Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakran jellemző tüneteket és szerkezeti változásokat mutat; az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség a klinikai kép része.
A krónikus exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség tünetei a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képének részét képezik. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisához legalább egy tipikus tünet szükséges. Nevezetesen fogyás, alultápláltság, hasi fájdalom vagy meteorizmus, valamint hasmenés, zsíros széklet és diabetes mellitus. Ezenkívül a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak sonográfiai vagy radiológiai bizonyítékokkal kell rendelkeznie. Ezek például meszesedések, csatorna tágulás vagy pszeudociszták. Alternatív megoldásként a kimotripszin vagy az elasztáz szintjének csökkenése a székletben alátámaszthatja a diagnózist.
A szövődmények kimutatásához és a karcinóma differenciáldiagnózisához például ERCP-t (endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia), endoszonográfiát, CT-t vagy mágneses rezonancia vizsgálatot (MRCP) kell elvégezni. Ha karcinóma gyanúja merül fel ezen módszerek egyikével, akkor hasznos lehet a tumor marker meghatározása (CA 19-9, CEA).
Alternatív diagnosztikai út
Ha fennáll a klinikai gyanú, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fennáll a fent felsorolt diagnosztikai kritériumok nélkül, a próba terápiával együtt meg kell kísérelni a krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség ex juvantibus diagnózisát.
- Például legalább 2 tipikus tünetnek kell lennie. Fogyás, alultápláltság (alultápláltság), hasi fájdalom és puffadás (meteorizmus), hasmenés, zsíros széklet vagy diabetes mellitus.
- A diagnózis az akut hasnyálmirigy-gyulladást követő állapot anamnesztikus indikációjával, vagy a hasnyálmirigy vagy az epeutak endoszkópos intervenciós vagy műtéti beavatkozása, epekőbetegség, rendszeres magas alkoholfogyasztás, hipertrigliceridémia vagy hiperkalcémia után állítható fel.
- Az ex juvantibus diagnózisa 8 hetes kezelés után 100 000 egység lipáz napi adaggal állítható be, az étkezés nagysága szerint elosztva.
- Végül a tünetek kezelése a krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség sikeres kezelése után 8 hét után azt is bizonyítja, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás van jelen. A szubjektív tünetek javulásával, a súlygyarapodással, a hasmenés csökkenésével és a táplálkozási állapot javulásával.
Krónikus hasnyálmirigy exokrin elégtelenség és tünetei
A lényeg az, hogy az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és tünetei a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képének részét képezik. Tipikus okai a túl sok alkohol és nikotin, bár a tünetek nem mindig jelentkeznek. Alapvetően hiány van a hormonokban, amelyek szabályozzák a vércukorszintet. Másrészt exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén a szervezet már nem termel elegendő emésztőrendszeri váladékot, ami főként a zsíremésztés problémáihoz vezet.
Mindenesetre a súlyos krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség mindig tüneteket okoz, mivel például az étel tartalmának romlása kalóriahiányhoz és így fogyáshoz vezet. Jellemző tünetei a meteorizmus, hasmenés, steatorrhoea és fogyás. Ennek következményei a gáz, a puffadás és a terjedelmes, erjedő és büdös széklet felszívódási zavarokkal. Ezenkívül a zavart zsíremésztés a zsírban oldódó A, D, E és K vitamin hiánytüneteit okozza.
Kezelje a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség terápiájának célparaméterei az ok-okozati tényezők (epeúti megbetegedések, alkoholfogyasztás) lehetőség szerinti megszüntetése mellett a normális táplálkozási állapot helyreállítása vagy fenntartása, valamint a szubjektíven kellemetlenül érzékelt tünetek, például fájdalom lehető legnagyobb mértékű csökkentése. A fájdalomcsillapító kezelés a WHO háromlépcsős, a rákos fájdalom kezelésére vonatkozó ajánlásán alapul.
A megfelelő fájdalomcsillapítást addig kell titrálni, amíg a fájdalom nem enyhül. Ha az első szintű terápiás szerek (nem opiódok) nem elegendőek, akkor hozzá kell adni a második szintű terápiás szereket (könnyű opioidok). Ha a fájdalom súlyos, opiátokat (3. szint) kell használni.
Adjuváns gyógyszerek, például triciklusos antidepresszánsok, görcsoldók és szteroidok használhatók támaszként a terápia bármely szintjén. Ha a 3. terápiás szintű opiátok hosszú távú alkalmazására van szükség a megfelelő fájdalomterápia érdekében, az endoszkópos vagy műtéti beavatkozást alternatívának kell tekinteni a függőség kialakulása előtt.
A folyamatos fájdalomcsillapítás biztosítása érdekében a fájdalomcsillapítók rendszeres alkalmazását kell előnyben részesíteni az enyhítő terápiával szemben. Kerülni kell a túlkezelést.
Nagy dózisú hasnyálmirigy enzimek
Nagy dózisú hasnyálmirigy-enzimek alkalmazása csökkenti a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban előforduló kolecisztokininszint növekedését, amely viszont felelős az exokrin hasnyálmirigy-szekréció stimulálásáért. Ez fájdalomcsillapításhoz vezethet.
Mivel a nagy dózisú enzimszubsztitúció nem jár jelentős kockázattal, 6-8 hetes fájdalomcsillapító terápiát mindenképpen meg kell próbálni.
Vigyázat gyomor-bél
A gyomorsav-szekréció gátlása protonpumpa-gátlók segítségével növeli a duodenum pH-ját, és ezáltal csökkentheti az exokrin hasnyálmirigy-szekréció ingerét. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás növeli a nyombélfekély kialakulásának kockázatát. NSAID-terápiával egyidejűleg a PPI-k elengedhetetlenek ezeknél a betegeknél.
A rosszindulatú emésztés kezelése
A súlyvesztést és a steatorrhoea tüneteit (zsíros széklet, hasi görcsök, meteorizmus) okozó, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek étrendjének megváltoztatására és enzimhelyettesítésre van szükség. A mikroelemhiány és a vitaminhiány azonban nagyon korán előfordulhat. Még a malabszorpció nyilvánvaló tünetei nélküli betegeknél is. Mindenesetre enzimhelyettesítést kell végezni a széklet zsírtartalmának megnövekedése esetén krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén, a tünetektől függetlenül.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és étrend
A múltban alkalmazott szigorú zsírkorlátozás az ebből eredő tápanyaghiány miatt már nem ajánlott.
Az egyénre szabott étrend segíthet csökkenteni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást okozó felszívódási szubjektív tüneteket. Ezek mindenekelőtt hasi fájdalmat, gázokat és hányingert tartalmaznak.
Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a különféle ételek kizárása nem eredményezi a kalória- és tápanyagbevitel csökkenését. Győződjön meg arról, hogy elegendő mennyiségű esszenciális zsírsav van (linolsav, linolénsav). Bár nincs speciális hasnyálmirigy-diéta, a betegnek szénhidrátban gazdag étrendet kell fogyasztania.
2500-3000 kcal teljes napi kalóriabevitel mellett a zsírszázaléknak 70-100g/d körül kell lennie. A fehérje (60-120g/d) és a szénhidrát (300-400g/d) kiegészíthető közepes láncú trigliceridekkel (MCT). Az MCT zsírok a vékonybélen keresztül felszívódnak lipázhatások nélkül.
Mindenesetre az ételt lehetőség szerint több apró étkezésre kell felosztani. Súlyos fogyás esetén az étel gazdagítható magas kalóriatartalmú maltodextrinnel (100g = 380kcal).
Hasnyálmirigy-elégtelenség esetén az ásványi anyagok vagy vitaminok felszívódása közvetett módon zavart okoz. A zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K) feloldódnak a széklet zsírjában, és így egyre inkább elvesznek. A kationos ásványi anyagok, például a kalcium vagy a magnézium is egyre inkább elveszhetnek, ha oldhatatlan szappanokat képeznek zsírsavakkal, amelyek lipolízissel szabadultak fel. A terápia legfontosabb lépése az emésztés javítása a hasnyálmirigy-enzimek helyettesítésével.
A további vitamin- vagy ásványianyag-ellátás csak akkor segít, ha a felszívóképességet ismét optimalizálták.
Orális enzimpótló kezelés
Az enzimszubsztitúció célja az elegendő lipázaktivitás a duodenumban. Enzimkészítményeket használnak, amelyek lipázokat tartalmaznak a zsír emésztéséhez, amilázokat a szénhidrátok emésztéséhez és proteázokat a fehérje emésztéshez. A készítményeket a lipáz aktivitására standardizálták. A chimával való hatékony keverés biztosítása érdekében az enzimhelyettesítésnek egyidejűleg kell megtörténnie, vagy ha nagyobb szükség van a helyettesítésre, frakcionálni kell az étellel.
Az egészséges hasnyálmirigy funkcionális tartaléka olyan magas, hogy csak az enzimszekréció 10% -ra való csökkentése vezet klinikailag felismerhető exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez. Alapvetően 2000 egység lipáz aktivitás a duodenumban egy táplált zsír grammjára támasztva alá a jól működő emésztést.
Mivel többnyire a hasnyálmirigy reziduális aktivitása van, főétkezésenként 20–40 000 egység, snackenként 5000–25 000 egység gyakran elegendő a betegség korai szakaszában. A klinikai sikeren alapuló dózistitrálás során azonban megállapítható, hogy egyes betegeknek főétkezésenként legfeljebb 80 000 egység lipázra van szükségük.
Az étkezésenkénti enzimhelyettesítésnek ezért a zsírbevitelen és a hasnyálmirigy működésének korlátozásán kell alapulnia. Ez vonatkozik mind a főétkezésekre, mind a köztük lévő snackekre.
Azok a tényezők, amelyek ronthatják az orálisan beadott lipáz aktivitását a duodenumban, a lipáz érzékenysége a sav vagy proteolitikus enzimek általi inaktiválódásra és a lipáz kiürülése, amely nincs összehangolva az élelmiszer ürítésével a gyomorból.
Modern adagolási formák és megfelelés
A beadás korszerű formáiban a betegek az enzimeket saválló bevonattal ellátott granulátumok formájában veszik fel. Az enzimterápia kulcsfontosságú tényezője a betegek megfelelősége és a terápia megértése. Végül a betegeknek alaposan meg kell érteniük a terápia célját.
Az oktatás részeként célszerű tájékoztatni a beteget arról, hogy az enzimhelyettesítést a hasnyálmirigy működésének kiegészítésére vagy teljes pótlására használják az elfogyasztott zsírmennyiségre.
Sebészeti terápia
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén műtétre van szükség, ha a rák gyanúja krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy hasnyálmirigy-elégtelenség helyett jelentkezik. A műtéti terápiát akkor is alkalmazni kell, ha tüneti duodenális stenosis van, vagy tályogokban és cisztákban van szekvestor.
Ezen túlmenően műtétet kell végrehajtani az endoterápia elsődleges vagy másodlagos kudarca esetén, ha a csatornaelvezetés, a kőeltávolítás vagy a cisztaelvezetés technikailag nem járt sikerrel, feltéve, hogy a fájdalmat nem lehet vízelvezetéssel kezelni. Ezenkívül, ha a fájdalom az endoterápia befejezése után megismétlődik.
A műtéti terápiára szükség van az epevezeték szűkületének tüneti kiújulása esetén is endoszkópos terápia után.
Egyébként a műtéti reszekciós eljárások tízből kilenc betegnél eloszlatják a fájdalmat. Vízelvezetéssel azonban csak 60-80%. Ennek ellenére figyelembe kell venni az érintettek preferenciáját az adott kezelés szempontjából.
Irodalom:
Onecia Benjamin; Sarah L. Lappin. Hasnyálmirigy-gyulladás, krónikus. StatPearls [Internet]. Utolsó frissítés: 2020. június 26.
Rebelo A, Büdeyri I, Heckler M és mtsai. Az artériás reszekcióval végzett kortárs hasnyálmirigy-műtét szisztematikus áttekintése és metaanalízise [online publikáció a nyomtatás előtt, 2020. szeptember 7.]. Langenbeck Arch Surg. 2020; 10.1007/s00423-020-01972-2. doi: 10.1007/s00423-020-01972-2
Julia Mayerle, Albrecht Hoffmeister, Jens Werner, Heiko Witt, Markus M Lerch, Joachim Mössner. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - meghatározás, etiológia, vizsgálat és kezelés. Dtsch Arztebl Int. 2013 május; 110 (22): 387-393.
Forrás: A diagnózis és a terápia gyakorlati ajánlása - krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-elégtelenség. Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer. MEDMIX 6/2006.