Kolesztázis az újszülöttben

FŐ KIEMELÉS
Kolesztázis az újszülöttben
Gyakorlati ajánlások a kezelésre

A kolesztatikus sárgaság 2500 újszülöttből körülbelül 1 esetben fordul elő. Mindig potenciálisan veszélyes hepatobiliaris diszfunkció. A betegség korai felismerése a gyermekorvos által és a gyors gasztroenterenterológushoz/hepatológushoz történő beutalás a döntő tényező az alapbetegség diagnosztizálásában, kezelésében és előrejelzésében. Az újszülöttkori kolesztázis leggyakoribb oka az epevezeték atresia (25–40%), amelyet monogénes betegségek (25%) követnek, valamint ismeretlen vagy multifaktoriális okok.

Írta: Luca Garzoni és Valérie McLin

A szék színkártyái beváltak a szülők, szülésznők és gyermekorvosok számára az epeúti atresia korai szűrésére. A széklet elszíneződése az epeelzáródás jele, és jelzi a szakközpont sürgősségi vizsgálatát.
További vizsgálatok
A kolesztázis okainak felderítéséhez gyakran szükséges laboratóriumi vizsgálatok (vér, vizelet), hasi szonográfia, nyílt kolangiográfia és szövettan. Laboratórium: Mint már említettük, a konjugált bilirubin> 17 µmol/l értéke (a teljes bilirubintól függetlenül) megerősíti a kolesztázist. Ezt további laboratóriumi vizsgálatok követik a májfunkcióval (ALT, gGT, Quick, vércukorszint, ammónium [NH4]). Meg kell jegyezni, hogy a kolesztázok nagy száma összefügg a megnövekedett g-GT-vel, ember-

A kolesztatikus sárgaság mindig kóros.

a lényegeket röviden
• A konjugált hiperbilirubinémiát egy> 17 µmol/l konjugált bilirubin határozza meg.
• A kolesztatikus sárgaság mindig patológiás és a máj- és epebetegségek működési zavarának jele.
• Az összes bilirubint és a konjugált bilirubint meg kell határozni minden újszülöttnél, aki sárgaságban szenved az élet 2. hetében, a kolesztázis kizárása érdekében.
• Ha a széklet elszíneződik, a beteget gyorsan be kell irányítani egy gyermeki máj- és epebetegségbe, hogy megerősítse vagy kizárja az epeúti atresia.
• Ha a konjugált sárgaság beigazolódik: a lehetséges okok további tisztázása (lásd a 3. táblázatot).

1. ábra: Kolesztázis és cirrhosis epeúti atresiában; Fibrosis és periportalis ödéma canalicularis reakcióval.

2. ábra: Kolesztázis epe-atresiával (200-szoros nagyítás); a nyilak jelzik az epevezetéket, a háromszögek a csatornás szaporodást.

de nem is (kolesztázis alacsony g-GT mellett), ami más diagnózist javasolhat. Ezenkívül az újszülött normál g-GT értéke magasabb, mint egy idősebb gyermeknél. Mivel az alkalikus foszfatáz (AP) csontos izoformája főként a növekedés során van jelen, általában nem nyújt információt csecsemők vagy gyermekek kolesztázisáról. További laboratóriumi vizsgálatok és újszülöttek szűrése kiegészítheti az ok keresését (lásd alább, az okokról szóló részeket). Képalkotás: A hasi szonográfia, amelynek során a gyermek legalább hat órán át nem evett semmit, egyszerű, érzékeny és nem invazív módszer az epevezetékek, az erek és a májszövet vizsgálatára. Biliáris atresia gyanúja esetén számos ultrahangjelet keresnek, amelyek bár nem specifikusak, de alátámasztják a klinikai gyanút. Ide tartoznak különösen az epehólyag morfológiai anomáliái (hiányzó, túl kicsi, nyelés után nem húzódik össze), a háromszög alakú zsinór jel (a portális véna bifurkációja fölötti hiperohoikus régió), a máj artéria és a portális véna átmérőjének aránya és a lehetséges anatómiai anomáliák

Kérdezze meg az érintett családtagokat? A rokonság? Anyai fertőzés? Prenatális uritis/kolesztázis? Ultrahang vizsgálat újszülött fertőzés? Húgyúti fertőzés? Hányás? Ingerlékenység? Széklet: - elszíneződött - mekonium> 48 óra - hasmenés koraszülés és parenterális táplálás?

Következmények: autoszomális domináns öröklődés: autoszomális recesszív öröklődés: TORCH fertőzések, HBV PFIC, BRIC koledokális ciszta, bél duplikáció, kolesztázis egy fertőzés részeként, metabolikus szövődmények, szepszis
Epeutak elzáródása Cisztás fibrózis fertőzés, PFIC 1 PNAC

BRIC: jóindulatú visszatérő intrahepatikus kolesztázis; HBV: hepatitis B vírus; PFIC: progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis; PNAC: parenterális táplálkozással összefüggő kolesztázis; TORCH-fertőzések: prenatális fertőzések, amelyek veszélyeztetik a gyermeket.

Minden sárgaságú újszülöttnél meg kell mérni a teljes és a konjugált bilirubint 2 hét után.

2. táblázat: Klinikai vizsgálat
Klinikai tünetek Általános állapot, létfontosságú jelek A pelenka súlya/mérete: - elszíneződött széklet (a széklet színkártyája szerint 5–7) - sötét vizelet diszmorfizmus, szívproblémák, kóros szemfenék, has: megnagyobbodott, ascites, hepatomegalia, májkonzisztencia, lép, daganatok, kóros neurológiai állapot
A külső férfi nemi szervek hipopláziája

Akut betegség, fertőzés, szepszis, tápláltsági állapot következményei
Az epeutak elzáródása
Alagille-szindróma
dekompenzált májbetegség, neoplazia, közönséges epevezeték-ciszta metabolikus betegség, dekompenzált májbetegség panhypopituitarism

3. ábra: Algoritmus az újszülöttkori kolesztázis kezelésére * Alapvető laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, ALT, g-GT, bilirubin (összes/konjugált), albumin, glükóz, ammónium (NH4), Gyors.

A széklet elszíneződése az epeelzáródás jeleként jelzi a sürgősségi vizsgálatot egy speciális központban.

stasis. Gyakran súlyos kolesztázis és acholikus széklet. Ez megnehezíti a tüneti tünetek megkülönböztetését az epeúti atresiától. A portális hipertóniával járó cirrózis gyorsan kialakulhat, de a sárgaság általában az élet első négy hónapjában megszűnik. A diagnózist a fenotípus elektroforetikus meghatározásával (normál: MM; heterozigóta: MZ vagy MS; kóros: ZZ vagy SZ) végzik, amely az újszülöttkori kolesztázis kezdeti értékelésének része (lásd az algoritmust a 3. ábrán). Az a1-antitripszin szérumkoncentráció meghatározása nem javallt. Ez egy akut fázisú fehérje, amelynek koncentrációját a kolesztázis kapcsán nehéz értelmezni. Epesav szintézis hibák: Bár ezek ritka betegségek, a legtöbb esetben kezelhetők. Ezért nagyon fontos kolesztázisban szenvedő újszülöttnél alkalmazni

3. táblázat: Az újszülöttek kolesztázisának lehetséges okai

Obstruktív: • biliaris atresia • gyakori epevezeték-ciszta • epekövek/iszap • Alagille-szindróma • „inspirált epe-szindróma” • cisztás fibrózis • újszülöttkori szklerotizáló cholangitis • veleszületett májfibrózis/Caroli-szindróma
Hepatocelluláris: • idiopátiás újszülött hepatitis • vírusfertőzés (CMV, HIV) • bakteriális fertőzés (húgyúti fertőzés, szepszis),
Szifilisz)

• Genetikailag meghatározott betegség (a1-antitripszinhiány, PFIC, cisztás fibrózis)
• anyagcsere-betegség (tirozinémia, galaktozémia, glikolizációs rendellenesség)
• Tárolási betegségek (Gaucher-kór, Wolman-kór, Niemann-Pick-kór, C típus)
• Mitokondriális diszfunkció • Endokrinológiai betegségek (hypothyreosis,
Panhypopituitarism) • toxikus/szekunder (parenterális táplálás) • epesav szintézis hibái
PFIC: progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis

Irodalom: 1. Moyer V és mtsai: Útmutató a csecsemők kolesztatikus sárgaságának értékeléséhez: az Észak-amerikai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság ajánlásai. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (2): 115-128. 2. Suchy FJ: Újszülött kolesztázis. Pediatr Rev 2004; 25 (11): 388-396. 3. Hoerning A és mtsai: Az újszülött kolesztázisát okozó rendellenességek sokfélesége - egy németországi tercier gyermekgyógyászati központ tapasztalata. Front Pediatr 2014; 2: 65. 4. Morotti RA, Jain D: Gyermekkori kolesztatikus rendellenességek: megközelítés a kóros diagnózishoz. Surg Pathol Clin 2013; 6 (2): 205-225. 5. Sokol RJ et al.: Szűrés és eredmények az epeúti atresiában: Összefoglaló egy Országos Egészségügyi Intézet workshopról. Hepatológia 2007; 46 (2): 566-581. 6. Lien TH és mtsai: A csecsemő széklet színkártya szűrési programjának hatása az epeúti atresia 5 éves kimenetelére Tajvanon. Hepatológia 2011; 53 (1): 202-208. 7. Hartley JL, Gissen P, Kelly DA: Alagille-szindróma és a kolesztázis egyéb örökletes okai. Clin Liver Dis 2013; 17 (2): 279-300.