Kockázat nélküli betegek kezelése - Diabétesz hírek

Az alábbiakban bemutatjuk azokat a lehetőségeket, amelyekkel olyan betegek kezelhetők, akiknek nincsenek magas kockázatú mutatói vagy nincsenek arterioszklerotikus kardiovaszkuláris betegségei (ASCVD), nincsenek krónikus vesebetegségek (CKD) vagy szívelégtelenség (HI).

Ha a HbA1c meghaladja a kitűzött célt, és nincsenek szív- és érrendszeri megbetegedések, nincs szív- és érrendszeri betegség kockázata, nincs krónikus vesebetegség és nincs szívelégtelenség, a további terápia azon elsődleges célon alapszik, amelyet a beteg számára egyedileg kell elérni.

Ezek a célok fel vannak osztva

  • A hipoglikémia elkerülése
  • Súlycsökkenés vagy a súlygyarapodás elkerülése
  • A legolcsóbb terápia

betegek

Kép: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Cél: a hipoglikémia elkerülése

A DPP-4 inhibitorok, a GLP-1 receptor agonisták, az SGLT-1 inhibitorok és a tiazolidindionok csökkentik a vércukorszintet anélkül, hogy hipoglikémiát okoznának. Erről részletes információkat itt talál.

  • Az inkretinek stimulálják a hasnyálmirigy béta sejtjeit az inzulin kiválasztására.
  • Az inkretinek gátolják a glükagon képződését a hasnyálmirigy alfa sejtjeiben (a glükagon felszabadítja a glükózt a májból).
  • Az inkretinek késleltetik a gyomor kiürülését, ami hosszabb jóllakottság érzetéhez vezet, ami kevesebb étel beviteléhez vezet.

Az inkretinek hatását korlátozza a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4) enzim, amely néhány perc alatt lebontja a GLP-1-et.

A GLP-1 egy 30 aminosavból álló peptid (peptid = aminosavakból álló szerves vegyület)

Ha a DPP-4 enzimet gátolják, a GLP-1 lebomlása késik. A test saját GLP-1 hatásának időtartama meghosszabbodik és megnő. Ezért lehetséges olyan gyógyszerek kifejlesztése, amelyek gátolják a DPP-4 enzimet, az úgynevezett DPP-4 inhibitorokat.

Mit kell tudni a DPP-4 inhibitorokról

A DPP-4 inhibitorokkal (gliptinekkel) a HbA1c körülbelül 0,8-1 százalékkal csökkenthető. Metforminnal kombinálva a DPP-4 inhibitorok segítenek a fogyásban (kb. 1 kg). Hipoglikémia nem fordul elő. Ebből a szempontból ezek a gyógyszerek alkalmasak idősebb betegek számára is, akik számára különösen fontos a hipoglikémia elkerülése.

Németországban jóváhagyott DPP4 inhibitorok:

  • Szaxagliptin (Onglyza®)
  • Szitagliptin (Januvia®)
  • Vildagliptin (Galvus®)

A DPP-4 inhibitorok kereskedelemben is kaphatók metforminnal kombinálva.

  • Komboglyze ®
  • Janumet®
  • Galvumet®,

Nagyszámú végpontvizsgálat áll rendelkezésre a Németországban jóváhagyott szitagliptin és szaxagliptin DPP-4 inhibitorokról. Minden vizsgálatba több mint 14 000 beteget vontak be. Nem volt megnövekedett kockázata a végpontoknak a szívroham, agyvérzés és a kardiovaszkuláris halál. A szaxagliptinnel végzett vizsgálat szerint a szívelégtelenség miatt nőtt a kórházi tartózkodás. Hogy ez miért következett be ebben a tanulmányban, nem világos, mivel a többi vizsgálat egyikében sem mutatkozott súlyosbodás a szívelégtelenségben. Ezért az irányelvek nem javasolják a szaxagliptin alkalmazását szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A DPP-4 inhibitorok mellékhatásai a placebót kapó összehasonlító csoportok szintjén vannak. A vizsgálatok nem mutatták ki a hasnyálmirigy-gyulladás vagy a hasnyálmirigyrák megnövekedett kockázatát.

A DPP-4 inhibitorok mellett a GLP-1 receptor agonisták és az SGLT-2 inhibitorok is alkalmazhatók a vércukorszint csökkentésére a hipoglikémia kockázatának növelése nélkül.

Ha a metformin és a fenti anyagok egyike kombinációja nem éri el az egyedi HbA1c célt, akkor a fenti anyagok három gyógyszerének kombinációja választható. Nincs értelme kombinálni a DPP-4 inhibitorokat a GLP-1 receptor agonistákkal.

A 2-es típusú cukorbetegség kezelése glitazonokkal (tiazolidinedion (TZD))

A pioglitazon (Actos®) "inzulin-szenzibilizáló" (inzulin-szenzibilizáló) néven is ismert. A pioglitazon nem növeli az inzulintermelést, de érzékenyebbé teszi a sejteket a jelenlévő (endogén és injektált) inzulinra. Csökkenti az „inzulinrezisztenciát” és ezáltal a szervezet inzulinigényét. Ennek eredményeként a vércukorszint csökken - éhgyomorra és étkezés után. A HbA1c csökkenése körülbelül 1%.

Cél: fogyni vagy elkerülni a súlygyarapodást

Ha a súlycsökkentés vagy a súlygyarapodás elkerülése a fő hangsúly azoknál a betegeknél, akiknek nincs kardiovaszkuláris kockázata, krónikus veseelégtelenségük vagy szívelégtelenségük, az irányelvek GLP-1 receptor agonistákkal vagy SGLT-2 gátlókkal való kezelést javasolják.

Ha a HbA1c-cél nem érhető el metforminnal ezen anyagok egyikével kombinálva, a terápia kiterjeszthető hármas kombinációra, metforminra, GLP-1 receptor agonistákra és SGLT-2 inhibitorokra.

Ha egy GLP-1 receptor agonistát nem tolerálunk, akkor helyette DPP-4 inhibitor alkalmazható.

Ha a HbA1c még mindig meghaladja a kitűzött egyedi célértéket, lehetőség van a szulfonilureák, tiazolidindionok vagy bazális inzulin körültekintő alkalmazására.

Cél: A legolcsóbb terápia

Ha a metforminnal monoterápiában részesülő betegeknél a HbA1c meghaladja az egyedileg meghatározott célértéket, és ha olcsó terápiára van szükség, akkor az irányelv metformin és szulfonilureák vagy tiazolidindion kombinációját javasolja.

Szulfonilureák (SH) 2-es típusú cukorbetegségben

A szulfonilureák hatnak a béta sejtekre, és inzulin felszabaduláshoz vezetnek.

Kép: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

A még kapható szulfonilureák közé tartoznak

  • Glibenklamid
  • Gliklazid
  • Glimepirid

  • Repaglinid
  • Nateglinid

serkentik az inzulin felszabadulását a béta sejtekből is. Szulfonilkarbamid-analógokként is ismertek.

A szulfonilkarbamidok csak rövid ideig csökkentik a vércukorszintet és így a HbA1c-t. Ezt először a nagy UKPDS-tanulmány mutatta be a glibenklamid példájával (lásd az ábrát), és minden hosszabb távú vizsgálat megerősítette. Legkésőbb két év elteltével a HbA1c kezdeti értéke ismét eléri, majd a vércukorszint folyamatosan emelkedik.

Kép: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

A tiazolidindionok szintén olcsók. A szívelégtelenség súlyosbodásának fennálló kockázata miatt a pioglitazont a törvényi egészségbiztosítás költségén kizárták a vényből, ezért csak magánbetegeknél alkalmazható.

Akarbóz 2-es típusú cukorbetegségben

Az akarbóz már nem szerepel a 2-es típusú cukorbetegség glükózcsökkentő terápiájára vonatkozó új ajánlásokban. Az akarbóz csak csekély hatással van a vércukorszint csökkentésére. A betegek körülbelül felének abba kell hagynia a terápiát a puffadás miatt. Két éven át tartó nagy tanulmányban (UKPDS) a HbA1c csökkenése 0,2% volt. Ezért ritkán van értelme az akarbózt metformin kiegészítő gyógyszerként vagy monoterápiaként használni.