Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás; ; TEB önsegítés e
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - diagnózis és konzervatív belső és műtéti terápia
(Prof. Dr. med. Dr. h. c. Wolfram G. Zoller)
A krónikus hasnyálmirigy-betegség fő tünete azonban a krónikus fájdalom-szindróma, amelyet időnként nagyon nehéz kezelni gyógyszeres kezeléssel, ami miatt a betegek körülbelül 50% -a életében sebészeti terápiát igényel. Ennek a krónikus fájdalom-szindrómának az eredete még nem tisztázott megfelelően. A legfrissebb tanulmányok alátámasztják azt az elképzelést, hogy a betegséghez kapcsolódó krónikus fájdalmat a krónikusan gyulladt hasnyálmirigy-szövet, különösen a mirigy fejében az immunrendszer és az idegrendszer kölcsönhatásaként kell értelmezni. Az elektromikroszkópos vizsgálatok megvastagodott idegzsinórokat mutatnak a krónikusan gyulladt hasnyálmirigy-szövetben. Speciális hírvivő anyagok (neurotranszmitterek) nagy koncentrációja mutatható ki ezekben az idegekben. Ezek általában fájdalomjeleket közvetítenek, ami alátámasztja azt a hipotézist, miszerint az idegrendszer részt vesz a krónikus fájdalom-szindróma kialakulásában a „neuroimmun interakció” értelmében.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa
A szervhalált általában a hasnyálmirigy-gyulladás számos akut rohama előzi meg. Egyes betegeknél azonban a fájdalom későn vagy egyáltalán nem jelentkezik, így a diagnózist csak a szervelégtelenség tünetei alapján állapítják meg.
Morfológiai, funkcionális és laboratóriumi diagnosztikai módszerek alkalmazhatók a diagnózishoz. Ez utóbbi azonban alárendelt szerepet játszik, és csak a betegség akut fellángolásának (lipáz, C-reaktív fehérje) diagnosztizálásában hasznos.
Laboratóriumi diagnosztika
A kolesztázis paraméterek, például az AP, az y-GT vagy a bilirubin jelzik az epeutak meglévő felhalmozódását.
Működési tesztek
A közvetlen funkciótesztek, például a széklet zsírmeghatározása vagy a próba teszt (szekretin-cerulein teszt) nem népszerűek, mivel kiegyensúlyozott zsírbevitelre van szükség, és a próba tesztet a beteg kellemetlenül érzékeli. Ezenkívül a tesztek nincsenek megfelelően szabványosítva, és csak néhány központban érhetők el.
Előnyösek a közvetett funkcióvizsgálatok, például az elasztáz meghatározása a székletben. Az eljárás előrehaladott betegségben meglehetősen megbízható, bár ebben a szakaszban a klinikai eredmények gyakran egyértelműek.
Számos képalkotó módszer áll rendelkezésre a morfológiai változások diagnosztizálására. Meg kell jegyezni, hogy még a súlyos morfológiai szervi változásoknak sem kell feltétlenül kifejezett funkcionális rendellenességgel járniuk.
Képalkotó eljárások:
Roentgen. A has röntgenvizsgálata a középső has meszesedésének kimutatására szinte teljesen elvesztette jelentőségét. Az eljárás érzékenysége nagyon alacsony. A vizsgálatot egyes esetekben továbbra is használják akut hasi betegeknél, bár itt is általában a számítógépes tomográfiát részesítik előnyben.
Szonográfia/ultrahang
Az első diagnosztikai intézkedés a has felső részének ultrahangvizsgálata, a módszer széles körben elérhető és a beteg kockázata nélkül elvégezhető. További előny az ultrahang nagy térbeli felbontása.
A megbízhatóságot korlátozza a vizsgáztató tapasztalata és a beteg alkalmassága a vizsgálatra, például ha a hasnyálmirigy a hasban helyezkedik el.
Kimutatható a meszesedés, a hasnyálmirigy-csatorna kaliberének ingadozása és a cisztás változások (pszeudociszták) kialakulása.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tipikus szövődményei, például az epeutak elzáródása, a nyombél szűkülete és a hasnyálmirigy-csatorna konkretiói is kimutathatók.
Számítógépes tomográfia (CT)
A komputertomográfia lehetővé teszi a has felső részének tiszta metszetét, amely független a légrétegtől. A vizsgálat nem elhanyagolható röntgen-expozícióhoz vezet.
Kockázatokat okozhatnak az esetleges allergiás reakciók, a pajzsmirigy túlműködésének kiváltása és a fennálló veseelégtelenség esetleges súlyosbodása a jódot tartalmazó röntgen kontrasztanyag alkalmazása után. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai formái gyakran nem láthatók a CT-n. A fő érték az olyan szövődmények felismerésében rejlik, mint pszeudociszták, érrendszeri eróziók és a hasnyálmirigy rosszindulatú daganataitól való megkülönböztetés.
Endoszkópos retrográd pancreatográfia (ERP)
Az endoszkópos retrográd pancreatográfia a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kimutatásának arany standardja, a járásváltozások megbízható felismerése a korai szakaszban is lehetséges. A diagnosztikai szempont mellett lehetőség van az intervenciós terápiára is, például helyfoglalók (stentek) behelyezésével hasnyálmirigy-csatorna szűkület esetén.
A vizsgálat expozíciója és kockázatai sugárterhelésnek, előforduló szervi sérüléseknek, vérzésnek és a hasnyálmirigy-gyulladás újabb fellángolásának lehetséges kiváltásának köszönhetők.
A vizsgálat technikailag megterhelő és anatómiai változatok miatt vagy műtétek után nehéz lehet, és ritka egyes esetekben nem praktikus is.
Az epe- és hasnyálmirigy-mágneses rezonancia képalkotás (MRCP)
Az MRCP lehetőséget nyújt a hasnyálmirigy és az epeutak kíméletes, nem invazív megjelenítésére röntgensugárzás nélkül.
Az ERP-vel ellentétben a könnyebb sebességváltásokat csak elégtelenül rögzítik. Terápiás beavatkozásokra nincs lehetőség.
Endoszonográfia
Az endoszonográfia a legérzékenyebb módszer a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kimutatására.A rugalmas endoszkóp ultrahangos szondával a szájon át jut a duodenumba. Nagy frekvenciájú ultrahangos szondák segítségével egyébként egyedülálló képfelbontás lehetséges a helyszínen. Diszkrét ingadozások mutathatók ki a fő- és a hasnyálmirigy-ágak kaliberében, valamint a hasnyálmirigy-szövet echogenicitásának változásai.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terápiája
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terápiája mindenekelőtt belsőleg konzervatív. Ha a túlzott alkoholfogyasztás okozza a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, ennek megfelelően csökkenteni kell az alkoholfogyasztást. A meglévő nikotinfogyasztást le kell állítani.
A hasnyálmirigy divisum szerinti lehetséges anatómiai vagy genetikai okait egy megfelelően szakosodott és kompetens belső-gasztroenterológiai osztálynak kell tisztáznia. A krónikus fájdalom szindróma kezelése nagymértékben interdiszciplináris megközelítést igényel a fájdalomterápia megfelelő szakembereivel való együttműködés értelmében. Ez a krónikus fájdalom-szindróma azonban nem minden esetben kezelhető megbízhatóan és konzervatív módon.
Orvosi terápia
A betegség gyógyszeres terápiája a betegség pontos stádiumától függ, és nem minden esetben szükséges.
A differenciált gyógyszeres kezelés alapvető tényezői a fájdalom, valamint a hasnyálmirigy exokrin és endokrin elégtelensége.
Fájdalom
A fájdalomterápia a WHO szint sémáján alapul, bár a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás specifikus hatékonysága nem bizonyított.
Elsősorban perifériásán hatékony fájdalomcsillapítókat, például paracetamolt vagy metamizolt alkalmaznak. Ezenkívül gyengén ható fájdalomcsillapítókat is fel lehet írni, amelyek megtámadják a központi idegrendszert (pl. Kodein-foszfát vagy tramadol). A következő szakaszban rendkívül hatékony opioidokat is alkalmaznak.
A fájdalom észlelésében és feldolgozásában változás érhető el bizonyos pszichotrop gyógyszerekkel, amelyeket klasszikusan használnak depresszió vagy epilepszia kezelésére (pl. Amitriptilin, pregabalin, gabapentin)
Terápiás kudarcok esetén sebészeti kezelést kell keresni.
Exokrin elégtelenség:
A zsíros széklet és a fogyás érdekében enzimterápiát kell kezdeni. Az enzimkészítményeket sertések hasnyálmirigy-kivonatából nyerik. Annak érdekében, hogy az erjesztések ne pusztuljanak el a gyomor savas környezetében, a készítmények savval védett formában vannak. A dózist egyedileg kell meghatározni. A főétkezésenként 25 000–40 000 lipáz egység kezdő adag bevált.
A hatástalanság esetén a terápiát kísérleti jelleggel gyógyszerekkel kell kiegészíteni. Növelje a gyomor pH-értékét (= protonpumpa-gátlók, pl. Pantoprazol).
Műtéti terápia krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén
A betegségre jellemző komplikációk mellett, mint például a fő epeutak szűkülete vagy a hasnyálmirigy és a nyombél elzáródása a hasnyálmirigy megnagyobbodott feje vagy a megfelelő ciszták miatt, a műtéti beavatkozás jelzése elsősorban akkor történik, amikor a krónikus fájdalom, amelyet nem lehet befolyásolni, jelentősen csökkenti a beteg életminőségét és teljesítményét. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 90% -a szenved többé-kevésbé súlyos hasi és hátfájásban, a betegek mintegy kétharmadában a gyógyszeres úton nem szabályozható fájdalom-szindróma okozza a műtéti terápiát.
Elvileg különbséget tesznek az ürítési és a resekciós eljárások között. Az ürítési eljárások a hasnyálmirigy szövetének megőrzésének előnyét kínálják, ezért egyedi esetekben jelennek meg, bár rosszul meghatározott betegségek esetén. A krónikus hasnyálmirigy-betegség kezelésében az egyértelmű jelzés hiánya nagyrészt kielégítő eredményekhez vezet, különösen hosszú távon.
Vízelvezetési eljárások
A vízelvezetési módszerek azon az elgondoláson alapulnak, hogy a hasnyálmirigy-lé kiáramlása a hasnyálmirigy farka és teste zavart. Ennek eredménye a hasnyálmirigy-csatorna duzzanata, amelynek megkönnyebbülése legalább megfelel a klasszikus elképzelésnek, amely a szenvedés csökkenéséhez vezet. A klinikai vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a vízelvezetési módszerek csak nagyon kevés, egyértelműen meghatározott egyedi esetben hatékonyak. Ha a hasnyálmirigy fejének gyulladásos daganata van, akkor ezt általában a betegség pacemakerének és a krónikus fájdalom-szindróma okának kell tekinteni.
Az eljárások visszamondása
Évek óta az úgynevezett Whipple műtéte a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szokásos műtéti terápiája és bonyolult lefolyása. Bár ez a művelet időközben szakosodott központokban is elvégezhető, nagyon alacsony morbiditási és mortalitási rátával, véleményünk szerint igen, a jóindulatú krónikus hasnyálmirigy-gyulladás csak egyedi esetekben javallt. A hasnyálmirigy fejének teljes eltávolításával a fájdalomtól való mentesség célját a lehető legnagyobb mértékben elérik, de a duodenum és a gyomornyílás elvesztése a beteg életminőségének nem elhanyagolható csökkenéséhez vezet. A klasszikus Kausch-Whipple ’művelet alternatívája az úgynevezett pylorus-konzerváló hasnyálmirigy-fej reszekciója, amelyet általában előnyben kell részesíteni. A funkcionálisan fontos gyomor portás és a duodenum egy részének megtartása jelentősen növeli a beteg életminőségét.
A hasnyálmirigy fejének kettős konzerválásának technikái
Véleményünk szerint a doudenum-megőrző hasnyálmirigy-fej reszekciójának különböző technikái a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének szokásos terápiáit jelentik. Alapvető fontosságú, hogy ha gyulladásos hasnyálmirigy-fejdaganat van jelen, akkor azt nagyrészt reszekció alá kell helyezni, miközben megőrzi a nyombél átjárását. Az ételnek a gyomorban és a nyombélen keresztül történő áthaladásának fenntartása az emésztés és a cukoranyagcsere fiziológiás szabályozása. Ezenkívül a reszekció korlátozása a betegek alacsonyabb posztoperatív morbiditásához vezet, ezáltal ez az eljárás megfelelően specializált központokban, minimális mortalitással végezhető. A mi szempontunkból a kétszeresen megőrző hasnyálmirigy-fej reszekciói minden beteg szempontjából relevánsak vagy meghaladják a radikálisabb.
Összegzés
A hasnyálmirigy krónikus gyulladásának kezelése rendkívül interdiszciplináris kihívást jelent, ezeket a betegeket a belgyógyász/gasztroenterológiai, fájdalomterápiás és megfelelő szakorvosokkal együtt vizsgálják. Általában a konzervatív kezelés egyértelműen az előtérben van, a betegek nem elhanyagolható hányada végső soron sebészeti terápiát igényel.
A döntő tényező itt a sebész és az érintett központ tapasztalata. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéte összetett, mind az indikáció, mind a műtéti-technikai megvalósítás szempontjából. A páciens számára optimális eredmény csak az indikációk körültekintő beállításával érhető el, a megállapítások szerint működve, a szakosodott klinikán szükséges tapasztalatokkal összefüggésben.