Laparoszkópos kolosztóma a postiradiális recto-vaginális fistulák kezelésében - EMCB
Szerzők: R. Munteanu *, C. Copaescu, R. Iosifescu, Lucia Timisescu, C. Dragomirescu
* Általános Sebészeti Klinika, Bukaresti Szent János Kórház
A rectovaginalis fistulák egyik gyakori oka a méhnyakrák sugárterápiája. Ezen fisztulák jellemzői (általában magas helyzetben vannak), a szövetek minősége és a morbiditás sajátos körülményei, amelyekben előfordulnak, meghatározzák az óvatosságot a radikális kezelés indikációjával kapcsolatban, az első szakaszban előnyösebbek a kolosztóma elvégzésében. A bukaresti Szent János Sebészeti Klinikán az elmúlt három és fél évben számos 14 beteget kezeltek posztiradiális rectovaginalis fistulákkal méhnyak neoplazma miatt, mely során terminális kolosztómiát végeztek laparoszkópos megközelítéssel.
Az ezzel a módszerrel operált betegek evolúciója minden esetben kedvező volt, nem rögzítettük a nyitott technika konverzióit és nem volt azonnali posztoperatív szövődmény. A beavatkozások időtartama 60 és 110 perc között volt. A kórházi kezelés 8 és 12 nap között volt, a betegeknek az alkalmazkodásra és a sztóma ellátásához szükséges ismeretek felhalmozására volt szükségük.
A postirradiation recto-vaginalis fistulában szenvedő betegeknél a minimálisan invazív megközelítésnek számos előnye van: hasi felfedezés "második megjelenés" értékkel, csökkent operatív trauma, alacsony posztoperatív szövődmények. Az intraoperatív nehézségek, amelyeket a hasi heg jelent, nem jelentenek nagy akadályt a laparoszkópos megközelítés sikerében, az időtartam elfogadhatónak tekinthető. A korlátozott tapasztalat nem teszi lehetővé végleges következtetések megfogalmazását az ilyen típusú megközelítéssel kapcsolatban, de a kezdeti eredmények teljesen kedvezőnek tűnnek.
A méhnyakrák komplex kezelése magában foglalja a sugárterápiát is, amely általában a nemi erőszak és a műtét kemoterápiájához kapcsolódik. A jótékony hatásokon túl a besugárzás szinte elkerülhetetlenül komplikációk sorozatát vonja maga után; ezek egy része a kezelés során idővel megnyilvánul, mások pedig távolról is előfordulhatnak. Ebben az értelemben a sugárkezelés egyik legfélelmetesebb szövődménye ezekben az esetekben a recto-vaginális sipoly. A hátsó hüvelyfal és az elülső végbélfal közötti kommunikáció jelenléte, általában nagy, 1-3 cm, a hüvely gyakorlatilag állandó székletszennyezésével jár. Az e tényből fakadó fertőző kockázatokon túl fontos hangsúlyozni, hogy ez egy olyan állapot, amelyet a betegek fizikailag és mentálisan is nagyon nehezen viselnek.
Ezeknek a betegeknek (mind preoperatív, mind posztoperatív) fontos támogatást nyújtanak az ápolónők, akik speciális képzettséggel rendelkeznek ebben a tekintetben, és más kolostomizált betegek, akik jól alkalmazkodtak.
A preoperatív időszakban is meg kell állapítani és meg kell jelölni a jövőbeni kolostoma helyét, figyelembe véve a hasfal konformációját vagy az operatív hegek jelenlétét.
A preoperatív szakaszban kötelezőnek tekintjük a vastagbél mechanikai előkészítését, az antibiotikus terápiát a vénás trombózis indukciójára és megelőzésére.
A feltárás egyik fontos szempontja a leszálló vastagbél és a sigmoid hosszának és mobilitásának, valamint a meglévő érrendszer felismerése. Ez nehezebb a zsírszövetbe beszivárgott embereknél, különösen azért, mert általában vastagabb hasfaluk is van, ami a kólikahurok szélesebb körű mobilizálását igényli. (5.6)
A műtőterület megfelelő expozíciója a műtéti asztal megbillentésével érhető el (Trende lenburg 20-250 helyzetben és jobbra 15-200), valamint a jejunalis hurkok eltávolításával a csipesz segítségével a munkaterületről az agykoponyáig.
Az első boncolási manőver a bal oldali colo-parietalis leválás, amelyet általában alulról felfelé hajtanak végre, a monopolaáris horog segítségével a parietalis hashártyát metszve, míg a vastagbelet atraumatikus markoló segítségével a mediálisig húzzák. A manőver könnyű és vérzésmentes, ha a kezdetektől fogva a megfelelő síkban hatol be, és ha a találkozott (egyébként kevés és kis kaliberű) edények gondosan koaguláltak (mono- vagy bipolárisak). Semmi esetre sem kellett a vastagbél lépszögének mozgósításához folyamodnunk, elegendő a bal oldali colo-parietalis leválás. A boncolási idő célja olyan kólikahurok létrehozása, amely átlátszó feszültség nélkül externálható.