Krónikus veseelégtelenség diagnózisa
1. Glomeruláris szűrés
1.1. Veseürítési koncepció
A vese teljes működését glomeruláris szűréssel számszerűsítjük. A glomeruláris szűrési sebesség (GFR) mérése maga a vese clearance fogalmát használja, amely a tömeg megőrzésének törvényén alapul: stabil P plazmakoncentrációjú anyag esetén a vese által szűrt mennyiség (= a P koncentráció szorzata) ennek az anyagnak glomeruláris szűréssel = P x DFG) megegyezik a vizelettel kiválasztott mennyiséggel (= a szóban forgó anyag U vizelet koncentrációjának és a V = U x V vizeletmennyiség szorzatának). A glomeruláris szűrési sebesség a következőképpen számítható:
DFG = U x V/P
Olyan anyag esetében, amelyet a vese szabadon szűr és teljesen eliminál, az adott anyag clearance-e (ez általában az adott anyagtól gyakorlatilag megtisztított plazma térfogata egységnyi idő alatt van meghatározva) megegyezik a glomeruláris szűrési sebességgel.
A gyakorlatban a glomeruláris szűrést egy marker (endogén vagy exogén) eltávolításával lehet mérni, feltéve, hogy ez megfelel a következő feltételeknek: inert marker, amelyet a glomerulus szűr, anélkül, hogy csőszerű retusáláson esne át, és stabil plazmakoncentrációval rendelkezik. Az inulin (vagy polifruktóz, egy természetes, nem mérgező cukor) a szokásos benchmark marker.
2.2 A glomeruláris szűrés meghatározó tényezői
A glomeruláris szűrés egy szabályozott fiziológiai változó, viszonylag állandó egy adott, stabil állapotú egyénnél (variációs koefficiens [CV] egyénen belül 7,5%), de figyelemre méltóan szétszórt a normális populációban (Gauss-eloszlás). A glomeruláris szűrést számos tényező befolyásolja; némelyik genetikailag meghatározott, például etnikum, nem és a működő nephronok száma; mások környezeti szempontból, például fehérjebevitel, vércukorszint, vérnyomás és különösen a veseméret, amely szoros összefüggésben van a test felületével. A glomeruláris szűrés változékonysága csökken, ha a clearance értékeket a test normál felületéhez (1,73 m2) igazítják, és külön vesszük figyelembe férfiak és nők esetében. Férfiaknál és fiatal nőknél (20-30 éves) az inulin-clearance-szel mérve a glomeruláris szűrés 130 ± 20 ml/perc. 1,73 m2 (átlag ± szórás).
A glomeruláris szűrés gyakran úgy tekinthető, hogy az életkor előrehaladtával "fiziológiailag" körülbelül -1 ml/perc-rel csökken. és 30 év feletti életkor szerint. Valójában ez a csökkenés, bár gyakori, nem igazán fiziológiai, mert csak az egyének 2/3-át érinti. A glomeruláris szűrés csökkenése az életkor előrehaladtával korrelál az átlagos artériás nyomás szintjével, valamint a szisztémás és renális arteriosclerosis anatómiai jelenlétével.
A gyakorlatban azonban a legtöbb 80 éves alanyban a glomeruláris szűrés átlagosan 60 ml/perc-re csökken; ez az érték az életkorban gyakori, de nem normális: az időseket úgy kell tekinteni, mint akiknek valódi veseelégtelenségük van, és amelynek klasszikus következményei vannak (a vese eliminációjára szolgáló gyógyszeradagok beállításának szükségessége, a nefrotoxicitásra való nagy hajlamhoz kapcsolódó alkalmazási óvintézkedések).
2. A veseelégtelenség meghatározása
A krónikus veseelégtelenséget a glomeruláris filtráció (FG) csökkenése határozza meg a funkcionális nephronok számának állandó és végleges csökkenésével összefüggésben (amely megkülönbözteti az akut vagy funkcionális veseelégtelenségtől).
A glomeruláris szűrés élettani értékeinek nagyon széles diszperziója miatt a veseelégtelenséget önkényesen definiáljuk az alsó "normál" határérték kiválasztásával. Figyelembe véve a glomeruláris filtrációs értékek diszperzióját, a „normális” alanyok kevesebb mint 2,5% -ának van glomeruláris filtrációja.
3.3. Becsült glomeruláris szűrési ráta (eGFR)
A plazma kreatinin növekedése csak érzéketlen és késői jel a veseműködés korai károsodásának kimutatására a plazma kreatinin és a glomeruláris filtrációs sebesség közötti inverz hiperbolikus kapcsolat miatt.
A gyakorlatban a „normális” plazma kreatininértékek nem jelzik a veseelégtelenséget meghatározó küszöbértékeket.
A jelenlegi ajánlások szerint a vesefunkciót a plazma kreatininből származó GFR becslésével kell értékelni
A HAS által 2012 januárjában az eGFR becsléséhez ajánlott egyenlet a CKD-EPI képlet, amely minden normál és kóros értéknél jobban teljesít, mint az MDRD vagy a Cockcroft képlet, ezért el kell hagyni.
A CKD-EPI képlet glomeruláris szűrési sebességet ad, közvetlenül indexálva az elméleti testfelülethez 1,73 m2.
Ez a képlet figyelembe veszi a plazma kreatinint, az életkorot és a nemet. A CKD-EPI sokkal kevésbé életkorfüggő, mint a Cockcroft formulája, amely segít megelőzni a krónikus vesebetegségek túlzott diagnosztizálását időseknél vagy nagyon időseknél.
A CKD-EPI képlet azonban hibás azokban a helyzetekben, amikor az izomtömeg/súly arány atipikus (elhízás, izombetegségek, amputáció, ödémás szindrómák, terhesség, vegetáriánus étrend).
A krónikus vesebetegséget 6 súlyossági fokozatba sorolják, figyelembe véve az eGFR-t és a vesebetegségek jelenlétét vagy hiányát: proteinuria, a vizelet üledékének rendellenességei, a vese morfológiai vagy szövettani rendellenességei.