogó karcinóma volt jelen vagy korlátozott nyirokcsomó-áttétek voltak. Ha egy sikeres művelet után a PSA újra emelkedik, akkor ezt az úgynevezett PSA-relapszust is besugározhatjuk. Ezzel szemben sikertelen besugárzás után a prosztata általában már nem távolítható el műtéti úton.

Korábban 60-65 Gy sugárzási dózist használtak. A rossz hosszú távú túlélési adatok miatt ma 70-80 Gy szervdózist tartanak szükségesnek. Annak érdekében, hogy a szomszédos szervekben a mellékhatások elviselhetőek maradjanak, a szükséges sugárzási dózist vagy helyi sugárforrások (radioaktív jód, palládium, arany vagy irídium mag) alkalmazásával, vagy a szerv CT-ben gondosan mért háromdimenziós besugárzásával (3DCAT) érik el. . További újdonság a fokozott moduláris besugárzás lineáris gyorsítóval (IMRT). Alacsonyabb sugárzási dózis alkalmazható idős betegeknél és jól differenciált daganatoknál. Agresszív daganatok esetén (Gleason-pontszám 6 felett) magasabb sugárzási dózist kell alkalmazni.

Brachyterápia
A radioaktív izotópok egyedüli felhasználása csak szigorúan kiválasztott betegnél lehetséges. Ezeket a radioaktív izotópokat, általában jódot vagy radioaktív palládiumot, ultrahang-vezérléssel a perineumból érzéstelenítéssel juttatják a prosztatába. Végleg ott maradnak. Ily módon 120-160 Gy érhető el a prosztatában. Az előfeltétel természetesen az, hogy a rák a szervre korlátozódjon, mivel ezek a radioaktív sugárzók csak néhány mm-re hatnak. A szerv végbélhez való közelsége megnehezíti a magok helyes elhelyezését a prosztata külső zónájában, ahol a legtöbb rák található. Jelenleg azonban pácienseink 50% -ának még mindig szervt átívelő karcinóma van, bár a műtét előtt korlátozott szervi daganatot feltételeztek. A radioaktív magvak beültetése ezért csak azoknak a betegeknek ajánlható, akiknek a Gleason-pontszáma legfeljebb 6, a PSA pedig kevesebb, mint 10. A prosztata nem lehet nagyobb 50 cm3-nél, és a páciensnek nem okozhat nehézséget a vizeletürítés (IPS-pontszám 10 alatt).

Agresszívebb karcinóma esetén a radioaktív irídiummagok helyi alkalmazása kombinálható külső sugárzással. A külső besugárzás előnye, hogy a prosztata környékét is lefedi. A külső sugárzás hátránya továbbra is a nyirokcsomók állapotával kapcsolatos ismeretek hiánya. A medence nyirokcsomóinak besugárzása esetén a besugárzás szövődményei jelentősen megnőnek. Emiatt a besugárzást gyakran kombinálják a hormonok egyidejű kikapcsolásával (kasztrálás). Ez a kombináció javíthatja az eredményeket, még akkor is, ha a potencia és a libidó elvesztése szintén rontja az életminőséget. Míg a PSA-érték sikeres műtét után már nem detektálható, a szérumban található PSA a besugárzás után általában pozitív marad. Az első két év során a PSA szint lassan csökken. Ma sikerről beszélünk, amikor a PSA értéke 0,5 ng/ml alá esik. A besugárzás utáni biopsziák azonban gyakran pozitívak maradnak, így a daganat kimutatható marad, de legalább átmenetileg nem mutat aktivitást. A progresszió nélküli túlélés egy szerv által korlátozott daganatban sugárzás után 71% 5 év után.

Sugárzási szövődmények
A sugárzás mellékhatásai befolyásolják a beleket, a húgycsövet és a hólyagot. Legalább időnként véres hasmenés lép fel. A bél érzékenysége továbbra is gyakoribb, a széklet inkontinencia ritkábban fordul elő. A húgyhólyag kapacitása a vizelés gyakoriságával csökken. Ritka esetekben ez vizeletinkontinenciához vagy nehéz vizeletürítéshez vezet a húgycső szűkülete miatt. A potencia kezdetben 50-60% -ban megmarad. A sugárzás biológiai hosszú távú hatása miatt a potencia a következő években lassan csökken. Ha a prosztata mirigyét nehéz vizelés miatt le kell hámozni, akkor a vizeletinkontinencia nagy százalékára lehet számítani.

ajánlások
A korlátozott szervi karcinómában szenvedő fiatalabb betegek számára potencia-megőrző, radikális műtét ajánlott hasi bemetszéssel és a kontinencia fenntartásával. Agresszívabb daganatok vagy a szerveket keresztező daganatok esetén a radikális műtét a nyirokcsomók teljes eltávolításával szintén a legjobb kezelési módszer, amely újrasugárzást és/vagy hormonterápiát igényelhet. Idős betegeknél vagy agresszív daganatoknál, amelyek keresztezik a szerveket, lehetséges megoldás lehet a külső besugárzás, esetleg helyi irídium alkalmazásával kombinálva. A radioaktív vetőmag beültetése kizárólag szigorúan kiválasztott betegcsoport esetén javallt.

Haladó vagy áttétes szakaszok
A prosztatarák, csakúgy, mint a nők mellrákja, kezdetben hormonfüggő daganat. A tesztoszteron nemi hormon eliminációja a daganat természetes sejthalál (apoptózis) révén a regresszióhoz vezet. Ez a hatás időben korlátozott és átlagosan 3-5 év. A daganatsejt alkalmazkodik a hormon megvonásához, és más jelátviteli utakat fejleszt ki a növekedés szabályozására vagy elsősorban hormonfüggetlen tumorsejtek kiválasztására.

A hormon kivonása azáltal érhető el

műtéti kasztráció a herék hormontermelő szövetének lehúzásával,
kábítószer-kasztrációval LHRH agonistákkal.

Ezt a terápiát meghatározott időközönként meg kell ismételni. A kasztrálás mellékhatásai az impotencia, a libidó elvesztése, esetleg depressziós hangulat, fáradtság, hőhullámok, izzadás és hosszú távú alkalmazás esetén csontritkulás és vérszegénység.

Hormonális hatás a női nemi hormonok (ösztrogének) beadásával is elérhető. A mell duzzanata azonban nem fordul elő a gyakran idegesítő hőhullámokkal és izzadással. A szív- és érrendszeri szövődmények ritkábban fordulnak elő ösztrogének intramuszkuláris beadása után, mint orális alkalmazás esetén.

Az antiandrogének antihormonok, amelyek kötődnek a tesztoszteron receptorhoz, és ezért blokkolják azt. Ezért sok bosszantó mellékhatás, például kasztrálás nem fordul elő. Különböző antiandrogének léteznek, amelyek felépítésében és hatásmódjában különböznek egymástól. A maximális androgén blokád alatt a műtéti vagy gyógyászati kasztrálás és antiandrogén kombinációját értjük. Ez blokkolja a mellékvesében termelődő nemi hormonokat is. Egyes tanulmányok bizonyos szakaszokban előnyöket mutattak a túlélési idő tekintetében; általában a maximális androgén blokád nem ajánlható gazdasági okokból.

A hormonterápia javallt

szervek közötti karcinóma
nyirokcsomó áttétek esetén
csontáttétekkel.

Újabb tanulmányok még a progresszió nélküli túlélésben is előnyt mutattak, még akkor is, ha korlátozott szervi karcinómában szenvedő betegeket antiandrogénnel (150 mg Casodex®) kezelnek a műtét után 2 évig. Általában a korai kezelés jobb, mint a késői kezelés. Nem bizonyított, hogy az időszakos kezelés, például szakaszos orvosi kasztrálás révén, jobb-e, mint a folyamatos hormonelvonás. Az életminőség a kezelés nélküli fázisokban jobb lehet, mint a tartósan kezelt betegeknél.

Ha a rákot a hormonelvonás (hormon-refrakter carcinoma) már nem tudja befolyásolni, akkor a kemoterápia az első lehetőség. Ez a kemoterápia nem olyan hatékony a prosztatarák esetében, mint más karcinómák esetében, mivel a daganatos sejtek csak 3% -a van sejtosztódási folyamatban. A sejtméregek (citosztatikumok) csak a sejtciklus ezen szakaszában működnek. A következő citosztatikumok, amelyeket szintén egymással kombinálva alkalmaznak, hatékonynak bizonyultak a prosztatarákban:

Ösztramustin-foszfát
Vinca alkaloidok
Taxánok
Antraciklinek

Különösen az 1. és a 3. kombinációt tartják a citosztatikus szerek legígéretesebb kombinációjának. Az eredményeket azonban további vizsgálatok során kell megvizsgálni. Az USA-ban a 4. lehetőség (mitoxantron) a kortizonnal kombinálva a szokásos terápia. A citosztatikus terápiára akkor van szükség, ha a PSA értéke folyamatosan növekszik az elsődleges vagy másodlagos hormonmanipuláció után. A terápia javíthatja az életminőséget. A cél természetesen az élet meghosszabbítása. Sajnos ez csak kivételes esetekben érhető el.

Támogató intézkedések áttétes prosztatarák esetén
A bifoszfonátok gátolják a csontfelszívódást. A csontáttétek képződése késleltethető klodronsav, zoledronsav és pamidronsav beadásával. A klinikai kutatások során jelenleg a növekedés és az angiogenezis faktorok elleni antitestek, az endothelin antitestek, az úgynevezett antiszensz oligonukleotidok alkalmazását használják. Ez utóbbi esetben a DNS-fragmensek kémiailag módosítottak és a megfelelő gének ellen irányulnak.