Krónikus bélelégtelenség; Rövid bél szindróma
Klinikai-gasztroenterológiai konferencia: Krónikus bélelégtelenség Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin, 2014.26.02. Krónikus bélelégtelenség és rövid bél szindróma Ulrich-Frank Pape Medical Clinic m.s. Hepatológia és gasztroenterológia Charité Campus Mitte & Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I TÄ T S M E D I Z I N B E R L I N
Rövid bél szindróma (radiológiai) Duodenum Treitz-szalag Residual jejunum Jejunocolostomia Duodenotransversostomia
Krónikus bélelégtelenség (CDV) bélelégtelenség (IF) a bélelégtelenség definíciója a korlátozott bél reszorpciós kapacitása miatt bekövetkező képtelenséget (elzáródás, diszmotilitás, műtéti reszekció, veleszületett betegség, a betegséggel összefüggő csökkent felszívódás révén), a fehérjét, az energiát, Fenntartja a folyadék és a mikroelem egyensúlyát. A rövid bél szindróma bélelégtelenségre utal kiterjedt reszekció után, amely képtelen fenntartani a fehérje, az energia, a folyadék és a mikroelemek egyensúlyát hagyományos étrenddel a bél korlátozott reszorpciós képessége miatt. Lamprecht et al. DGEM-LL: CDV Aktuel Ernährmed 2014
Normál bél tápanyagfelszívódás Tápláló tápanyagok: Makrotápanyagok - Szénhidrátok - Zsírok - Fehérjék/aminosavak Mikroelemek - Elektrolitok - Vitaminok - Nyomelemek + folyadék a Jeejeebhoy CMAJ 2002 szerint
Folyadékegyensúly a gyomor-bél traktusban p.o.
1500 ml hasnyálmirigy-szekréció
9000 ml vékonybél váladék
1000 ml vékonybél reszorpció
7000 ml (77%) vastagbél reszekció
100 ml (1%) I/O mérleg: E (beáramlás) A (kiáramlás) = + 300-500 ml E (ivási mennyiség + infúziós térfogat) vs. A (vizelet térfogata + székletvesztés + perspektíva)
A rövid bél szindróma okai Intl. Béltranszplantációs regisztráció Grant et al. Ann Surg 2005 n = 68 n = 142 Krafft és mtsai. DGVS 2013 Vantini et al. Dig Liv Dis 2004
Krónikus bélelégtelenség bélelégtelenség A probléma: Ø korlátozott bélműködés a bél strukturális zavara miatt, a reszorpciós terület anatómiai csökkentésével (pl. Posztoperatív rövid bél szindróma) strukturális bélzavar a reszorpciós terület funkcionális csökkentésével (pl. Posztoperatív magas vékonybél sztóma deaktivált bélhurokkal, a sztómától disztális) funkcionális bélzavar (normál anatómia esetén) zavart emésztési zavarok esetén (pl. exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség) felszívódási zavar (pl. sprue, különböző etiológiájú enteritis) transzportzavar (pl. CIPO = krónikus bél pszeudo obstrukció) perfúziós rendellenesség (pl. NOMI = nem okkluzív mesenterialis ischaemia)
A rövid bél szindróma strukturális és funkcionális KDS (anatómia) nem malignus és rosszindulatú KDS (genesis) részleges és teljes KDS (kezelés) átmeneti vagy állandó KDS (tanfolyam) formái
Rövid bél szindróma epidemiológia nincs népességalapú adat Becsült az otthoni parenterális táplálkozás (HPE) gondozási adatai alapján Előfordulás: Prevalencia: 2-3 beteg/1 000 000 lakos (USA és Nyugat-Európa) Van Gossum et al. Clin Nutr 2001, Koffeman és mtsai. Legjobb gyakorlat Res Clin Gastroenterol 2003 4-5 Pat./1 000 000 népesség (USA és Nyugat-Európa) Buchman AL Gastroenterology 2006 előrejelzés: 2 éves 86% 2 éves HPE-függőség 49% 5 éves 75% 5 éves függőség HPE 45% rel. Túlélés [%] opció utáni évek 10-JÜR 55-60% Messing et al. Gasztroenterológia 1999 Amiot et al. Clin Nutr 2007
Krónikus bélelégtelenség Kórélettan Ø krónikus hasmenés ozmotikus (étkezés utáni) szekréció (éjszaka, kitartás az éhség napján) kombinált Ø csökkentett tápanyagfelvétel kalóriahiány (makrotápanyagok) specifikus tápanyaghiány (mikrotápanyagok: vitaminok, nyomelemek, esszenciális zsír- és aminosavak stb.) Ø csökkent bélfolyadékbevitel Elektrolit, H +, HCO 3 veszteségek Epesav veszteség Fehérje veszteség enteropátia Ø Fokozott bélfolyadék veszteség
Az alultápláltság kockázatai Egészség és jólét Zsírtömeg Immunválasz Izomtömeg (váz- és szívizom) Visceralis fehérjék (albumin, transzferrin, citokinek stb.) Sebgyógyító testsejt tömeg = funkcionális szövet (ek) elvesztése Szervi funkciók (belek, szív, máj) Halál
KDS típusok (B. Messing szerint) A posztoperatív anatómia meghatározó! Az eredmények reszekciója (jejunum +) leum + vastagbél terminális jejunostomia (I. típus) (jejunum +) ileum (+ vastagbél szakaszok) jejuno-vastagbél anastomosis (II. Típusú) ileum szakaszok (+ vastagbél szakaszok) ileo-vastagbél anastomosis (III. Típus) I. típus II III Pape és mtsai. Tényleges Ernaehrmed 2013
Prognózis: az anatómia a meghatározó nem malignus rövid bél szindróma III típusú II típusú I típusú (n = 88) [hetek] Krafft és mtsai. DGVS 2013
OP utáni anatómia, TPN függőség és prognózis KDS 2/3 típusú n = 45 rel. Túlélés [%] rel. Túlélési 1. típusú KDS n = 43 p = 0,009 évvel az utolsó GIT-OP Messing et al. Gasztroenterológia 1999 hónappal az utolsó GIT-OP után Krafft et al. DGVS 2013
TPN-függőség A teljes parenterális táplálkozástól (TPN) való hosszú távú függés a posztoperatív anatómiától és a vékonybél fennmaradó hosszától függ. TPN-függőség 1 év után 53% 2 év után 49% 5 év után 45% TPN-függőség [%] évvel az utolsó GIT-művelet után Teljes túlélés (nem malignus alapbetegséggel) 2-JÜR 86% 5-JÜR 75% 10- JÜR 55-60% rel. Túlélés [%] évvel az utolsó GIT OP Messing et al. Gasztroenterológia 1999
Túlélés és TPN-függőség Teljes túlélés 50 cm 2-JÜR 88% 96% 5-JÜR 70% 89% 10-JÜR 56% 82% TPN-függőség 50 cm 1 év után 100% 89% 2 év után 100% 68% 5 után Évek 89% 34% PN- Attól függ, hogy a bél hossza 50 cm felett és alatt> 50 cm n = 51 50 cm, n = 18 Krafft és mtsai. DGVS 2013
KDS béladaptáció VAGY táplálkozási terápia orális autonómia hiperszekréció adaptáció stabilizálás 4 6 hét 4 hét 18 hónap év
A bél adaptációjának KDS mechanizmusai II. A bél adaptációját a következők indítják el és tartják fenn: hormonok növekedési faktorok tápanyagok (luminalis) trofikus faktorok Martin és mtsai World J Gastroenterol 2006
A bél adaptációjának KDS mechanizmusai I A trofikus tényezők növekedéshez vezetnek - a folyadék és a tápanyagok felvétele (KH, TGL, nitrogén è AS), - kriptasejtek proliferációja és apoptózis (pl. EGF), - villi magasság (pl. GLP-2, GH, IGF) -1), - az SGLT-1 és GLUT-2 expressziója nyálkahártya sejtekben (pl. GLP-2), - bél/zsigeri véráramlás és - a bél tranzitidejének csökkenése (pl. PYY, GLP-2) a vékonybél nyálkahártyájának atrófia a vékonybél nyálkahártyájának regenerációja
Bél adaptáció és szájon át történő autonómia I II III!
A rövid bél szindróma diagnosztizálása 1. Az anatómia OP jelentés (ek) jellemzése Gasztrointesztinális passzázs esetleg endoszkópia 2. A bélműködés jellemzése BE Klinika (!) Lehetséges funkcionális diagnosztika 3. A táplálkozási állapot/energiaigény jellemzése Klinika (! ) ü BIA ü kalorimetria
A rövid bél szindróma terápiája Terápiás célok: 1. Elegendő tápanyagellátás hiperalimentáció nélkül 2. Elegendő folyadékellátás 3. Ha lehetséges fiziológiai táplálkozás 4. Az adaptációs folyamatok elősegítése 5. A szövődmények elkerülése Stratégiák: Ø hasmenés elleni terápia Ø táplálkozási terápia Ø kísérleti terápiás lehetőségek Ø műtéti terápiás lehetőségek
Hasnyálmirigy-ellenes terápia Szekréciós hasmenés és rövidített átjárási idő kezelése: Ø Loperamid: legfeljebb 4 x 2 2 mg-os tabletta vagy szükség szerint Ø Tinctura opii 1 vagy 2%, naponta háromszor 3-15 vagy szükség szerint Ø Octreotide sc (3x naponta 100 250 µg) Ø klonidin s.c./transzdermális O Keefe és mtsai Gasztroenterológia 1994 Buchman és mtsai JPEN 2006 A szekréciós hasmenés és a gyomor túlsavasságának, valamint az anyagcserének a kezelése. Alkalózis a vékonybél nagyon magas sztómájával: Ø PPI, pl. 2 x 40 mg pantoprazol per os vagy i.v. Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Kolóniás hasmenés kezelése vastagbélben folytonosságban (2. és 3. típus): Ø Naponta legfeljebb 3 x 4 g kúszó kolesztiramin: A kapcsolódó rosszullétek kezelése: Hofmann Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Ø Hasnyálmirigy enzim étkezésenként 25 000 50 000 NE Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 A baktériumok elszaporodásának kezelése: Ø pl. S. boulardii-val (Perenterol) vagy E. coli Nissle 1917-el (Mutaflor)
Táplálkozási terápia rövid bél szindróma esetén mesterséges táplálkozás természetes táplálkozás - hiperfágia (sok, kis étkezés/nap) - hiperkalórikus étrend (tápanyagokkal dúsított, pl. Maltodextrin) - folyadékkorlátozás (!), Max. 1-1,5 l/nap (egyéni egyensúlyhoz igazítva) - Élelmi rostcsökkentés - az egyidejű étel- és folyadékfogyasztás elkerülése (étel és ital szétválasztása) - intravénás folyadékok (IVF) - parenterális táplálkozási terápia (PE) mint - teljes parenterális táplálás (TPE) - részleges parenterális táplálás (PPE) - otthoni parenterális táplálás (HPE) ) mind PPE-ként, mind TPE-ként - célzott parenterális tápanyag-helyettesítés (pl. B12-vitamin im vagy magnézium iv) - (nagy molekuláris, tápanyag-kiegészítés szájon át alkalmazott étrenddel) ital-kiegészítők (nagy molekulájú, tápanyag-tartalmú étrend) Pape et al. al DGEM-LL CDV Aktuális Ernährmed 2014
Eredmény TPN-korban 1-JÜR Diagnózis HPN-nél HPN-nél M. Crohn 36 éves, 96% mesenterialis ischaemia 49 éves, 87% -os motilitási rendellenesség 45 éves, 87% veleszületett bélprobléma 5 év, 94% chron. Hasnyálmirigy-gyulladás 42 év 90% sugárzási enteritis 58 év 87% brid problémák 53 év 83% cisztás fibrózis 17 év 50% rosszindulatú daganatok 44 év 20% AIDS 33 év 10% Howard & Ashley Gasztroenterológia 2003 Pironi et al. Jó 2011 Pironi et al. Gasztroenterológia 2008
A rövid bél szindróma szövődményei Ø CDV-asszociált hepatopathia (IFALD) - hepatopathia hosszú távú HPE-ben:
0,025 katéterévenként - steatosis, steatohepatitis, fibrózis è cirrhosis -> 50% felnőtt> 5 év TPN Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Ø Kolesztázis/Cholelithiasis - 30% felnőtt
4,5 J. TPN biokémia. Cholestasis Lloyd és mtsai. Aliment Pharmacol Ther 2008 Ø fertőzések - katéteres fertőzési arány hosszú távú TPN esetén:
Katéterévenként 0,34 Ø katéter vagy központi véna trombózis - katéter elzáródási arány hosszú távú TPN esetén:
0,071 katéterévenként - Központi vénás trombózis aránya:
0,027 katéterévenként Ø nephrolithiasis és krónikus veseelégtelenség Ø osteopenia Buchman et al. Gasztroenterológia 2003
Katéterrel összefüggő szövődmények n = 131/75 beteg PN-je Átlag: 2,27 Tartomány: 0 10 F/u hónapokban: Átlag: 56,99 Tartomány: 1-375 p = 0,022 CRBI n = 52 nincs CRBI n = 23 Krafft és mtsai. DGVS 2013
TPN-asszociált hepatopathia Ø Prevalencia: enyhe: 0,27 0,63/katéterév vagy a tartós TPN-ben szenvedő betegek 25% -a súlyos: 0,008-0,057/katéteres év Ø megnyilvánulások è steatosis è steatohepatitis è fibrosis è cirrosis Ø szövettan è pericholangitis è biliáris trombák è hídfibrózis è cirrhosis Ø kockázati tényezők - maradék vékonybél 1 g/kgkg/d (LCT) - parenterális glükóz> 4 g/kgkg/d - parenterális kalória> 80% REE - kikapcsolt bélhurok - krónikus kolesztázis Richards et al. CHealth TechnolAssess 1997 Howard & Ashley Gasztroenterológia 2003 Thatch et al. J Pediatr Surg 2010 Cavicchi et al. Ann Int Med 2000
TPN-asszociált hepatopathia (PNALD/IFALD): patofiziológia éhomi fertőzések/szepszis bél túlnövekedés lipid peroxidáció csökkent epefolyású citokinek, prosztaglandin szabad gyökök (α-tokoferol) koraszülés PNALD/IFALD iv kalóriafelesleg (LCT, ω-6-fs), glükóz Aminosavhiány (taurin, metionin, glutamin) fitoszterolok toxikus gyógyszerek Goulet et al. Curr Opin Szervátültetés 2009
PNALD vagy IFALD? Ø PN/IFALD incidencia (minden esetben) 39/70 (55,7%) Ø PN/IFALD incidencia (PN betegek) 38/66 (57,5%) Ø incidencia (orális autonómiával rendelkező PN betegek) 8/20 (40,0%) Ø PN/IFALD incidencia (PN nélkül) 1/4 (25,0%) Ø PN frekvencia PN/IFALD 38/39 (97,4%) Ø PN frekvencia nélkül PN/IFALD 28/31 (90,3%) Ø CRBI-k PN/IFALD 29/34 (85,3%) betegeknél Ø CRBI-k PN/IFALD 15/27 nélküli betegeknél (55,6%) nincs hepatopathia n = 31 p = 0,003 hepatopathia n = 39 laboratóriumi kémiai hepatopathia, ha a kúra során a következő 3 paraméter közül 2 érvényes: o az alkalikus foszfatáz normális értékének 1,5-szerese, o az y-glutamil-transzferáz normális értéke 1,5-szerese a teljes bilirubin normálértékének a szorosa Krafft et al. DGVS 2013
TPN-hez kapcsolódó hepatopathia: prognosztikai relevancia Ø szövődmények è sárgaság è portál hipertónia è GIB è ascites è encephalopathia Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Putchakayala et al. JPEN 2009 Ø előrejelzés - 20% d. Halálozások a TPN-től - a prognosztikai rétegződés MELD-pontszáma: J 25: 1-JÜR 40%
Összefoglaló célok: az alultápláltság orális autonómiájának elkerülése teljesítmény/funkcionalitás/QoL hosszú távú prognózis kompenzáció tápanyag és folyadékhiány kezelési klinika. Tünetek/szindrómák Szövődménykezelés A folyamatosság helyreállítása Transzplantációs diagnózis: OP jelentés/gyomor-bélrendszeri passzázs/endoszkópia Funkcionális diagnózis: tápanyag/anyagcsere paraméterek, tápláltsági állapot/funkcionális teszt