Krónikus mesenterialis ischaemia

Krónikus mesenterialis ischaemia akkor fordul elő, amikor a gyomor-bél rendszernek megfelelő artériás véráramlás az erek elzáródása miatt csökken. A fő hasi artériák, amelyek elzáródnak, a következők coeliakia artéria, felső mesentericus vagy alsó mesenteréria. Az elzáródásnak a három artéria közül legalább kettőnél meg kell történnie, hogy iszkémiás szindrómákat idézzen elő.

A legtöbb esetben a krónikus mesenterialis ischaemiát az érelmeszesedés okozza, amely az ér szűkületéhez és elzáródásához vezet. A krónikus mesenterialis ischaemia egyéb nem patomatózus okai közé tartozik a vasculitis is Takayasu arteritis. A krónikus mesenterialis ischaemia 60 éves kor után gyakoribb, de bármely életkorban előfordulhat. (1)

A krónikus mesenterialis elégtelenség nem a halálozás fő oka. Amikor ezeknél a betegeknél a halál bekövetkezik, összefüggésbe hozható ischaemiás szindrómával vagy más szívvel. Az olyan szövődmények, mint akut trombózis vagy embólia, jelentős oka a magas halálozásnak. A krónikus mesenterialis ischaemiában szenvedő betegeknél gyakran másodlagos az alultápláltság, hogy elkerüljék az étkezést az étkezés utáni hasi fájdalomtól való félelem miatt.

Anatómia

A mesentéria fő erei a következők: a celiakia törzse, a felső és az alsó mesenterialis artériák. A cöliákia törzse vért juttat az alsó nyelőcsőbe, a gyomorba, a nyombélbe, a májba, a hasnyálmirigybe és a lépbe. Mesenterialis artéria a superior a hasnyálmirigy, a nyombél, az ileum, a középső vastagbél, a jobb, a jejunum régióin keresztül vaskularizálódik. Alsó rendellenesség ez a legkisebb kaliberű mesenterialis edény, amely vért juttat a disztális keresztirányú vastagbélbe, leszálló és sigmoid, valamint a végbélbe. (2)

Okok és kockázati tényezők

A mesenterialis ischaemia lehet akut vagy krónika. Az iszkémia akut formájában a tünetek hirtelen megjelennek és válságot váltanak ki. Az iszkémia krónikus formájában a tünetek fokozatosan fejlődnek, de figyelmeztető jelek nélkül gyorsan akut krízissé válhatnak.

A betegek 95% -ában a mesenterialis ischaemiához vezető kóros folyamat diffúz ateroszklerotikus betegség, amely csökkenti a belek véráramlását. Az érelmeszesedéses betegség előrehaladtával a tünetek súlyosbodnak. Sok krónikus mesenterialis ischaemiában szenvedő atheroma plakkok vannak más helyeken: alsó végtagok, koszorúerek, carotis. Az ateromák és más lokalizációk magas előfordulása ezeknél a betegeknél hozzájárul a rossz prognózisukhoz, különösen akkor, ha a kockázati tényezőket nem kontrollálják. A három fő mesenterialis artéria közötti biztosítékok gyakran lehetővé teszik a kompenzációt, ha a szűkület elváltozásai a három erek egyikében alakulnak ki. Ezért az ischaemia kialakulásához legalább 2 eret el kell zárni. Rossz bélinfúzióval járó krónikus mesenterialis ischaemia ritkán fordul elő az orvosi gyakorlatban, de amikor bekövetkezik, súlyos és összetett érrendszeri állapotról van szó. (3)

Noha az ischaemia fájdalmat okozó patofiziológiai mechanizmus még nem teljesen ismert, a splanchnic infúzió a splanchnic cirkuláció kulcsszerepét sugallja a kardiovaszkuláris homeosztázis szabályozásában. Olyan helyzetekben, mint a kritikus betegség, a nagy műtét és az intenzív fizikai megterhelés (mindezt a megnövekedett vérigény jellemzi a szövetek megfelelő oxigénellátásának fenntartása érdekében), a gyomor-bélrendszeri infúzió gyakran gyorsabban sérül, mint más érrétegekben. Ebben a régióban a relatív hipoperfúzió gyakran meghaladja a hipovolémia időszakát.

A krónikus mesenterialis ischaemia patogenezisében ritkán szerepet játszó betegségek coeliakia artéria kompressziós szindróma (medián íves szalag szindróma) és fibromuscularis dysplasia. Úgy hatnak, hogy külső nyomást gyakorolnak az artériás lumenre.

A mesenterialis ischaemia egyéb okai a következők:

aorta disszekció, artériás trombózis, koagulációs rendellenességek;
pangásos szívelégtelenség, hipotenzió. (2)

Kockázati tényezők
A krónikus mesenterialis ischaemia főleg 60 év feletti embereknél fordul elő. A kockázati tényezők a következők:

dohányzó,
hiperkoleszterinémia,
magas vérnyomás,
cukorbetegség és
a koszorúér-betegség.

jelek és tünetek

Krónikus mesenterialis ischaemiában szenvedő betegek a következő orvosi díjakkal fordulnak orvoshoz:

étkezés utáni hasi fájdalom, általában epigastricus vagy periumbilicalis;
citofóbia vagy étkezési félelem, fogyás;
kórelőzménye más szerveket érintő érbetegségeknek (szívizominfarktus, agyi érrendszeri betegségek vagy perifériás érrendszeri betegségek). (2) (1)

A klasszikus tünet az étkezés utáni fájdalom étkezés után 10 perc és 3 óra között. A fájdalom olyan erőssé válhat, hogy a páciens étkezési fóbiát alakíthat ki és válhat alultáplált. Egyes, egyetlen elváltozással rendelkező betegeknél fájdalom jelentkezik, míg mások legfeljebb három artériás elváltozással tünetmentesek, ami arra utal, hogy a fájdalmas ischaemia kialakulása nem csak a proximális artériás elváltozások számától függ. Az érintett tényezők egyike lehet az elváltozás vagy elváltozások helye. Tehát, amikor egy felső mesenterialis elváltozás alacsonyabb, mint a gasztroduodenális artéria anastomosis, az ischaemia gyorsabban fordulhat elő, mint a proximális elváltozásoknál. A disztális elváltozások szokatlanok, mert az atheroma ritkán fejlődik ki a mesenterialis erek disztális részein. A distalis visceralis erek diffúz érelmeszesedése esetenként jelen van, különösen cukorbetegségben és végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Ezeknél a betegeknél nem alakulhatnak ki biztosítékok, és akár egyetlen enyhe szűkület után ischaemia alakulhat ki. (3)

Egyéb nem specifikus tünetek a következőket tartalmazza: hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés és puffadás.
Mivel a hasi fájdalom és a fogyás gyakori tünet, és a krónikus mesenterialis ischaemia ritkább állapot, a diagnózist gyakran későn állapítják meg. A tünetek alattomosan fejlődnek, hozzájárulva a késleltetett diagnózishoz. Ezért minden korcsoportban sok beteg későn fordul orvoshoz, abban a szakaszban, amikor súlyos állapotban van alultáplált és alsúlyú. (3)

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

teljes vérkép, amely krónikus alultápláltság miatt másodlagos vérszegénységet, leukopeniát vagy lymphopeniát tud felmutatni;
a vér biokémia kimutathatja az elektrolit rendellenességeit, az alultápláltság következményeit, hányást vagy hasmenést;
koagulációs tesztek: protrombin idő, részben aktivált tromboplasztin és INR;
a májműködés alultápláltság miatt hipoalbuminémiát mutathat;
az okkult vérzés székletvizsgálatának pozitív eredményei lehetnek a bélinfarktus miatt; ha a páciens steatorrhea-val jelentkezik, székletmintát kell küldeni vizsgálatra.

Képalkotó vizsgálatok a hasüregről

Mivel a zsigeri artériás elzáródásos elváltozások nem specifikusak a krónikus mesenterialis ischaemia diagnosztizálására, hasi képalkotó vizsgálatokat kell végezni más okok kizárása érdekében. CT kontrasztanyaggal a teljes hasüreg pontos információval szolgálhat a gyulladásos, daganatos és érrendszeri betegségekről. Kiemeli a vékonybél falát, kivéve az akut ischaemiás eseményeket. Jó veseműködésű betegeknél alkalmazható CT angiogramok a mesenterialis erek közül.

Javított étrendi hasi fájdalommal rendelkező betegeknél (szokatlan krónikus mesenterialis elégtelenség esetén), endoszkópia gyomor- vagy nyombélfekély kizárására szolgál.
Ha a májfunkció rendellenességeket (különösen kolesztázist) mutat, ajánlott a MRI kolangiográfia az epevezeték elzáródásait keresni hasnyálmirigy-karcinóma vagy más elváltozások révén. (4)

A zsigeri artériák képalkotó vizsgálata

Ha a hasi fájdalom fő nem vaszkuláris okait kizárták, meg kell vizsgálni a bél vaszkularizációját. Számos technikával sikerül kiemelni a proximális zsigeri artériák szűkületét vagy elzáródását.
Duplex ultrahang pontos és méri a vér sebességét az artériás lumenen keresztül (a 275 cm/s feletti sebesség specifikus a jelentős felső mesenterialis szűkületre, bár a 45 cm/s feletti végdiasztolés sebesség pontosabb lehet).
RM angiográfia és újabban, CT angiográfia, mindkettő pontos. A zsigeri artériák proximális részének értékelése általában elegendő a diagnózis felállításához. (3)

Kezelés

A krónikus mesenterialis ischaemia diagnózisának arteriográfiai megerősítése után a betegnek endovaszkuláris vagy nyílt revaszkularizációra van szüksége az alultápláltság, az akut infarktus, a bélperforáció, a szepszis és a halál kockázata miatt. A trombózis magas aránya csak konzervatív orvosi terápiát igényel, amikor a revaszkularizáció kockázata meghaladja az előnyöket. Nitrátterápia rövid távú megkönnyebbülést hozhat, és nem gyógyító. Antikoaguláns terápia warfarin. (9)

Sebészet

A műtéti terápia javallatai krónikus mesenterialis ischaemia esetén a következők:

peritonitis, hatalmas vérzés, visszatérő láz vagy szepszis;
a tünetek folytatása több mint 3 hétig;
krónikus kolonopátia fehérjevesztéssel;
fekélyes krónikus szegmentális vastagbélgyulladás;
tüneti vastagbél iszkémiás szűkület.

A krónikus mesenterialis ischaemia műtéti lehetőségei a következők:
angioplasztika stent elhelyezésével vagy anélkül;
műtéti revaszkularizáció. (7)

A két terápiás változat egyikének megválasztása több egyéni tényezőtől függ. A két eljárás technikai hozzáférési és túlélési aránya hasonló. Összehasonlítva nyílt revaszkularizáció, a stentelés alacsony perioperatív morbiditással és mortalitással, valamint rövid kórházi tartózkodással jár. De társul a megismétlődés növekedésével és az újbóli működés szükségességével is. Jelenleg a nyílt revaszkularizációt részesítik előnyben, ha a beteg hosszú élettartama és jó táplálkozási állapota van. Endovaszkuláris terápia jó alternatíva alultápláltság vagy rövid várható élettartam esetén. A betegek preferenciája, kora, társbetegségei és az orvos tapasztalata fontos szerepet játszik a döntés meghozatalában. (6)

A műtéti korrekciót a következő technikákkal hajtják végre:

a celiakia törzsének vagy a felső mesenterialis artéria transaorta endarterektomiája;
a külső iliac artéria retrográd bypass-ja;
anterográd bypass a graft legjobb irányával az aorta felé.

A mesenterialis artéria újratelepítése technikai nehézségek miatt nem ajánlott.
A műtét előtt a beteget először kezelni kell intraartériás papaverin az artériás görcs kockázatának csökkentése érdekében. Korrigálják az elektrolit rendellenességeket és a táplálékhiányt. Előadják a mellkas röntgen és a pásztázó dipiridamol-talium. A vastagbelet a műtét előtt egy éjszaka készítik elő, és a beteg 12 órával azelőtt nem fogyaszt semmit. (9)