Krónikus hasmenés - mi okozza a belek elpirulását • Háziorvos online

A krónikus hasmenés gyulladásos elváltozásokkal a belekben gyakori a háziorvosoknál. Ilyen hasmenés esetén, amelynek vérében a széklet, hasi görcsök és sürgősségi tünetek jelentkeznek, az orvos általában fertőző okra vagy krónikus gyulladásos bélbetegségre (IBD) gondol. Számos differenciáldiagnózis létezik, amelyeket nem olyan könnyű megkülönböztetni egymástól.

A klinikai válasz hiánya miatt sigmoidoszkópiát végeztek, amely a szegmentális nyálka-véres fekélyeket mutatta tovább proximalisan. A terápiát ezért négy hétig budezonidra váltották - sikertelenül.

Ezután kolonoszkópiát végeztek a betegen, amely véres, fibrinnel borított nyálkahártya-fekélyeket mutatott a jobb vastagbélben is (1. ábra).

Az V. a. A beteget 14 napig szisztémás szteroidokkal (60 mg prednizolon szájon át) kezelték - szintén sikertelenül. A további székletvizsgálatok azonban most gyengén jelezték az amőb antigént. Háromszor 400 mg metronidazollal végzett kezelés három nap múlva teljesen mentes volt a tünetektől. Diagnózis: szegmentális krónikus fekélyes vastagbélgyulladás krónikus amebiasis miatt.

Évente körülbelül 65 millió akut hasmenés fordul elő Németországban [4]. A hasmenés a háziorvosok között a kilencedik helyet foglalja el [5]. A dallasi Baylor Medical Center értékelése szerint az irritábilis bél szindróma, a gyakori bélmozgás (naponta több mint három, speciális betegség és szenvedés nélkül), az anális inkontinencia és a mikroszkopikus vastagbélgyulladás (!) A krónikus hasmenés oroszlánrészét alkotják [1, 2, 3 ]. A krónikus hasmenés vagy malabszorptív/ozmotikus (pl. Lisztérzékenység, hasnyálmirigy-elégtelenség), vagy szekréciós/exudatív (például krónikus gyulladásos bélbetegség, ételallergia). A harmadik csoport a funkcionális hasmenés, pl. B. irritábilis bél szindrómában [2, 18].

Ez a cikk a szekréciós/exudatív hasmenést vizsgálja, amely gyulladásos hasmenéshez vezet. Megkülönböztetnek nem fertőző és fertőző bélbetegségeket (1. áttekintés). A gyulladásos hasmenés tipikus tüneteit a 2. táblázat tartalmazza.

2. Fertőző vastagbélgyulladás

egyebek Clostridium difficile, lambliasis, amebiasis, tuberkulózis, féregbetegségek, opportunista kórokozók HIV/immunszuppresszióban (CMV, HSV, microsporidia)

Tartós hasmenés (négy hét)
Vér, nyálka, gennykeverék
Fájdalom
Sürgős tünetek
láz
A székletgyulladás megemelkedett markerei (pl. Kalprotektin)

A valódi hasmenést háromnál több székletürítés jellemzi, csökkentett vagy folyékony állagúak (a széklet víztartalma meghaladja a 80% -ot) vagy a széklet tömege meghaladja a napi 200 g-ot, legalább négy hétig. Kezdetben a valódi hasmenést meg kell különböztetni az olyan speciális formáktól, mint a pszeudodiarrhea, a paradox hasmenés és a széklet inkontinencia [2, 5].

A bélgyulladás jelzőjeként a kalprotektin a székletben egyre fontosabb. Az emelkedett értékek minden gyulladásos bélbetegségben előfordulhatnak. A 3. áttekintés bemutatja az IBD hiányának okait. A kalprotektin egy nem specifikus biomarker, de alkalmas szerves gyulladásos genezis és funkcionális rendellenességek megkülönböztetésére is [6, 7]. Az alapvető paramétereket, például a vese- és májértékeket is ellenőrizni kell, és mérlegelni kell a kórokozó csírák (beleértve a szalmonellát) és a paraziták (beleértve a féregtojásokat) mikrobiológiai székletvizsgálatait. Proctitis esetén rektális kenetet kell készíteni (például chlamydia esetén PCR, 9. ábra). A képalkotó módszerek szintén hasznosak (2. és 3. ábra).

2. daganatok

Colorectalis rák
Gyomorrák
MALT lymphoma

3. Gyógyszerek

NSAID-ok
PPI

4. Élelmiszerallergia (súlyos)

5. Egyéb betegségek

Eróziós reflux oesophagitis
Cisztás fibrózis

Mikroszkópos (kollagén és limfocita) vastagbélgyulladás

Négy héten át tartó vizes, vértelen hasmenés esetén még akkor is biopsziát kell készíteni, ha a nyálkahártya normális, mivel csak így lehet diagnosztizálni a mikroszkopikus vastagbélgyulladást. Leggyakrabban az idősebb, 60 év feletti betegeket érintik, az okok még mindig nem tisztázottak. A vizes hasmenés fő tünete mellett éjszakai hasmenést és hasi fájdalmat mutatnak. De a vastagbélrák kockázata nem növekszik. A gyógyszer hatékonysága csak szájon át alkalmazott budezonid (9 mg/nap, nyolc hétig) esetében bizonyított. A remisszió 80% körüli. A kezelés leállítása után a tünetek a betegek 60% -ában jelentkeznek. Fél éven át napi 6 mg-os kezelés követhető. Duzzadó szerek (psyllium héj, chia magok), hasmenés elleni gyógyszerek (loperamid, racecadotril), epesav-kötő anyagok (kolesztiramin) és táplálkozási terápia szintén jóak [8 - 14].

Ischaemiás vastagbélgyulladás

A vastagbél keringési rendellenességei főként társbetegségben szenvedő idősebb betegeknél fordulnak elő. Általában a bélfúzió átmeneti csökkenése spontán halad. Nem okkluzív mesenterialis ischaemia vagy okkluzív vaszkuláris betegségek (mesenterialis artériaembólia) fordulhatnak elő. A tünetek a görcsszerű hasi fájdalomtól a véres hasmenésig terjednek. A teljes vastagbél érintett lehet. A perifériás artériás betegségnek vagy a veseelégtelenségnek meg kell szúrnia a fülemet. A diagnosztika magában foglalja a laboratóriumi kémiát (laktát, pH, kreatin-kináz) és a képalkotást (pl. Endoszkópia). A terápia a perfúziós zavar megszüntetéséből (jó vérnyomás hipotenzió nélkül), a térfogat hozzáadásából és szükség esetén a gangrenos bélszakasz reszekciójából áll. Könnyebb formában az ember általában megvárja, amíg a gyulladás leáll [8, 15]. A tünetek nem specifikusak (beleértve a vastagbél szűkületeit és gangrénáját, 4. ábra).

Gyógyszerekkel kapcsolatos vastagbélgyulladás

Kevés gyógyszer vezet gyulladásos hasmenéshez, például nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)/ASA (5. ábra) és antibiotikumok. Ha abbahagyja, az elváltozások általában körülbelül három hét alatt gyógyulnak meg. A heges szűkület hosszú távon lehetséges. A legtöbb NSAID-t tartalmazó kúp nyálkahártya-elváltozásokat és fekélyeket vagy szűkületeket vált ki az anorectalis régióban, és a fekélyes proctitis differenciáldiagnosztikája [16, 17]. Vannak az antibiotikumokkal társított hasmenés (AAD)/vastagbélgyulladás altípusai: A lágy, terjedelmes székletű (tipikusan például ampicillinnel ellátott) gyakori, egyszerű forma a megváltozott mikrobiota eredménye. A hasmenés általában az antibiotikum abbahagyása után áll le. Profilaktikusan beveheti az antibiozist z. B. kombinálva élesztőkészítménnyel (Saccharomyces boulardii).

A Clostridium difficile által társított hasmenés (CDAD) az antibiotikumokkal társított hasmenés akár 20% -át is magyarázza. Gyakran sárgás nyálkás bevonatok jelennek meg (6. ábra). A diagnózist pozitív toxin detektálás (A/B toxin) igazolja a székletben. Kulturális bizonyítékokra általában nincs szükség, de ismételt relapszusok és kórházi járványok esetén be kell nyújtani. A CDAD életveszélyes formája a pseudomembranosus colitis. Gyanú esetén a toxin meghatározása elengedhetetlen. Mivel itt is vannak hamis negatív eredmények, a legjobb, ha többször tesztelünk. Enyhe vagy mérsékelt formában a metronidazol naponta háromszor 400 mg/nap adható orálisan, legalább tíz napig. A súlyos tüneteket naponta négyszer 125 - 250 mg/nap szájon át, legalább tíz napig (szükség esetén beöntéssel) kell kezelni. Relapszus esetén a fidaxomicin 200 mg/nap orálisan adható be kétszer. Székletátültetés lehetséges visszatérő vagy terápiás-refrakter Clostridium difficile fertőzés esetén.

Az antibiotikumokkal társult vastagbélgyulladás speciális formája a szegmentális vérzéses vastagbélgyulladás, amely főleg fiatal betegeknél fordul elő penicillin és penicillin-származékok után. A vastagbél kifejezett falvastagodása van, amely egyértelműen elhatárolható az egészséges környezettől. A kiváltó antibiotikum abbahagyása után a betegség önkorlátozó [5, 18 - 22].

Aktin vagy radiogén (sugárzás) enterocolitis

Sugárzási enterocolitis fordulhat elő a medencében végzett bármilyen sugárkezelés után a nyálkahártya károsodása következtében (7. ábra). A proktitis általában a sugárzási mező miatt alakul ki. A sugárkárosodás nagyon gyakran fordul elő 50 Gy-nak való kitettséggel. Az akut forma a sugárkezelés befejezését követő három héten belül alakul ki, és általában három-hat hónap múlva önkorlátozó. A fibrózissal és neovaszkularizációval járó krónikus forma hónapokkal, sőt évekkel később késik. A fő tünetek a krónikus vizes vérzések, amelyek szimulálhatják a széklet inkontinenciáját. Nyálkahártya atrófia, telangiectasia (7. ábra) és fokozott sebezhetőség nyilvánvaló. Szigorítások és sipolyok is lehetségesek. A tüneti intézkedések közé tartozik a széklet szabályozása, hasmenés elleni gyógyszerek (loperamid, szén, tinctura opii) vagy kolesztiramin, de gyulladáscsökkentő helyi gyógyszerek is, például mezalazin vagy budezonid. A sérült nyálkahártyán lévő elváltozások gyenge gyógyulása miatt biopsziát csak a rosszindulatú daganat kizárására szabad végezni [8, 23, 24, 26].

Segmentális vastagbélgyulladás divertikulózissal (SCAD)

Még nem tisztázott, hogy a SCAD-ot krónikus gyulladásos bélbetegségnek kell-e minősíteni. A gyulladásos elváltozások foltos bőrpírként és aftos elváltozásokként találhatók meg a diverticula között a diverticulum nyílásának megkímélésével. A SCAD prevalenciája 1,15 és 11,4% között van. A leggyakoribb tünetek a hasmenés, majd a végbél vérvesztesége és a hasi fájdalom. A terápia hasonló a krónikus gyulladásos bélbetegségéhez, a betegség általában enyhe. Az alapkezelés egy rostokban és töltőanyagokban (például chia magokban) gazdag étrendből áll. Az antibiotikumok (ciprofloxacin, metronidazol) és a mesalazin készítmények szintén sikeresek voltak kis vizsgálatokban. Szisztémás kortikoszteroidokkal, azatioprinnal vagy a divertikulumot hordozó szegmens reszekciójával végzett immunszuppresszív terápia csak nagyon kevés szükséges [25 - 29].