Kompakt biztosítási és jogi forrásanyag
Ez a határozat nem tartalmaz külön iránymutatást a közzétételhez.
Az alperes fellebbezése alapján a Speyer Szociális Bíróság 2013. szeptember 02-i ítélete hatályát veszti. A vádakat elutasítják.
2.
A bíróságon kívüli költségeket egyik jogi eljárás sem téríti meg.
3.
A felülvizsgálat nem megengedett.
Vitatott a fekvőhelyi zsírleszívás megadása.
2011. július 22-én a felperes pert indított a Speyeri Szociális Bíróságon (SG). Lényegében azt állította, hogy a sikertelen nyirokelvezetési kezelések, a kompressziós kezelések és az izom-csontrendszer kötözésének éveire való tekintettel a kezelőorvosai határozottan ajánlották a comb és a fenék zsírleszívását. Csak így lehet javítani a nyirokelvezetést.
A főtitkár ekkor hivatalból plasztikai-sebészeti jelentést kapott dr. 2013. március 13-án kapott L, Z, amely dr. G teljesen csatlakozott.
2013. szeptember 2-i ítéletével az SG törölte az alperes 2011. január 5-i határozatát a 2011. június 28-i kifogásközlés formájában, és az alperest kötelezte mind a comb, mind a fenék zsírleszívása miatt a kórházi kezelés költségeinek viselésére. Indoklásként kijelentette, hogy a felperesnek teljes fekvőbeteg kórházi kezelésre van szüksége a comb és a fenék zsírleszívásának elvégzésére. Ez egy "új" kezelési módszer.
Ez azonban csak járóbeteg zsírleszívás esetén az ellátás törvényes kizárását vonja maga után a törvényes egészségbiztosításból. A fekvőbeteg-ellátási területen a Szociális Törvénykönyv (SGB V) 137c. §-ának 2. bekezdésének 2. szakasza szerint a kórházi kezeléssel összefüggésben kizárt módszer a szövetségi vegyes bizottság (GBA) irányelv hatálybalépésének napjától már nem biztosítható az egészségbiztosító költségén. A szakértők meggyőző értékelése szerint dr. G és Dr. L zsírleszívás szükséges álló körülmények között. Egy másik súlycsökkentés, amelyet a felperes a tárgyaláson kapott információk alapján már többször kipróbált, és amely nyilvánvalóan nem javította a nyirokproblémákat, dr. L nem alkalmas a tünetek döntő csökkentésére.
Az alperes 2013. szeptember 27-én fellebbezett az ítélet ellen. Az SG Neubrandenburg 2013. április 18-i ítéletére (S 14 KR 11/12) hivatkozva azt állítja, hogy az egészségbiztosítási pénztár csak akkor köteles ellátásokat nyújtani a fekvőhelyen, ha betartják az általános alkalmassági követelményeket. Ezenkívül a felperesnél nincs kötelező orvosi ellátás a fekvőbeteg-kezelésre. Amennyiben ezt a leszívandó nagy mennyiségű zsírszövet indokolja, figyelembe kell venni, hogy a zsírleszívást több alkalommal is el lehet végezni, és ezáltal az egyes foglalkozásokon leszívott zsírszövet mennyisége jelentősen csökkenthető. Ez a gyakorlatban meglehetősen gyakori a járóbeteg zsírleszívásoknál. Végül az is kérdéses, hogy a felperes konzervatív intézkedései valóban kimerültek-e. Maga a felperes által bemutatott intézkedések katalógusa azt mutatja, hogy az elmúlt években nem folytattak következetes kezelést kombinált fizikai dekongesztációs terápia (kézi nyirokelvezetés, kompressziós, testedzés és bőrápolás) formájában.
A szenátus az Egészségbiztosítási Pénztárak Országos Szövetségének Egészségügyi Szolgálatának 2013. október 11-től az "Egészségbiztosítási Pénztárak Országos Szövetsége" Egészségügyi Szolgálatának "Kiegészítő értékelési útmutató szabványait a zsírleszívás és a limfedéma zsírelszívására vonatkozó kérelmek egységes értékeléséhez" tette az eljárás tárgyává, valamint az MDK orvosának véleményét Dr. . N 2014.11.04-től konzultált. Az érintettek rendelkezésére bocsátotta a 2015. január 15-i SEG 7 „Zsírleszívás ajak és nyiroködéma esetén” frissített jelentését.
Az alperes kérte,
hatályon kívül helyezi a Szociális Bíróság Speyer ítéletét 2013. szeptember 02-tól és elutasítja a pert.
A felperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
A megtámadott ítéletet helyesnek tartja, és hangsúlyozza, hogy a szakértő dr. L kiegészítő szakértői véleményükben lenyűgözően megerősítette az alperes megalapozatlan érveit. A megállapítás időközben tovább romlott, amint az a jelenlegi dr. L 2015.01.16-tól. A szakértői vélemény dr. Az N teljesen más esetstruktúrát érint.
A tények kiegészítéseként hivatkoznak az ügy irataira és az alperes adminisztratív aktáira. Az irat tartalma a szóbeli meghallgatás és a vita tárgya volt.
A döntés okai
Az alperes elfogadható (SGG 143. és azt követő §-ai) és egyébként elfogadható fellebbezése megalapozott. Az Főtitkárság tévesen ítélte el az alperest, hogy a felperest a kórházi kórházi kezelésben részesítse mind a comb, mind a fenék zsírleszívása miatt.
A Szociális Törvénykönyv V. könyvének 27. §-a (1) bekezdésének 1. pontja szerint a biztosítottak akkor jogosultak orvosi kezelésre, ha egy betegség felismerésére, gyógyítására, súlyosbodásának megakadályozására vagy a betegség tüneteinek enyhítésére van szükség. A zsírleszívás kezelése az ambuláns gyógykezelés részeként az SGB V 27. § (1) bekezdés 2. pontjának 1. pontja szerint kudarcot vall, mivel a szerződéses orvosi szolgáltatások egységes értékelési standardjában (EBM Ä) szereplő, nem számlázott szolgáltatás új intézkedés Azon kezelési módszer, amely a (járóbeteg) betegellátásban az egészségügyi biztosítások terhére szerződéses orvosi ellátás 135. § Abs. 1 Satz 1 SGB V szerint csak akkor biztosítható, ha a GBA a 92. § Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 5 szerinti iránymutatásokban Az SGB V megfelelő ajánlásokat fogalmazott meg a zsírleszívásban hiányzó új módszer diagnosztikai és terápiás előnyeinek felismerésére (vö. BSG 2008.12.16. - B 1 KR 11/08 R, [.]).
A főtitkár nem veszi figyelembe ezeket a minőségi és gazdasági szempontokból vett korlátozásokat, ha az SGB V. 137c. Szakaszára hivatkozva lényegében azt is kijelenti, hogy az állítás csak akkor kizárt a fekvőbeteg területre vonatkozóan, ha a GBA erről negatív véleményt adott ki. Inkább a kórházi kezeléshez való jog megköveteli, még akkor is, ha a GBA nem döntött a kórházi kezelési módszer elfogadhatóságáról, hogy a módszer megfelel-e az orvosi ismeretek általánosan elismert állapotának minőségi követelményeinek vagy az alapvető jogokon alapuló teljesítményértelmezés követelményeinek. Mivel az eltérő normaszerkezet és egyrészt az SGB V 135. § (1) bekezdésének, másrészt az SGB V 137c. § (1) bekezdésének eltérő megfogalmazása ellenére az SGB V-ben a módszer kiértékelését elvileg minden területen tervezik (lásd: BSG 2009.05.06. - B 6 A 1/08 R, [.]). Az SGB V 137c. §-ának szabályozása nem érvényteleníti az SGB V 2. § (1) bekezdés 3. pontjában szereplő minőségi követelmény alkalmazását még a fekvőbeteg-ellátási területen sem (BSG 2008.07.28. - B 1 KR 5/08 R, [.] Rn 52).
A Szenátust nem akadályozzák abban, hogy döntését az MDK jelentésében meggyőző megállapításokra alapozza. Az MDK orvosai csak orvosi lelkiismeretüknek vannak kitéve, amikor orvosi feladataikat az SGB V. 275. § (5) bekezdésének megfelelően végzik. Az MDK jelentések ezért bírósági eljárásokban is felhasználhatók (lásd: BSG 2004. december 23. - 1 KR 84/04 B, [.]; 2000.12.14. - B 3 P 5/00 R, [.]).
Ha nincs tudományos bizonyíték a zsírleszívás hatékonyságára a lipedema kezelésében, akkor a liposema kezelésére szolgáló zsírleszívás biztosítását a törvényi egészségbiztosítás költségén jelenleg nem vizsgálják a teljesen fekvőbeteg kórházi kezelés összefüggésében (LSG Baden-Württemberg is 2012. április 27.) - L 4 KR 595/11, [.]; 2013.03.01 - L 4 KR 3517/11, [.]; Sächsisches LSG 2014.01.16 - L 1 KR 229/10, [.], LSG North Rhine-Westphalia 16.01. 2014 - L 16 KR 558/13, [.]; AA Hessisches LSG 2013.02.05. L 1 KR 391/12).
Még Dr. G azt is hangsúlyozta, hogy az ő szempontja szerint a hatékony és fenntartható súlycsökkentési kísérletnek elsőbbséget kell élveznie az elvégzendő sebészi zsírleszívás kezelésével szemben. A tárgyaláson elhangzott információk szerint a felperes súlya 100 kg, magassága 1,58 m, ami 40 kg/m2 BMI-nek felel meg. Dr. G zsírleszívás előtt szükséges céltömeg (BMI kevesebb, mint/egyenlő 30 kg/m2) - lásd még a 2015. január 15-i SEG 7 frissített jelentését, 40. oldal, 8.2.3. - messze nem érte el. A kiemelt súlycsökkentés szempontja a zsírleszívás kezelésének jelenlegi igénye ellen is szól.
Végül a szakértő Dr. L kiegészítő nyilatkozatában megerősíti az alperes azon kifogását, miszerint a felperes - valamint Dr. G/Dr. K kiemelte az MDK 2012. szeptember 25-i jelentésében - a zsírleszívás elvben sorozatosan járhat el járóbeteg alapon. Nyilatkozatát, miszerint ezt a kérdést akadémikusnak tartja, mivel a járóbeteg-kezelés ésszerűtlen sem a kezelő, sem a beteg számára, nem nyújtott meggyőző indokolást. Amennyire Dr. A 2015. január 16-i tanúsítványban az L a postoperatív keringési szabályozás vagy az embolia ilyen jellegű beavatkozással járó "mindig [fennálló] kockázatára utal", ellenkezni kell azzal, hogy a zsírleszívás ambuláns kezelése széles körben elterjedt.
Mindezek után az alperes fellebbezése sikeres volt.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.
Nincs ok a felülvizsgálat jóváhagyására az SGG 160. cikkének (2) bekezdése szerint.