Krónikus köhögés Mire kell figyelni

Jegyző, Jens

A krónikus köhögés számos lehetséges okot mutató tünet, amely széles differenciáldiagnózist igényelhet.

A krónikus köhögés az egyik leggyakoribb tünet, amely orvosi diagnózishoz vezet. A 8 hétnél tovább fennálló köhögést krónikusnak nevezik. Ezt a kissé önkényes elhatárolást elsősorban arra használják, hogy megkülönböztesse az elhúzódó köhögési tünetektől, általában banális légúti fertőzések esetén, önmagában korlátozódnak ebben az időszakban. Erre a határidőre azonban nincs érvényes bizonyíték (1).

Az American College of Chest Physicans (ACCP) jelenlegi iránymutatása szerint fel van osztva akut (legfeljebb 3 hét), szubakut (4–8 hét) és krónikus köhögésre (> 8 hét) (2, 3). A szubakut köhögés további kategóriája azonban nem nyert gyakorlati jelentőséget, és a német Pneumológiai és Légzőgyógyászati Társaság megfelelő iránymutatásában (1) nem vették figyelembe.

Nincsenek megbízható adatok a krónikus köhögés prevalenciájáról és előfordulásáról. Becslések szerint a teljes populáció 12% -a számol be ilyen tünetekről. A nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat. A krónikus köhögés túlnyomórészt az élet 5. és 6. évtizedében jelentkezik (4). Mivel a tünetek gyakran évekig tartanak, jelentős pszichológiai és társadalmi következményekkel járhatnak (5).

A krónikus köhögés többnyire terméketlen, vagy a köpet köptető jellegű, kevés váladékkal jellemezve. A köpet nagyobb mennyisége vagy gennyesedése strukturális bronchiális változásokat jelez, például bronchiectasist (5).

A köhögés a légzőrendszer védő reflexe. A köhögési receptorok és a vagus idegben futó afferens idegcsatornák ingerlésével az ingerek eljutnak az agytörzsig, ahonnan a légzőközpont neuronjaival vannak kapcsolatok. Itt kezdődik a komplex köhögési válasz. A köhögésreceptorok egyaránt megtalálhatók extra- és intrathoraciásan, ezért nemcsak a bronchopulmonáris, hanem az extrapulmonalis betegségek is társulhatnak köhögési tünetekkel. A köhögési reflex központi idegrendszeri szabályozása miatt mind a tudatos kiváltás, mind az elnyomás és a pszichológiai hatások lehetségesek erre a tünetre (6, 7).

Krónikus köhögésben szenvedő betegek telepednek le
két csoportra oszthatja:

A köhögés tüdő- vagy extrapulmonalis betegségek tüneteként és
Idiopátiás vagy refrakter krónikus köhögésben szenvedő betegek.

Ettől függetlenül számos gyógyszer, nemcsak az ACE-gátlók, amelyek a legismertebb példák, kiválthatják a krónikus köhögés tüneteit (1. és 2. táblázat) .

A differenciáldiagnózis alapja az elhúzódó banális légúti fertőzések elhatárolása és az okozati betegségek kizárása. Az idiopátiás krónikus köhögés diagnózisa feltételez egy korábbi megfelelő stádiumú diagnózist (1, 5).

Az akut hörghurut spontán lefolyása általában 28 napig tart, a felső légúti vírusfertőzések tünetei akár 8 hétig is eltarthatnak, a Bordetella pertussis fertőzései pedig gyakran lényegesen hosszabbak.

Ha a tünetek ezen időszakon túl is fennállnak, további diagnosztikát kell kezdeni, mivel a krónikus köhögés szinte valamennyi - beleértve a potenciálisan súlyos és végzetes - tüdő- és néhány extrapulmonalis betegség tünete is lehet (5).

A mindennapi klinikai gyakorlatban a krónikus köhögés leggyakoribb okai a bronchiális asztma és a bronchiális hiperreaktivitás, a krónikus hörghurut, a gasztro-oesophagealis reflux (GERD) és a krónikus rhinosinusitis "posztnazális utazással".

A krónikus köhögés összes lehetséges okának teljes leírása nem lehetséges ezen áttekintés keretein belül, mivel számos ritka fertőző vagy nem fertőző betegség is társulhat a megfelelő tünetekkel. A 2. táblázat áttekintést nyújt .

Anamnézis és stádium diagnózis

A fokozatos megközelítés bevált a krónikus köhögés diagnosztizálásában. Az első lépés az alapvető diagnózis, amely nélkülözhetetlen minden ilyen tünettel rendelkező beteg számára. Részletes anamnézist, klinikai és tüdőfunkciós vizsgálatot és mellkas röntgenfelvételt tartalmaz. Az anamnézis a következőket tartalmazza:

A köhögés időtartama és jellege,
A panaszok kiváltása (hideg levegő, irritáló anyagok, fizikai stressz),
Expozíció (dohányzás, munkahelyi dohányzás, allergének),
extrapulmonáris tünetek (GERD, szívelégtelenség, OSAS stb.),
Általános tünetek (fogyás stb.) És
Gyógyszerelőzmények.

A tüdőfunkciós vizsgálat (spirometria), a speciális diagnózisban a test pletizmográfiája, lehetővé teszi az obstruktív és/vagy korlátozó szellőzési rendellenességek kimutatását.

Ha obstruktív légzési rendellenességre utaló bizonyíték van, akkor a rövid idejű béta-2 szimpatomimetikumok alkalmazása után ismételt méréssel kell ellenőrizni a reverzibilitást. A teljes reverzibilitás bronchiális asztmára utal, míg a részleges reverzibilitás krónikus obstruktív bronchitisre utal, ahol az asztma csak részben reverzibilis obstrukcióval is jellemezhető.

Ha a tüdő működése normális, ellenőriznek egy esetleges bronchiális hiperreaktivitást, általában a metakolin teszt segítségével. A bronchiális hiperreaktivitás a bronchiális asztmára jellemző. A bronchiális asztmát változó, rohamszerű dyspnoe jellemzi, de rohamszerű köhögési tüneteken keresztül is megnyilvánulhat ("asztma köhögéses variáns") (8).

Az eozinofil granulocitákkal (EOS) végzett hörgőgyulladás objektivizálható a kilélegzett levegő NO-koncentrációjának (FeNO) mérésével és a köpetben lévő EOS számszerűsítésével. Az asztma kizárása után az EOS növekedése jellemző az eozinofil bronchitisre, amely általában jól reagál az inhalációs glükokortikoszteroidokra (ICS) (5, 9).

A gastrooesophagealis reflux (GERD) és a krónikus köhögés közötti kapcsolat összetett. Az irányelvek 3 hónapos próbát javasolnak protonpumpa-inhibitorokkal (PPI). A pH-metriának és az impedancia mérésének csak alacsony prediktív értéke van a krónikus köhögés savszuppresszív terápiájának hatékonyságát illetően. A 3 hónapos kísérleti terápia csak akkor indokolt, ha kizárták a rosszindulatú daganatot (9–13).

Az ENT-vizsgálat elengedhetetlen a köhögés diagnózisának részeként, különös tekintettel a krónikus rhinosinusitisre. A krónikus köhögés okaként azonban még a hallójáratban bekövetkezett változásokat (pl. Ceruminás oltványok) is leírják. Az orrszeptum eltérése nagyon gyakori jelenség, és értelmetlen a krónikus köhögés diagnosztizálása szempontjából.

A fül-orr-gégészeti vizsgálat főként a klinikai-inspektori státuszt és - az indikációtól függően - további képalkotó diagnosztikát (röntgen, az orrmelléküregek CT-je) tartalmazza, megfelelő kockázat-haszon elemzéssel. A GERD indikációjaként gyakran leírt laryngitis posterior jelenség érzékenységét és specifitását tekintve ellentmondásos, mivel a krónikus köhögés önmagában gyulladásos változásokat indukálhat a gégében (14).

Mivel a pulmonalis torlódással járó szívbetegségek krónikus köhögési tüneteket válthatnak ki, gyanú esetén további diagnózis szükséges. Az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek (különösen az obstruktív alvási apnoe szindróma) gyanúja esetén az alvás orvosi diagnosztikája is javasolt (1, 5).

A potenciálisan kórokozó hatású gyógyszerek esetében (2. táblázat) a terápia szünete, esetleg áttérés egy másik anyagosztályú (!) Hatóanyagra, és ennek a várakozási időnek (kb. 8 hét időtartam) hatékonyságának értékelése utat mutathat - és megmentheti a beteget a további diagnosztikában. A köhögésnek azonban ekkor már teljesen el kellett volna csillapodnia.

Ha az alapdiagnózis nem vezetett ok-okozati magyarázatra, kiterjesztett diagnózist jeleznek. Ez magában foglalja a számítógépes tomográfiai vizsgálatot és a központi hörgőrendszer endoszkópos diagnózisát .

Ez utóbbit a krónikus köhögés diagnosztizálásának részeként hajlékony bronchoszkópiaként végezzük helyi érzéstelenítésben. E módszer értékét a köhögés tisztázására eddig alig vizsgálták szisztematikusan. Esetsorozatokban kimutatták, hogy a központi hörgőrendszer változásai a betegek akár 10% -ában is kimutathatók, bár egyes esetekben nyitva kell hagyni, hogy ezek a változások okozzák-e a tüneteket. Mivel a klinikai gyakorlatban többször megfigyelték azokat a betegeket, akiknél az endoszkópia releváns eredményeket mutatott - a daganattól a nyálkahártya tuberkulózisig -, vitathatatlan e vizsgálat fontossága a krónikus köhögés diagnosztizálásában (5.

A mellkasi szervek CT-jét nagyfelbontású (HR) technológiával végezzük. Ez a módszer egyebek mellett a tüdő parenchima korai betegségeit, például tüdőfibrózist, bronchiectasist képes felismerni, amelyek kezdeti tünete gyötrő köhögési tünetek lehetnek (5). Ennek a módszernek azonban olyan nagy a felbontóképessége, hogy gyakran minimális változások detektálhatók, amelyek jelentősége megkérdőjelezhető. Ezekben az esetekben CT-utóvizsgálat jelezhető.

A leírt diagnosztika körébe tartozó patológiai leletek általában megfelelő további diagnosztikához vezetnek, például allergiás diagnosztikához a bronchiális asztma bizonyítéka esetén, amelynek leírása meghaladná a cikk kereteit.

A megfelelő terápia, például az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) hatásának értékelése asztmában hasznos a bizonyított eredmények és a beteg tünetei közötti okozati összefüggések felmérésében.

Idiopátiás/refrakter köhögés: Ha ezen iránymutatáson alapuló diagnózis keretein belül semmilyen elfogadható szerv nem mutat összefüggést a tünetekkel, akkor idiopátiás vagy refrakter köhögés van jelen. A gyakoriságáról nincs megbízható adat. A speciális létesítményekben a krónikus köhögésben szenvedő betegek 12–42% -ában nem találtak szerves okokat.

A megváltozott köhögési küszöböt tárgyalják okként. A pszichogén köhögés és a „szokásos köhögés” entitását szintén az irodalom tárgyalja. Mivel a tisztán pszichogén keletkezés nem bizonyított, ez a kifejezés problematikus, gyakran a betegekkel való kommunikáció során is.

A köhögési küszöb meghatározását (pl. Inhalációs provokációs teszt kapszaicinnel) még nem használták széles körben (5, 16–19).

A krónikus köhögés számos lehetséges okot mutató tünet, amely széles differenciáldiagnózist igényelhet. ▄

Prof. Dr. med. Jens Schreiber

Egyetemi Pneumológiai Klinika, Magdeburgi Egyetem

Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.