Krónikus gyulladásos bélbetegség; Gelsendocs

1. Általános

A legfontosabb krónikus gyulladásos bélbetegségek a fekélyes vastagbélgyulladás (CU) és a Crohn-kór (MC).
Bizonyos gének és környezeti tényezők csökkent immunitoleranciához vezetnek az IBD-ben. Ez az immunrendszer diszregulációját és a gátfunkció zavart eredményez. Továbbá túl kevés gyulladásgátló antitest (foszfolipid) képződik a vékonybél nyálkahártyáján. Ennek eredménye a gyulladás öröklődése és az immunrendszer további szabályozása. Az endogén flóra és a bélhám közötti kölcsönhatás megzavarása valószínűleg az IBD legfontosabb alapja. Az autológ bélflóra toleranciájának csökkenése az immunokompetens sejtek aktiválásával és a bélfal permeabilitásának növekedésével jár.

2. Epidemiológia

A CU-val ellentétben az MC nem fordul elő 10 év alatti gyermekeknél.
CU: incidencia 12 és prevalencia 140/100 000
MC: 4. előfordulás (20-ig!) És prevalencia 65/100.00
MC növekvő előfordulással, akár 20 új eset/100 000 lakos Németország minden részén. A nyugati iparosodott országokban az IBD élettartama legfeljebb 0,5% lehet.
Ismerős felhalmozódás ismert (a betegek kb. 10% -ában; szórványos esetekben 90%). Ha az egyik szülőnek van CU-ja (MC), akkor a gyermek kockázata a CU-ra (MC) 5-szöresére növekszik. A monozigóta ikrek konkordanciája 50-60%, szemben a dizygotikus ikrekkel, 4% -kal. A testvérek megbetegedésének relatív kockázata a lakosság kockázatának 10-50-szerese. Ha mindkét szülőnek IBD-je van, akkor a gyermek betegségkockázata körülbelül 30%. Az első fokú rokonoknál is szignifikánsan magasabb a genetikai kockázat.

3. Környezet

Az IBD előfordulása szorosan összefügg a nyugati ipari nemzetek életmódjával. Világos jelek a nyugat-európai populációkban a második világháború utáni növekvő incidencia és a dél-európai országokban megfigyelhető késedelem. A második világháború után a CU először növekedett, és 10-20 év után az MC növekedett.
A dohányzás további kockázati tényező az MC megnyilvánulásában és lefolyásában, míg úgy tűnik, hogy védőhatással bír az UC-ben.
Úgy tűnik, hogy a vakbélműtét (kb. 20 éves korig) védelmet nyújt az UC későbbi előfordulása ellen.
Az MC különösen valószínű a magas higiéniai előírásokkal rendelkező családokban. Az MC gyakrabban fordul elő társadalmi-gazdasági szempontból jobb helyzetben lévő és városlakók körében. Elképzelhető, hogy az antigének globális expozíciója (például a nem megfelelő higiénés körülmények vagy fertőzések következtében) az immunrendszer fontos képzési funkciója, amely segít megelőzni az autoimmunitást.
A nagyobb családok első gyermekét sokkal gyakrabban érinti, és a testvérek számának növekedésével csökken a betegség kockázata.

4. Genetika

Ez egy poligénes betegség. A betegség génjei több régióban találhatók. A 16., 12. és 6. kromoszómán bizonyos régiókat a kapcsolási elemzések alapján azonosítani lehetett. 2001-ben áttörést jelentett az első betegség gén azonosítása a 16. kromoszómán három különböző munkacsoport által. A NOD2 gén három változata (új CART15 nomenklatúra; aktiválja az NFkappaB transzkripciós faktort, amely fontos a bakteriális fertőzések kiküszöbölése szempontjából) szorosan összefügg az MC előfordulásával. A kockázat a normális populációs homozigóta arányának 30-100-szorosa. A mutáció az MC-ben szenvedő betegek 6,5% -ában homozigóta; ez a gén a betegek körülbelül 25% -ában játszik szerepet. Érdekes módon a 1007insC mutáció előfordulása az ileumfertőzés nagy valószínűségével függ össze. A NOD2 gén, mint egyedüli genetikai kockázati tényező (homozigóta) változatai valószínűleg kevesebb, mint az MC esetek 10% -a (más hangok körülbelül 25% - heterozigóta).
Általában a NOD2 génmutációk csökkentik a gyulladásos folyamatokra adott immunválaszt.

5. Mikrobiális vagy fertőző tényezők

Íme néhány állítás:

A mikroorganizmusok régóta felelősek az IBD kialakulásáért, pl. E.coli, Listeria, Klebsiella, streptococcusok, Shigella, mikobaktériumok, kanyaróvírusok, HSV, EBV, CMV, varicella, influenza vírusok stb.
A bakteriális gyomor-bélrendszeri fertőzések gyakran kiváltják az IBD fellángolását (mindig keressen patogén csírákat és C.difficile toxint)
Az MC akár 70% -os remissziót is mutat parenterális (vagy enterális) táplálkozási terápia alatt
Az MC által végzett végbélfertőzés gyógyul, miután létrehozták az upstream végbélnyílás praeter-t
Az MC-t pozitívan befolyásolja a bélmosás
Az autológ széklet neoterminális ileumba történő bevezetését követően Crohn kiújulásának szövettani és immunológiai változásai mindössze nyolc napon belül kimutathatók
A székletből származó, baktériumoktól mentes, 22 nm-es ultraszűrés nem okozhat megismétlődést
Az antibiotikumok, például a metronidazol és a ciprofloxazin, hatékonyak az akut MC fellángolások, esetleg a ciprofloxacin és a tobramicin kezelésében UC-ben
A metronidazollal végzett három hónapos posztoperatív terápia még egy év után is javítja az eredményt
A Crohn-vastagbélgyulladás kísérleti állatmodelljében, az IL-10 génhiányos egerekben ("kiütött" egerek - az egyes gének ki vannak kapcsolva), a laktobacillus fajok kolonizációjának csökkenése mutatható ki, amely párhuzamosan halad a vastagbélgyulladás kialakulásával. A lactobacillusok alkalmazása megakadályozta a vastagbélgyulladás kialakulását. A laktulóz (mint a laktobacillusok prebiotikuma) szintén jelentősen jótékony hatással lehet a vastagbélgyulladás lefolyására.
Az állatmodellben (HLA-B-27 transzgén patkány) a vastagbélgyulladás spontán kialakulása steril környezetben történő tenyésztéssel megakadályozható Összességében 10 baktérium/12 baktérium/g széklet erejéig rendkívül nagy az antigénterhelés a belekben. "Az ellenség [az MC-nél] a székletáram".

6. Diagnosztika

A diagnózis kórtörténeten, fizikális vizsgálaton, laboratóriumi vizsgálatokon, szonográfián, szövetmintákkal végzett endoszkópos vizsgálatokon és szükség esetén röntgendiagnosztikán alapul.

Súlyos esetekben gyakran más immunszuppresszív anyagokra van szükség. Hagyományos és jól bevált gyógyszerek: azatioprin, 6-merkaptopurin és metotrexát (MTX). Újabb, rendkívül hatékony anyagok az úgynevezett biológiai anyagok. Számos TNF-α antitest van most a piacon. Ezenkívül számos más modern anyag létezik, amelyeket bizonyos csillagképekben használnak, és amelyek specifikus mechanizmusok révén kedvezően befolyásolhatják a Crohn-kór gyulladásos aktivitását. Sajnos a Crohn-betegség gyógyítása ma sem lehetséges. A terápia célja a betegség pihenő szakaszai (remissziók) anélkül, hogy szteroidokat (kortizont) kellene használni (szteroidmentes remisszió), vagy a bélnyálkahártya teljes gyógyulása ("nyálkahártya gyógyulása", "mély remisszió").

Sipolyok
A bonyolult fistulák (funkcionális rövid belekkel rendelkező interenteritikus fistulák, enterovezikus fistulák, vak végű retroperitoneális fistulák) a műtét abszolút indikációi. Gyakran más fistulák is műtétet igényelnek. A terápia koncepció magában foglalja az immunszuppresszív terápiát.
Kezdeti antibiotikum terápia (ciprofloxazin, metronidazol) ajánlott.
Ha nincs válasz, vegye fontolóra az infliximabot, a fő probléma itt a remisszió fenntartása. Ezért van értelme az azatioprin további adagolásának.

Remisszió fenntartása
A döntetlen fenntartásának minden terápiás megközelítése többé-kevésbé csalódott. Sem a szisztémás, sem a lokális szteroidok (pl. Budezonid) nem tudtak egyértelmű hosszú távú hatást kimutatni. Ugyanez vonatkozik az 5-ASA készítményekre. A remisszió fenntartására irányuló terápiát csak posztoperatív módon szabad megfontolni.

7.2. Colitis ulcerosa
Akut visszaesés - korlátozott betegség
Az akut fekélyes vastagbélgyulladás szokásos, jól dokumentált hatékonyságú gyógyszerei az 5-ASA felszabadító készítmények és a kortikoszteroidok. Proctitis és bal oldali vastagbélgyulladás esetén a kúpokkal és beöntésekkel való helyi terápia a fő hangsúly, és hatékonyabb, mint az orális adagolás. Beöntés-terápiára bebizonyosodott, hogy 1, 2 és 4 g 5-ASA/d hatásaik egyenértékűek; a proctitisben lévő kúpok szokásos adagja 3 x 500 mg/nap. Az új lokális szteroid budezonid a helyi terápiában is hatékony, de nem hatékonyabb, mint az 5-ASA készítmények.

Akut fellángolás - széles körben elterjedt vastagbélgyulladás
Ha a fekélyes vastagbélgyulladás proximálisan terjed a bal hajlításon keresztül, akkor az enyhe vagy közepes rohamokat szisztémásan kezelik 5-ASA-készítményekkel, bár az új 5-ASA-készítmények és a klasszikus szulfaszalazin között nincs egyértelmű különbség a hatékonyságban . Figyelmet kell fordítani a kellően nagy dózisra (például 4 g 5-ASA étkezés előtt, pl. Granulátum); Az 5-ASA készítmények további rektális alkalmazása hasznos lehet fekélyes vastagbélgyulladás esetén, amely többnyire disztális.
Ha a lefolyás súlyos, vagy nem reagál az 5-ASA-ra, akkor a szteroidok orális vagy intravénás alkalmazásának van értelme (pl. 60-100 mg prednizolon-egyenérték/nap), és általában hatékony.

Akut fellángolás - fulmináns vastagbélgyulladás
Itt is (több mint 15 - 20 széklet/nap, kiterjedt vérveszteség a széklet mellett) általában kezdetben szteroidokkal kezelik. Itt 2-4 x 100 mg hidrokortizon iv. egyértelmű tanulmányok hiánya ellenére elfogadott szabványnak. Ha a betegek kb. 5-7 nap alatt nem reagálnak eredményeik egyértelmű javulására, a colectomia mellett ciklosporin A-val (4 mg/testtömeg-kg/nap) is terápiát lehet alkalmazni.

Alternatív megoldásként manapság mindig figyelembe veszik a TNF-a antitestet.

A toxikus megakolonok választott kezelése a kolektómia.

C.Krónikusan aktív és szteroidfüggő betegség
Az azatioprin ezeknél a betegeknél is hatékony, bár a kezelés időtartama nem egyértelmű. Az újabb biológiai anyagokat, például az infliximabot és a golimumabot (TNF-α antitestek), az adalimumabot és a vedolizumabot is használják. Sajnos a betegség gyógyítása sem lehetséges. A terápia célja a betegség pihenő szakaszai (remissziók) anélkül, hogy szteroidokat (kortizont) kellene használni (szteroidmentes remisszió), vagy a bélnyálkahártya teljes gyógyulása ("nyálkahártya gyógyulása", "mély remisszió").

7.7. Kiegészítő terápiák

Az IBD-ben szenvedő betegek körülbelül 2/3-a kiegészítő/alternatív eljárásokat alkalmaz. Ezt a betegnek meg kell vitatnia az orvossal. Esetleg mutat bizonyos hatást: akupunktúra, tömjénkészítmények, a zöld tea gyulladáscsökkentő összetevői stb.
Jó bizonyíték van arra, hogy a sertés ostorféreg (Trichuris suis) petesejtjeivel történő kezelés javuláshoz vezethet. Az E.coli Nissle probiotikumok remissziót fenntartó terápiára CU-ban és a VSL3 a pouchitis kezelésére.
Az IBD-ben szenvedő betegek gyakran részesülnek pszichoterápiás támogatásban, betegségkezelési képzési programokban és önsegítő csoportokban való részvételben.

8. Ulceratív colitis képek