Köszvény - A diagnosztika és a terápia aktuális szempontjai

Köszvény - Aktuális diagnózis és kezelés

Exchange, Anne-Kathrin; Jansen, Tim L .; Schrцder, Hans-Egbert; Bornstein, Stefan R .; Aringer, Martin; Müller-Ladner, Ulf

terápia

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Idézet: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (34-35): 549-55
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0549

A köszvény gyakran más anyagcserezavarokkal, például elhízással, cukorbetegséggel és magas vérnyomással jár, és fokozott kardiovaszkuláris kockázattal jár (1–3, e1). A köszvény az> 390 µmol/L (6,5 mg/dL) hiperurikémia következtében az étrend és az életmód megváltoztatása miatt az iparosodott országokban az összes felnőtt 1-2% -át érinti. A Framingham-tanulmányban a férfiak 9,2% -ának és a nők 0,4% -ának volt hiperurikémiája, ebből 19% köszvényben szenvedett (e2). Az egyik köszvénybetegségről beszél, amikor a húgysav felhalmozódása (hiperurikémia) a szervezetben mononátrium-urát kristályok kicsapódásához vezetett a különböző szövetekben. Ennek következményei a köszvény, a vizelet-nephropathia és/vagy a tophi támadásai. A húgysav kiválasztódásának és a purin anyagcseréjének genetikai rendellenességei mellett a húgysav felhalmozódásának fő okai a purinban gazdag étrend, az alkoholfogyasztás és az elhízás (4, 5, e3). A köszvény előfordulása erősen függ a szérum húgysavszintjétől: jelentősen megnő 480 µmol/L (8,0 mg/dL) felett (3, e4).

A köszvény "indikátoraként" az uricus ízületi gyulladás a felnőtteknél a leggyakoribb, egyértelmű korfüggő növekedéssel, az általános gyakorlatok jelenlegi tanulmányai szerint 1,4% körüli prevalenciával. Ezzel szemben a reumás ízületi gyulladás prevalenciája körülbelül 0,5–1% (1, 2, 6). A köszvényes megbetegedések életében megfigyelt növekvő prevalenciájának okai amellett, hogy az életkor növekszik a növekvő társbetegségek, például veseelégtelenség mellett, a húgysav kiválasztását gátló gyógyszerek, például a tiazidok (e5 - e7) bevitele.

A férfiak és a nők közötti megbetegedések kockázata 4: 1 és 9: 1 között van. 1. A nők gyakran csak a menopauza után betegednek meg, és hasznot húznak az uricosurikus ösztrogének eliminációjából. Németországban a köszvényt elsősorban háziorvosok és belgyógyászok kezelik. A reumatológusok vagy a nephrológusok tartósan köszvényes rohamokat, atipikus tanfolyamokat polyarticularis köszvény vagy ízületi roncsolással kezelnek, és olyan bonyolult betegségeket, mint progresszív veseelégtelenség vagy allopurinol-intolerancia (2).

Sajnos Németországban nincsenek iránymutatások a köszvény diagnosztizálására és kezelésére, ajánlásokat csak tapasztalatok és szakértői vélemények alapján tettek közzé (7). A köszvény kezelésére az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) európai ajánlásait és a Brit Reumatológiai Társaság (BSR) 2007-es irányelveit tették közzé, amelyek mindegyike a jelenlegi nemzetközi adathelyzet átfogó bizonyítékelemzésén alapul (8, 9). Reumatológiai szakosodott társaságok hozták létre őket. Igaz, hogy iránymutatásként kiváló minőségűek, de mivel a köszvény kezelésében részt vevő egyéb szakterületek, mint például az általános orvoslás, nem vettek részt ezek kialakításában, definíciójuk szerint nem azonosak az S3 irányelvekkel.

E publikációk alapján 1980 és 2008 első negyedéve között további PubMed szakirodalmi kutatást végeztek a "köszvény, randomizált vizsgálat" kulcsszavakkal. További 14 randomizált, kontrollált terápiás vizsgálatot azonosítottak, és ezek eredményeit beépítették a jelen előadásba. A következő áttekintésben a témát meg kell vizsgálni, és az orvosi gyakorlatra vonatkozó irányelveket kell bemutatni, megjelölve a bizonyítékok szintjét (EN) (Asztal 1 gif ppt, 2 gif ppt).

A köszvény kórélettana és klinikája
A húgysav a purin anyagcseréjének végterméke. Lényeges lépések itt a xantin és a hipoxantin lebontása a xantin-oxidáz enzim által. A húgysav főleg a vesén keresztül ürül. Az elmúlt években fontos vese húgysav transzportfehérjéket, például humán URAT1 transzportert (hURAT1) és fruktóz transzportert, SCL2A9 jellemeztek (10, 11). A megfelelő gének polimorfizmusai a transzporterek funkcionális rendellenességét okozzák, csökkent vesehúgysav-kiválasztással, egymást követő húgysav-felhalmozódással, és gyakrabban köszvényes betegséggel társulnak (12, e8, e9). A szállítási funkciót különféle gyógyszerek is befolyásolják. Például az alacsony dózisú aszpirin és diuretikumok csökkentik a húgysav kiválasztását a hURAT1 gátlásával (10). A gyakorlatban ezek a csökkent húgysav-kiválasztással járó állapotok, amelyek ritkábban okozzák a hiperurikémiát, megkülönböztethetők a fokozott húgysavtermeléssel járó betegségektől, például a megnövekedett sejtforgalommal rendelkező hematológiai betegségektől (3. táblázat gif ppt).

A fizikai-kémiai törvények szerint a húgysav monotonát-nátrium-urát kristályok formájában kezd szivárogni a 400 µmol/L vagy 6,8 mg/dL (37 ° C-on, pH 7,4) oldhatósági határ felett (13). Ennek hajlamosító pontjai a perifériás testrégiók (például acra), alacsonyabb hőmérsékletűek, valamint a "savas", azaz gyulladt ízületek (14) (1. ábra jpg ppt). A húgysavkristályok a proinflammatorikus citokinek, köztük az interleukinek (IL) IL-1, IL-18, IL-8 és a tumor nekrózis faktor felszabadulásával aktiválják a NALP3 gyulladást.

A köszvényes rohamokat kiváltó tényezők többnyire a szérum húgysav hirtelen növekedését jelentik, mint például a túlzott étel és alkohol esetén (4, 5). A köszvényes rohamokat a szérum húgysav gyors csökkenése is kiválthatja, például gyógyszeralapú húgysavcsökkentő kezelés megkezdésekor. Úgy tűnik, hogy a húgysav oldata a lerakódott kristályok peremzónáiból stimulálja az immunválaszt a szérum és a szövet közötti koncentrációgradiens miatt (15, e13). A köszvényes betegség első megnyilvánulására jellemző a metatarsophalangealis ízület (podagra) rohamszerű, éjszakai, periférián elhelyezkedő, nagyon fájdalmas, monoartikuláris ízületi gyulladása, amely körülbelül egy hétig tart és gyakran önkorlátozó (e14) (1. ábra).

A húgysav-kristályok különböző szövetekben, például ízületekben, kötőszövetekben vagy vesékben történő lerakódása magyarázza a köszvény krónikus természetét. A köszvényes rohamban szenvedő betegek csaknem 90% -ának a következő öt évben ismétlődő rohama lesz (16). Az atipikus megnyilvánulások idővel kialakulhatnak, más ízületek, például az ujjak ízületei, az oligo- vagy poliartikuláris ízületi gyulladás alakulhat ki (2. ábra jpg ppt). Az egyéb kristályok által kiváltott ízületi gyulladásokat, például az akut álpogut/kondrokalcinózist kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok lerakódásaival és az oxalózis arthropathiát (pl. Másodlagos kalcium-oxalát-lerakódások hosszú távú dialízis során) ki kell zárni a differenciáldiagnózisból. Ezenkívül figyelembe kell venni a szeptikus ízületi gyulladást, a pikkelysömör ízületi gyulladását vagy a hemokromatózist (17).

A köszvény diagnózisa
A köszvény gyanújának diagnosztizálását kellő biztonsággal meg lehet állapítani anamnézis esetén alkohol- vagy ételfelesleg esetén, például egy barbecue-partin, a nagylábujj klasszikus fertőzöttségével és a húgysavszint emelkedésével. A szérum húgysav nem ritkán normális vagy alacsony a roham alatt, ezért a mérés optimális ideje a roham után 2-3 hét (bizonyítékszint [EL] IV) (15, 18, 19). Az atipikus megnyilvánulások és a normál szérum húgysav esetén a diagnózis megerősítéséhez mindig kristály detektálással történő ízületi defektust kell keresni (EN IIb), és a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a szeptikus ízületi gyulladást (8, 20). Ami itt fontos, az a natív - húgysav kristályok oldódnak a formalinban - mikroszkópos értékelés polarizációs optikával. A kristályok kettős refraktív tűként jelennek meg, 10-20 µm hosszúak, intra- és extracellulárisak.

A köszvény diagnosztizálása után meg kell keresni a lehetséges okokat. Mivel megfelelő genetikai hajlam mellett, a húgysav többnyire táplálkozási szempontból előnyben részesített növekedése mellett, okkult tumoros betegségben, például leukémiában vagy plazmacitómában ritkán növekszik a sejtforgalom, teljes vérkép/differenciális vérkép, beleértve az erek kiszáradását, és ha szükséges, a nyirokrendszer vérelektroforézisét kell elvégezni. EN IV) (13, e15).

Ha nincs magyarázat a köszvényes rohamokra, különösen azoknál a fiatalabb betegeknél, akiknek a családi kórtörténetében pozitív a köszvény, a vese diszfunkcióval való gyakori összefüggés a szérum kreatinin mellett meghatározza a kreatinin és a húgysav clearance-ét 12 vagy 24 órás vizeletből. A vizelet pH-értékének meghatározása tesztcsíkok segítségével értelmes (EN IIb) (7, 8, 11) (grafikus gif ppt). Mivel a köszvényes betegeknél az urát nephropathia kialakulásával akár 2,5-szer nagyobb a húgysavkövek képződésének kockázata, a kövek kizárása érdekében a vesék ultrahangját kell elvégezni (21, 22). A más anyagcsere- és endokrin betegségekkel való gyakori összefüggés miatt - a betegek több mint 50% -a metabolikus szindrómában szenved - a kockázati rétegződésre vonatkozó irányelvek javasolják az éhomi vércukor, szükség esetén a HbA1C, az éhomi vér lipidek/koleszterin és a pajzsmirigy paraméterek meghatározását (EN IIa – IIb) (1, 2, 9).

A húgyúti ízületi gyulladás korai szakaszában az eróziós ízületi elváltozások csak ritkán mutathatók ki radiográfiásan. Ennek ellenére tisztázatlan esetekben röntgenfelvételt kell végezni az érintett ízületekről annak érdekében, hogy kizárhassanak más okokat, például a nagylábujj osteoarthritisét vagy a pikkelysömör ízületi gyulladását (EN IIb) (2. ábra) (8). Az ízületi effúziók és a tophi könnyen láthatóvá válhatnak a közös szonográfia segítségével; ez gyakran hasznos az ízületi lyukasztás előtt és a progresszió értékelésében (EN III) (e16, e17).

A köszvény terápiája
Az első terápiás cél a köszvényes roham akut kezelése gyors fájdalomcsillapítással és gyulladáscsökkentő intézkedésekkel. A hosszú távú cél a köszvény további rohamainak megakadályozása a húgysav következetes csökkentésével, a tophi-k kiküszöbölése és az ízületek pusztulásának megakadályozása (9). Feltételezik, hogy a köszvény "gyógyítható", ha lehetséges a már lerakódott urátkristályok eltávolítása és az új csapadék képződésének megakadályozása (16). Ennek elérése érdekében a nemzetközi ajánlások szerint a szérum húgysavszintjét 360 µmol/L (6,0 mg/dL) alatt kell megcélozni visszatérő köszvényes rohamokban (EN III) szenvedő betegeknél (8, 9, e18, e19, e20).

A köszvényes rohamok akut terápiája
A nem specifikus intézkedéseken (EN III), például az érintett ízület pihentetésén és hűtésén kívül gyulladáscsökkentőket is alkalmaznak (19). A legfontosabb itt a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) korai, rövid távú beadása, mint például a diklofenak (250 mg/napig) vagy ibuprofen (2400 mg/napig) vagy indometacin (150 mg/nap) és des A ciklooxigenáz-2 inhibitor etorikoxib (120 mg/nap) (EN Ib) (e21) jóváhagyott köszvényes rohamokra. Ha a kórelőzményben gyomor-bélrendszeri fekély vagy vérzés szerepel, protonpumpa-gátlókat is kell alkalmazni (e22). Alternatív megoldásként a kolchicin normál vesefunkcióval alkalmazható, amely - kétszer, 0,5 mg-os dózisban beadva - a betegek 80% -ában egy nap alatt a köszvényes rohamot szabályozza (e23). Nagyobb dózisok esetén azonban gyakori az émelygés és a hasmenés. Legfeljebb háromszor 0,5 mg/nap adagolással, általában jól tolerálható és kellően hatékony (EN Ib) (9, 18, e24, e25). További lehetőségként, különösen ellenjavallatok, intolerancia és előrehaladott veseelégtelenség esetén glükokortikoszteroidok (20–40 mg prednizolon-egyenérték/nap) alkalmazhatók (EN Ib) (4. táblázat gif ppt) (7, 19, e26).

Hosszú távú terápia a húgysavszint csökkentésére
Általános intézkedésként a betegnek tanácsot kell adni az életmód lehetséges változásairól, amelyek az általános anyagcsere-profil javulásához vezethetnek (19). A terápia kezdetén folytatott részletes megbeszélés gyakran javítja az érintett személy megértését és ezáltal a megfelelőséget. Sok beteg nem érti, hogy az akut köszvényes roham terápiája nem ok-okozati terápia a köszvény számára. Amint az új adatok bebizonyították, Németországban a vizeletcsökkentő gyógyszereket gyakran 3 hónap után abbahagyják, ha nincsenek tünetek, egy év után csak a köszvényes betegek 30% -a kap allopurinolt (2).

A belsőségek és a tenger gyümölcseinek elkerülésével a purinban gazdag ételek fogyasztásának csökkentése mellett korlátozni kell a fruktóztartalmú italok, az úgynevezett üdítők fogyasztását. Ezek csökkentik a húgysav kiválasztását. Az étlapnak gazdagnak kell lennie tejben és alacsony zsírtartalmú tejtermékekben, valamint növényi fehérjében (4). A legfontosabb az alkoholfogyasztás korlátozása: hetente legalább három alkoholmentes napnak kell lennie. A sört magas purintartalma miatt kerülni kell, ezért egy pohár bort biztonságosnak tartanak köszvény ellen (5). Gondos súlycsökkentés