Köszvény mediX Svájc

Készítette: Felix Huber, Hana Sajdl, Uwe Beise Utoljára módosítva: 12/2017 Utolsó változtatás: 12/2017

tartalom

Frissítések

• Szív- és érrendszeri betegségek/kockázati tényezők szűrése (2. fejezet)
• Kanakinumab indikáció köszvényes rohamokban (3.1. Szakasz) és febuxosztát rohamok megelőzésére (3.2.1. Szakasz)
• Gyulladáscsökkentő kezelés, a vizeletkő profilaxisának időtartama
  (3.2.1. Szakasz)

1. Epidemiológia, osztályozás és okai (1, 2, 4)

meghatározás

• A köszvény a húgysav-anyagcsere örökletes rendellenességén alapul. A húgysav a sejtmag komponenseinek (purinok) természetes bomlásterméke
• A hiperurikémia vagy köszvény akkor fordul elő, amikor a szervezet több húgysavat termel, vagy csökkenti annak kiválasztását. A húgysav kristályosodhat és főleg az ízületekben és a vesékben rakódik le
• A köszvényes roham kockázata a hiperurikémia időtartamával és szintjével nő: 535 μmol/l húgysav feletti húgysavérték esetén a köszvényes ízületi gyulladás éves előfordulása körülbelül 5%.

Stádium

1. Tünetmentes Hyperuricemia

2. Akut köszvény
Gyors gyulladás általában csak egy ízületben, fájdalmas túlmelegedéssel és duzzanattal. A húgysav-kristályok kiváltják a gyulladásos reakciót az ízületekben vagy az ízületek közelében lévő szövetekben.

3. Interkritikus időszakok
Klinikailag inaktív szakasz két roham között. A betegek továbbra is hiperurikémiában szenvednek, ami további urátkristályok lerakódásához vezethet a szövetben. Az interkritikus periódusok annál rövidebbek, minél tovább halad a betegség.

4. Krónikus köszvény
Állandó ízületi gyulladás, ami nyugalmi állapotban és/vagy mozgáskor ízületi fájdalmat okoz.

Járványtan

• Tünetmentes hiperurikémia a férfiak 20% -ában és a nők 3% -ában
• Tüneti köszvény a felnőtt lakosság 1-2% -ánál, 60 évnél idősebbeknél 7% (2)
• A menopauza előtt az elsődleges köszvény nagyon ritka
• A köszvény/hiperurikémia kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal/betegségekkel jár. Hogy a köszvény független kv RF, ellentmondásos (3, 16).

okoz

• A elsődleges forma a köszvény a leggyakoribb. Ez egy veleszületett anyagcserezavar, amely veseelégtelenségen alapul, károsodott húgysavkiválasztással. A húgysav túltermelése nagyon ritka (pl. Lesch-Nyhan-szindróma)
• A másodlagos forma a köszvény okai a következők
  • Myeloproliferatív és lymphoproliferatív betegségek, pikkelysömör, tumor lysis szindróma
  • Gyógyszerek: ciklosporin, tiazidok, hurok diuretikumok, aszpirin (legfeljebb 1000 mg/nap)
  • Veseelégtelenség, policisztás vesék, magas vérnyomás
  • Anyagcsere: hypothyreosis, dehidráció, tejsavas acidózis, ketózis, metab. szindróma.

2. Akut köszvényes roham diagnózisa (1, 2, 6, 7)

Alapelvek

• Tipikus tünetekkel a diagnózis klinikai kérni kell (lásd a tüneteket)
• Az urátkristályok kimutatása a szinoviális folyadékban (DD: chondrocalcinosis [pszeudogout], septicus arthritis) tisztázatlan esetek Megjelenik.

Tünetek

• Tipikus egy rendkívül fájdalmas, amely 24 órán belül jelentkezik Monarthritis bőrpírral, túlmelegedéssel és súlyos duzzanattal. A nagylábujj metatarsophalangealis ízülete (podagra) fordul elő leggyakrabban az első köszvényes rohamban, amelyet a térd és a boka követ
• A provokációs tényezőket gyakran meg lehet határozni az anamnesztikumból: alkoholfogyasztás, purinban gazdag ételek, böjt, folyadékvesztés, diabétesz. Ketoacidosis, stresszes helyzetek
• Az ínhüvelyek, a bursa és a lágy szövetek is gyakran érintettek
• Idős korban és nőknél a köszvény kezd kevésbé gyulladásos lenni, és gyakran oligo- vagy polyarticularis. A kéz ízületei gyakrabban érintettek.

laboratórium

• Szérum húgysav (előfordulhat roham során Normál vagy akár csökkent övé!), differenciál vérkép, CRP, BSR; Kreatinin (veseelégtelenség tisztázása).
  

Megjegyzések: A köszvényes rohamokban a CRP és a BSR gyakran megnövekszik, de a paraméterek nem alkalmasak az ízületi gyulladás más típusainak kizárására. A stressztörések időnként köszvénytüneteket okozhatnak (a CRP/BSR növekedésének hiányában).

Ízületi defekt

• A húgysavkristályok kimutatása az ízületi folyadékban megerősíti a diagnózist. Az ízületi lyukasztást csak köszvényes roham esetén jelzik, ha a diagnózist klinikailag nem lehet egyértelműen megállapítani (azaz nincs ízületi defektus Podagra-val).
• A kristályok detektálása történhet a tünetmentes ízületek közötti intervallumban is.

roentgen

• A köszvényes roham diagnózisa i. d. Általában nem szükséges
• Nem egyértelmű esetekben kettős energiájú CT.

Szűrés társbetegségek vagy. kardiovaszkuláris kockázati tényezők beleértve a veseműködési rendellenességeket, CHD-t, szívelégtelenséget, PAD-t, hiperlipidémiát, magas vérnyomást, 2-es típusú cukorbetegséget.

Megjegyzés: Kemény klinikai végpontokkal végzett intervenciós vizsgálatok még nem vizsgálták, hogy a köszvény sikeres kezelése befolyásolja-e a kv kockázatát vagy a kv eredményt. Az allopurinol terápia azonban pl. B. Növelje a testedzési képességet krónikus angina pectorisban szenvedő betegeknél (17).

3. Terápia

3.1 köszvény támadása (2, 5–7)

• Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)
  • Például a naproxen orálisan 2x500 mg/nap dózisban 5-10 napig vagy a kívánt terápiás sikerig, vagy
  • Orális indometacin 3 x 50 mg/nap 5–10 napig, vagy a roham enyhüléséig (gyakran erősebb gyomor-bél ÉNy; esetleg tartalékként adjuk be, ha más NSAID nem segít)
  • Fontos Ellenjavallat: Veseelégtelenség
    

  jegyzet: Az aszpirin legfeljebb 1 g/nap dózisban ellenjavallt, mert gátolja a húgysav kiválasztását; Az aszpirin dózisa> 3 g viszont urikozurikus (4), de köszvényes rohamokra nem ajánlott.

• Kortikoszteroidok ha az NSAID-ok ellenjavallt
  • 20–50 mg/d prednizont, amíg a tünetek megszűnnek, majd 7–10 napig szűkül
  • Ev. intraartikuláris szteroid injekció (10 mg triamcinolon és lidokain) pl. B. diagnosztikus ízületi szúrás után; nagyon magas hatékonyságú!

• Kolchicin (12)
  • adagolás: Kezdje 1 mg-mal, egy óra múlva egyszer 0,5 mg-mal, a következő napokban 2 x 0,5 mg/nap, amíg a tünetek alábbhagynak. Fontos: Vegye be a kolchicint közvetlenül a köszvényes roham kezdete után, de legkésőbb 12 órával a fájdalom megjelenése után!
  • A nemzetközi irányelvek (6, 7) szerint a kolhicin még mindig az első választott gyógyszerek közé tartozik, bár csak néhány tanulmány áll rendelkezésre; nincs közvetlen összehasonlítás az NSAID-okkal
  • A kolchicin Svájcban nem kapható, de Németországból beszerezhető (Colchicum-Dispert-Tablets).
• Kanakinumab (Ilaris ®)
  • Kivételes esetekben (off-label), ha az összes fent említett A gyógyszerek ellenjavallt vagy hatástalanok, és a rohamok gyakran előfordulnak (4, 5, 7, 10).

A végtagok emelkedése és lehűlés (9).

3.2. Görcsroham profilaxis krónikus köszvényben

3.2.1. Gyógyszeres húgysavcsökkentő (2, 6–8)

• Tünetmentes hiperurikémia szükséges egyik sem kezelés
• A hosszú távú húgysavcsökkentő gyógyszeres terápia csökkenti a további köszvényes rohamok kockázatát (11). Hiányzik azonban a kezelés megkezdésének idejét meghatározó érvényes adat
• Csak húgysavcsökkentő terápiával miután alábbhagyott megkezdődik a köszvényes roham
• Ha a köszvényes roham visszatér, folytassa a húgysavcsökkentő kezelést.

A urikosztatikus terápia ajánlott

• Évente legalább két köszvényes roham
• Meglévő köszvényes tophi
• Visszatérő vizelet vesekő
• Köszvény veseelégtelenségben
• A húgysav ismert túltermelése, például kemoterápia alatt.

• Uricostaticus Allopurinol (Xantin-oxidáz inhibitorok)
  • adagolás: 300 mg (max. 800 mg), kezdje fokozatosan 100 mg-mal, növelje 100 mg-mal 2–4 hetente. Veseelégtelenség esetén: alacsonyabb dózist, a kreatinin-clearance-hez igazítva, a célértékekhez (lásd alább), mint az egészséges veséknél
  • Célérték: Húgysav plazmaszint ®): Az új xantin-oxidáz gátló csak a magas költségek miatt javallt, ha az allopurinolt nem tolerálják. adagolás: 1 x 40 mg/nap, ha szükséges, fokozatosan növeljük 120 mg/napra. Veseelégtelenség esetén nincs szükség az adag módosítására.
  • Uricosuric Probenecid: 1. hét: 2 x ½ tabletta/nap Santuril ®, majd 2 x 1 tabletta/nap, amíg a szérum húgysavszintje normalizálódik, majd fokozatosan csökkentse az adagot. Barlang: ÉNy és interakciók; csak egészséges vesében szenvedő betegeknél!
  • A probenecid kevésbé hatékony, mint az allopurinol, és csak a fentiek esetén javallt. A gyógyszerek nem tolerálhatók, vagy ellenjavallt.

  Szükség van-e gyulladáscsökkentő profilaxisra?

  • A húgysavcsökkentő kezelés megkezdése utáni első hetekben vagy hónapokban újabb köszvényes rohamok fordulhatnak elő. Megelőzés céljából alacsony dózisú NSAID-t (vagy esetleg 2 x 0,5 mg/nap kolchicint) lehet felírni 6 hónapig (Barlang: Veseelégtelenség!)
  • Az előny bizonyítására randomizált, kontrollált vizsgálatok nem állnak rendelkezésre
  • Az EULAR és az UpToDate általában az NSAID profilaxist javasolja. Javasolt ezt a lehetőséget megbeszélni a pácienssel (6, 8). Mindenesetre az egyik fontos Sneaking a húgysavcsökkentő terápiában, hogy a köszvényes rohamok kockázata a lehető legkisebb legyen!

  Milyen gyakran kell ellenőrizni a húgysavszintet?

  • 2–4 hét a húgysavcsökkentő kezelés megkezdése vagy dózismódosítása után
  • A célérték elérése esetén éves ellenőrzések ajánlottak (8).

  Meddig kell tartania a kezelésnek?

  • A folyamatos allopurinol-kezelés jobban teljesít, mint az intermittáló allopurinol-kezelés, különösen a kezelés második évétől kezdve. Sok beteg a tünetek felfüggesztése után ismét tünetessé válik, vagy tophi alakul ki (8)
  • A visszavonási kísérletek azonban általában megfontolhatók. Egy prospektív kohortos vizsgálatban kimutatható volt, hogy legalább 5 éven keresztül sikeres gyógyszeralapú húgysavcsökkentést követően lehetséges megvonási kísérlet (13).

  További farmakológiai intézkedések

  • Ha lehetséges, a húgysavszintet növelő gyógyszereket fel kell függeszteni (pl. Hurok diuretikumok, tiazid diuretikumok, aszpirin)
  • Hipertóniában szenvedő betegeknél lehetőség szerint váltson Losartan, amely (megfelelő veseműködéssel) uricosurikus hatást fejt ki
  • Egy kis vizsgálatban a C-vitamin (500 mg/d) a húgysav plazmakoncentrációjának körülbelül 30 µmol/l-es csökkenését mutatta (14). Nem ismert, hogy a rendszeres C-vitamin bevitel hozzájárulhat-e a köszvényes rohamok megelőzéséhez.

  3.2.2. Diéta hiperurikémia és köszvény esetén (2, 7, 8)

  Alapok

  • Minden köszvényes betegnek rendelkeznie kell ilyennel konzultáció életmód vagy diéta szempontjából
  • A köszvényes étrend nem csak a szérum húgysav és a relapszusok gyakoriságának csökkentését célozza, hanem a gyakran társuló metabolikus szindrómát és a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot is célozza.
  • A hagyományos alacsony purintartalmú étrend Nem inkább ajánlott. A fehérjében gazdag, növényi étrend a magas purintartalom ellenére látszólag még előnyös is (15).

  Diétás ajánlások

  • Az elhízott betegeknek rendelkeznie kell ilyennel lassú Cél a fogyás kalóriakorlátozással és fokozott fizikai aktivitással (nincsenek összeomlási diéták vagy éhgyomri kúrák!)
  • A csökkentett zsírtartalmú ételeket és növényi fehérjeforrásokat be kell építeni az étrendbe
  • Fokozott tejtermék-fogyasztás
  • Lehetőség szerint kerülni kell a fehérjében gazdag ételeket, például a húst, a belsőségeket és a tenger gyümölcseit, vagy óvatosan kell fogyasztani
  • Ügyeljen arra, hogy elegendő mennyiségű vizet igyon (> 2 l/d). Cukormentes, alkoholmentes italok ajánlottak
  • Szigorúan kerülni kell a sört, lehetőleg kerülni a szeszes italokat is, úgy tűnik, hogy a mértékletes borfogyasztás nem növeli a köszvényre való hajlamot
  • Kerülni kell a cukros italokat, mivel ezek növelik a köszvényes roham kockázatát. A fruktóz gátolja a húgysav kiválasztását a vesékben
  • Betegtájékoztatás ban találhatómediX egészségügyi dosszié táplálkozás

  4. Irodalom

  1. Becker MA: A köszvény klinikai megnyilvánulásai és diagnózisa. UpToDate 04/2019.
  2. Forster A, A rák: Kristálybetegségek 1. rész: Köszvény. Svájci Orvosi Fórum 2017; 17 (17): 387-390.
  3. Stack A, Hanley A, Casserly L: A köszvény és a hyperuricaemia független és együttes társulásai teljes és kardiovaszkuláris mortalitással. Q J Med 2013; 106: 647-58.
  4. Dalbeth N és munkatársai: Köszvény. Lancet 2016; 388: 2039-2052.
  5. Becker MA: Akut köszvény kezelése. UpToDate 04/2019.
  6. Richette P és mtsai: 2016 frissített EULAR bizonyítékokon alapuló ajánlások

  5. Impresszum

  szerkesztő
  Dr. med. Felix Huber

  szerkesztőség (felelős)
  Dr. med. Uwe Beise

  Szerzői
  Dr. med. Felix Huber
  Dr. med. Hana Sajdl
  Dr. Med Uwe Beise

  Ezt az irányelvet külső befolyás nélkül dolgozták ki. Nincsenek pénzügyi vagy tartalmi függőségek az ipartól vagy más intézményektől vagy érdekcsoportoktól.

  A mediX irányelvek terápiás ajánlásokat tartalmaznak speciális tünetekre vagy kezelési helyzetekre. Mindegyik beteget azonban egyéni körülményeinek megfelelően kell kezelni.

  A mediX irányelveket nagy gonddal fejlesztik és ellenőrzik, de a mediX egyesület nem vállal felelősséget a helyességért - különösen az adagolási információkért.

  A mediX egyesület az egészségügyi hálózatok és az orvosok egyesülése Svájcban.
  MediX egyesület, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

  A mediX tájékoztat - frissítések a koronavírus járványról

  A koronavírus-járvány mindannyiunkat komoly kihívások elé állít.

  A mediX ezért úgy döntött, hogy tájékoztatást nyújt a legfrissebb fejleményekről, és megválaszolja azokat a fontos kérdéseket, amelyek a gyakorlatból érkeznek hozzánk. Az információkat folyamatosan frissítik.

  ---