Kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség, gyakori betegség standardizált kezelés nélkül - Revue Médicale
összefoglaló
Bár kevéssé tanulmányozott, a klinikán gyakran diagnosztizálják a kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegséget. Az elmúlt években a kutatás lehetővé tette számunkra, hogy jobban megértsük a kortikoszteroidok különféle hatásainak alapját képező molekuláris mechanizmusokat, és ezáltal jobban megértsük a kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség patofiziológiáját és prediktív tényezőit. Jelenleg a rövid és hosszú távú szövődmények elkerülése érdekében az inzulinkezelés marad a választott kezelés. Néhány kezelési rendet említenek, különösen a kapott kortikoszteroid típusától függően, miközben a lehető legpragmatikusabbak maradnak a terápiás tapadás javítása érdekében.
Ennek a cikknek a célja a kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegségről szóló jelenlegi irodalom és a jelenlegi terápiás stratégiák áttekintése.
Bevezetés
Az 1940-es évek felfedezése óta a glükokortikoidok (GC) a legelterjedtebb és leghatékonyabb kezelések közé tartoznak a gyulladásos vagy autoimmun betegségek leküzdésében. 1 Metabolikus mellékhatásaik azonban jelentősek, különösen a szénhidrát-anyagcserére. 2
A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség gyakran azonos a klinikán. Számos patofiziológiai mechanizmusa van, a fokozott máj glükoneogenezistől a perifériás inzulinrezisztenciáig vagy a β sejtre gyakorolt közvetlen toxikus hatásig. Egy klinikai eset bemutatása után megvitatjuk a kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség definícióját, epidemiológiáját, patofiziológiáját, kockázati tényezõit és kezelését.
Eset bemutatása
Mrs. P, 49 éves, HIV-betegségről ismert, tripla kezelés alatt, diffúz fejfájás és myalgia miatt, tizenöt napig súlyos aszténia kialakulásához vezet. Az agyi vizsgálat több elváltozást mutat be, ellentétben. Tekintettel a gyulladásos szindróma hiányára és a standard CD4 számra (4. differenciálási klaszter), a fertőző etiológia valószínűtlennek tűnik. A thoraco-hasi CT-vizsgálat, majd a bronchiális biopsziák a tüdő adenokarcinóma diagnózisához vezet, kezdettől fogva metasztatikus.
Az agyi ödéma kockázatának csökkentése érdekében kortikoszteroid terápiát kezdenek dexametazonnal. Néhány nappal később kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség alakul ki, amelynek vércukorszintje eléri a 13 mmol/l-t.
A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség diagnosztikai kritériumai
Kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegségben elsősorban az étkezés utáni vércukorszint emelkedik; sok esetben alul diagnosztizálható, ha a teszteket csak éhomi glükózon végzik. 3,4 Ezért éhgyomorra és étkezés után két órával kell mérni minden kortikoszteroid terápiában részesülő betegnél. 5 A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség (éhomi éhgyomri glükóz> 7 mmol/l vagy étkezés utáni> 11,1 mmol/l) diagnosztikai kritériumai megegyeznek általában a cukorbetegség esetén alkalmazottal, azzal a kivétellel, hogy előzetesen tartalmazzák a normál glikált hemoglobinszintű GC-nek való kitettséget (táblázat 1).
A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség diagnosztikai kritériumai
Gurwitz és mtsai. 7 a Medicaid kollektívából származó 11 855 beteg esettanulmányos vizsgálatában 2,23 relatív kockázatát mutatta ki a kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség kialakulásában. A kockázat a GC-től kapott napi dózissal növekszik. Gulliford és munkatársai esettanulmány-tanulmánya szerint 8 a kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség előfordulása 2% egy járóbeteg háziorvosi populációban. Irodalmi áttekintésében Clore és mtsai. A 3. ábra 1,5 és 2,5 közötti esélyarányt javasol, ennélfogva megduplázódott a GC által indukált cukorbetegség kockázata, bár a kortikoszteroidok által kiváltott diabétesz pontos előfordulása továbbra sem ismert. 9.
Becslések szerint az általános belgyógyászatba felvett betegeknél az összes beteg körülbelül 11% -át magas GC-dózissal kezelik (> 40 mg prednizon/nap legalább több mint 48 órán keresztül), és a betegek 64% -ánál alakul ki legalább a hiperglikémia egy epizódja, és közel felük cukorbeteg. A veseátültetett betegeknél a transzplantáció utáni cukorbetegség 18% -os előfordulása figyelhető meg. Ezt az eredményt azonban súlyosbítja a ciklosporin hatása, amelyről ismert, hogy csökkenti az inzulin kompenzációs termelését. 3,11 A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség végső soron visszatérő probléma, amelyet a járóbeteg-klinikákon és még gyakrabban a kórházakban találnak.
A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegség fiziopatológiai mechanizmusai
Az elmúlt 60 évben fontos felfedezések javították a GC különféle hatásaihoz kapcsolódó mechanizmusok megértését. Ezt az előrelépést a GC receptor, a DNS-t megkötő és a transzkripció szabályozójaként szolgáló fehérje azonosítása tette lehetővé. 1 Ez a számos hatás tehát a sejt típusától, annak differenciálódási fokától és a környezettől függ. Így a gyulladáscsökkentő hatást bizonyos transzkripciós faktorok (NF-κB, AP-1) útvonalainak interferenciája, bizonyos gének (MKP-1, IL-10, IkB, GILZ, annexin-AI) közvetlen aktiválása fejezi ki. …) És a nem genomikus utak aktiválása. A szénhidrát-anyagcserére gyakorolt hatások inkább a DNS-sel való közvetlen kölcsönhatáshoz kapcsolódnak. 1.6
A kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegséget többféle mechanizmus magyarázza: fokozott máj glükoneogenezis, proteolízis és lipolízis, perifériás inzulinrezisztencia, hasnyálmirigy β sejtek károsodása és a kortikoszteroidok stresszhormonokkal (glükagon és adrenalin) szinergetikus hatása. 2,5,7,9,12
Az orális GC-vel kezelt egyénnél megemelkedett inzulinszint figyelhető meg ugyanazon glikémiás stimulációval, mint a kezeletlen egyénnél, ami szöveti rezisztenciára utal, az inzulinszintézis másodlagos csökkenésével, ami kortikoszteroidok által kiváltott cukorbetegséghez vezet. Valójában az adipociták és az izmok szénhidrát-anyagcseréjének gátlásával a GLUT4 (glükóztranszporterek) gátlásával a GC-k jelentős ellenállást váltanak ki az inzulinnal szemben, amely a diabetogén hatásuk fő szereplője (1. ábra). 2.3.5