Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás SpringerLink
A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás következménye a hasnyálmirigy-parenchima kötőszöveti átalakulása, az exokrin és az endokrin funkció progresszív elvesztésével. Ezen kívül vannak jellegzetes szövődmények, mint pl B. pszeudociszták, hasnyálmirigy-csatorna szűkület, nyombél szűkület, érrendszeri szövődmények, az epeutak összenyomódása, alultápláltság és nehezen kontrollálható fájdalom-szindróma. A patomorfológiai képet a CP-ben a szerv szabálytalan szkleroterápiája jellemzi, legyen az fokális, szegmentális vagy diffúz. A főfolyosó és a másodlagos ágak meghosszabbításai együttesen és egymástól függetlenül is előfordulhatnak. A dilatáció oka nem mindig egyértelmű, de leginkább a csatornákban jelentkező szűkületek, fehérje lerakódások vagy kövek (meszesedések) miatt.
A CP fő tünete az öv alakú, visszatérő vagy tartós felső hasi fájdalom, amely a hátába sugárzik. A fájdalom oka multifaktoriális. A fájdalom pancreatogén okai közé tartozik a parenchima és az ideghüvelyek gyulladásos beszivárgása, különösen az érzékeny idegek. A hasnyálmirigy-szekréció elvezetésének elzáródása csatornaszűkület vagy kövek által a nyomás növekedése miatt fájdalomtünetekhez is vezethet.
"Nyilvánvaló rosszindulatú emésztés csak a szervfunkció 90% -ának elvesztése után következik be"
A CP másik kulcsfontosságú tünete a hasnyálmirigy-elégtelenség, amely a szerv exokrin részében mutatkozhat steatorrhea-val járó rosszindulatú emésztés formájában. Az exokrin elégtelenség következtében kialakuló klinikailag megnyilvánuló rosszindulatú emésztés azonban csak az exokrin szervek működésének 90% -os elvesztése után válik nyilvánvalóvá. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség tüneti steatorrhoea nélkül is alultápláltsághoz és fogyáshoz vezethet. A diabetes mellitusszal járó endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség a CP-ben szenvedő betegeknél csak a betegség hosszú távú lefolyása után jelentkezik. A CP-hez kapcsolódó, gyakran inzulinfüggő cukorbetegség szintén jelentősen eltér az inzulinfüggő 1-es és 2-es típusú cukorbetegségtől, mivel a glükagon termelő α-sejtek is károsodnak, és a betegek klinikailag releváns hipoglikémiában szenvednek.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik. Ezt a „Nemzetközi Hasnyálmirigy-gyulladás Tanulmányi Csoport” során találták meg 2015-ben CP-ben szenvedő betegeknél átlagosan 7,4 éves követési időszak alatt: Ebben a csoportban 56 hasnyálmirigy-karcinómát diagnosztizáltak legalább 2 éves betegségintervallum után. A hasnyálmirigyrák kialakulásának kumulatív előfordulása 20 év után körülbelül 4% volt. Ezzel ellentétben a hasnyálmirigy fejének karcinóma ritka esetekben a hasnyálmirigy-gyulladás oka is lehet a daganattal kapcsolatos csatornaelzáródás miatt, így mind a CP, mind a hasnyálmirigy-karcinóma gyakoribb.
A CP gyulladásos tömegének differenciáldiagnózisában a hasnyálmirigyrákhoz képest jelentős bizonytalanság tapasztalható, annak ellenére, hogy kimerült az összes diagnosztikai eszköz. Képalkotással nagyon nagy pontosság érhető el a CP és a hasnyálmirigy-karcinóma között, de ez nem vonatkozik a tömeg speciális esetére és így a CP emeletén egy lehetséges hasnyálmirigyrákra. A nem operált carcinoma esetében a rendkívül rossz prognózis miatt az ajánlás továbbra is indokolt, hogy mindig végezzenek műveletet, ha a leletek reszekálhatók, és ha a carcinoma nem zárható ki teljes bizonyossággal.
Okozati terápiás megközelítések hiányában a CP-kezelés kezdetben az alkohol és nikotin megvonására, az enzimhelyettesítéssel, fájdalomcsillapító terápiával és az endokrin elégtelenség optimalizált kiigazításával történő konzervatív tünetkezelésre korlátozódik.
A CP műtéti terápiájának indikációi - a fent említett tisztázatlan pszeudotumor mellett - terápiás-refrakter fájdalom és/vagy helyi szövődmények. A műtéti terápia célja a fájdalommentesség és a jó hosszú távú életminőség, miközben fenntartja az endokrin és az exokrin szervek működését.
Mivel ezeknél az indikációknál elvileg endoszkópos eljárások is alkalmazhatók, korai interdiszciplináris megbeszélésre van szükség az egyes betegek számára legmegfelelőbb terápiás koncepció meghatározásához. Mindenekelőtt mérlegelni kell az endoszkópos terápia sikerének hosszú távú esélyeit. Az elmúlt évek eredményei egyre inkább elősegítik a korai műtéti beavatkozást, amely legalább késleltetheti a progresszív globális hasnyálmirigy-elégtelenséget.
A CP szövődményei, amelyek a betegek több mint 30–60% -ában alakulnak ki a betegség folyamán, jellemzően a ductus hepatocholedochus, a nyombél szűkülete, a hasnyálmirigy álsejtjei vagy a hasnyálmirigy csatorna kövei, megelőző hasnyálmirigy-tágulatokkal. Azokat a pszeudocisztákat, amelyek olyan szövődményeket okoztak, mint a gyomor kivezetésének szűkülete, vérzés, fájdalom, kolesztázis vagy érrendszeri szűkület, endoszkóposan vagy műtéti úton kell kezelni. A pszeudociszták kezelésére szolgáló műtéti cystojejunostomy nagyobb sikerességi tendenciát mutat, de valamivel magasabb mortalitási arányhoz kapcsolódik, mint az endoszkópos pseudocysta elvezetése a duodenumba vagy a gyomorba. Az 5 mm-nél nagyobb kötőszöveti falú hasnyálmirigy-álciszták különösen alkalmasak endoszkópos vagy operatív vízelvezetésre.
Kolesztázissal vagy sárgasággal járó disztális epevezeték-szűkület esetén a stentkezelés a betegek csupán egyharmadánál vezet 12 hónapon át tartó tartós sikerhez, így emellett az endoszkópos kezelés nem ajánlott. Különösen a hasnyálmirigy-gyulladás és a disztális epevezeték egyidejű szűkületének meszesedése esetén a műtéti kezelés egyértelműen jobb eredményeket hoz. A hasnyálmirigy-csatorna kövei és szűkületei, amelyek fájdalmat és visszatérő fellángolást okoznak a váladék torlódása miatt, vagy pszeudocisztát vagy fistulát tartanak fenn, endoszkóposan és műtéti úton is kezelhetők, ezáltal az endoszkópos terápiát fenntartják a magányos köveknek és a proximális szűkületeknek, míg a disztális szűkületeknél nagyobb valószínűséggel alkalmaznak műtéti vízelvezetési módszereket. felsőbbrendűnek mutatkoztak.
A zsúfolt hasnyálmirigy- és epevezetékek enyhítése mellett a sebészeti terápia a fibrotikus és meszes szövetek reszekciójára összpontosít, mint a betegség mozgatórugója. A kiürítés és a reszekció közötti döntést a kép morfológiai és intraoperatív változásaitól függően egyedileg kell meghozni.
A vízelvezetési eljárásokat a csatorna dilatációjára a hasnyálmirigy fejének duzzanata nélkül jelzik, mint upstream okot a laterális pancreaticojejunostomia értelmében, a Partington-Rochelle szerint. A reszekciós eljárásokat akkor jelzik, amikor a parenchymás duzzanat a csatorna dilatációjával kombinálódik, mivel a szűkület és a beteg szövet itt eltávolítható. A spektrum magában foglalja a Kausch-Whipple szerinti parciális pancreatoduodenectomiát vagy a Traverso-Longmire szerinti pylorus-konzerváló variánst, a bal hasnyálmirigy-reszekciót és a teljes pancreatectomiát, amelyeket onkológiai kritériumok szerint kell kiválasztani, különösen, ha további rosszindulatú daganat gyanúja merül fel.
Mivel a betegek majdnem 50% -ánál gyulladásos hasnyálmirigy-fej pseudotumor van a betegség mozgatójaként, egymást követő csatornatorlódásokkal, parenchymabarát reszekciókat alkalmaznak, például a duodenumot megőrző hasnyálmirigy-fej reszekciójának különböző módosításait (DEPKR Beger vagy Berner variáns szerint). Klasszikus vagy pylorus-konzerváló részleges pancreatoduodenectomia is lehetséges, de nehezebb kivitelezni, ha a portális véna gyulladásos és kifejezett vénás collaterális keringés van.
A hasnyálmirigy-szakasz reszekciója és a V-alakú kivágás olyan speciális indikációkra van fenntartva, mint a szegmentális fibrózis vagy a „kiscsatornás betegség”.
A sikerességi arány mellett természetesen a szövődményeket és különösen a terápiás eljárások letalitását is be kell vonni a döntéshozatali folyamatba. A hasnyálmirigy-műtét, amelyet történelmileg magas morbiditással társítottak, az utóbbi évtizedekben jelentősen javult a műtéti technika optimalizálása, a perioperatív kezelés és a nagy volumenű központok kialakítása révén.
Szerzői információk
Hovatartozások
Sebészeti Klinika és Poliklinika, LMU München - Großhadern Klinika, Marchioninistraße 15, 81377, München, Németország
A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre