Leiomyosarcoma - aggodalomra ad okot a nőgyógyászok számára a minimálisan invazív műtétek gyakorlatában
Valódi aggodalomra adhat okot a leiomyosarcoma a méh myoma esetében minimálisan invazív műtétet végző nőgyógyász számára?
Első közzététele: 2018. szeptember 28
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine.2.1.3.2019.1950
Absztrakt
Összegzés
A méh leiomyosarcoma ritka és nagyon agresszív rosszindulatú daganat, amely az összes rosszindulatú méhtumor 1,5% -át teszi ki (1). Az 5 éves túlélés kevesebb, mint 50%, megnövekedett megismétlődés vagy halálozás kockázatával, függetlenül a betegség stádiumától a diagnózis idején. A méh leiomyosarcomák jelentett előfordulási gyakorisága 0,36-0,64/100 000 nő (2). Úgy tűnik, hogy a méh szarkómák előfordulási aránya növekszik; például 1988 és 2001 között a szarkómák előfordulása 7,6% -ról 9,1% -ra nőtt (3) .
A leukomioszarkóma és a méh mióma két független entitás, amelyek együtt létezhetnek ugyanabban a méhben, és amelyeket preoperatív módon nagyon nehéz megkülönböztetni. Mindkettő fókusztömegként jelenik meg a myometrium szintjén. Leggyakrabban a leiomyosarcoma diagnózisát véletlenül fedezik fel a hiszterektómia vagy myomectomia darabok szövettani vizsgálata során. Ritkán a méhnyakcsatornán átterjedt endometrium biopszia vagy a daganatképződés biopsziája segít megállapítani ennek a patológiának a preoperatív bizonyosságát. Makroszkopikus szempontból a leiomyosarcomák nagy daganatok (> 10 cm), puha konzisztenciájúak, vérzéses és nekrózisos területekkel (4). De ez látható a műtét alatt vagy után.
2014-ben az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) arra figyelmeztetett, hogy az okkult leiomyosarcoma előfordulási gyakorisága 498 nőből áll, akiket állítólag jóindulatú méhdaganat (myoma) miatt műtöttek, és az okkult méhszarkóma előfordulása 352 nőből 1. Ez az állítás azon szakirodalom áttekintésén alapul, amely magában foglalta az 1980-2011 közötti időszakban operált betegeket. Ebben az összefüggésben az FDA elriasztja a méh mióma töredezettségét a minimálisan invazív műtét során, mivel nincsenek dokumentálva olyan preoperatív vizsgálatok, amelyek egyértelműen megkülönböztethetik a myomákat a leiomyosarcomáktól (7) .
Ebben a helyzetben, mielőtt a műtéti megközelítésről döntene, a méh miómában szenvedő betegek esetében, amelyek megkövetelik az operatív rész szétaprózódását, meg kell mérni az okkult rák terjedésének kockázatát a laparotomiás szövődmények fokozásának kockázatával.
A minimálisan invazív műtét kiválasztása a méh miómával diagnosztizált betegek esetében elengedhetetlen annak érdekében, hogy elkerüljék az intraabdominális véraláfutást azoknál, akik nem jogosultak erre. A leiomyosarcoma képi és klinikai szempontból is nehéz megkülönböztetni a miómáktól. A közelmúltban megvitatták a leiomyosarcoma speciális preoperatív diagnosztikai kritériumainak (klinikai és paraklinikai) megállapításának szükségességét a leiomyosarcoma és a mióma megkülönböztetésének elősegítése, valamint a betegek szükség esetén a kockázati csoportba történő bevonása céljából. A műtét előtti részletes értékelés a rosszindulatú daganat kizárására az egyik lehetőség (5,6) .
A rutin előtti preoperatív értékelésnek tartalmaznia kell a nőgyógyászati vizsgálatot, a Babeş-Papanicolau citológiai vizsgálatot, a kismedencei ultrahangot vagy az endometrium biopsziáját, amennyiben ezt klinikai és ultrahangvizsgálat igényli. Az endometrium biopsziája gyakran negatív a leiomyosarcoma esetében, mivel nem mindig társul endometrium érintettségével (6). Az ultrahang, a számítógépes tomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vagy a PET-CT nem tekinthető megbízhatónak a méh szarkóma kimutatásában (5,6). A CT-vezérelt biopszia a sejtek terjesztésének és a rosszindulatú terület kihagyásának kockázatát jelenti. Az MR felvétele, amelyet a szarkóma kivizsgálásának legmegfelelőbb eszközének tekintenek, gyakran hamis pozitív vagy hamis negatív eredményeket hozott (6) .
A medence ultrahangja a méh patológiájú nők képalkotó értékelésének első sora. A méh szarkómára utaló ultrahang jeleket a következők jelentik: göbös képződés vegyes echogenitási területekkel, központi nekrózis területei, egyenetlen vaszkuláris eloszlás a szín Doppler vizsgálaton, alacsony impedancia vagy nagy szisztolés sebesség. De a legtöbb jellemző megtalálható a méh mióma esetében is (8). Képalkotási szempontból mindkét entitás hasonlónak tűnik, mindkettő méhdaganat tömeg, és mindkettő nekrózisos lehet. A legtöbb irányelv rosszindulatú gyanú vagy kockázati tényezők jelenléte esetén a medence ultrahangját, majd MRI-t javasolja (8) .
Az anamnézis és a klinikai vizsgálat szempontjából az irodalomban olyan kritériumokat tekintenek a leiomyosarcoma kockázati tényezőinek, mint például: életkor (megnövekedett incidencia> 65 év), premenopauzás vagy menopauzás nők, tüneti méh mióma, kezelés tamoxifennel, a kismedencei sugárterápia kórelőzményében, genetikai szindrómák (Lynch-szindróma, örökletes leiomyomatosis, veserák) (5,6). Az a hipotézis, miszerint a mióma méretének gyors növekedése a szarkóma szuggesztív jele, történelminek tekinthető, kiszámíthatóság nélkül (5,6) .
A műtét előtti értékelést illetően úgy vélik, hogy ez javíthatja a rák kimutatását, de vannak korlátai, és nem biztos, hogy megszünteti az okkult rosszindulatú elváltozást, különösen a méh szarkómák esetében. Ez a tény alátámasztja diagnosztikai módszerek szükségességét a rosszindulatú daganatok preoperatív azonosításához, ebben az értelemben számos tanulmányt végeztek (5). Például van egy tanulmány, amelyben módszerként alkalmazták a leiomyosarcoma megkülönböztetését a laktát leiomyoma szérum dehidrogenáztól (LDH izoenzim-3) és az MRI-től. Mindazonáltal eddig nem integrálták őket az orvosi gyakorlatba (6,9) .
Az FDA figyelmeztetését követően csökkent az érdeklődés a laparoszkópos méheltávolítás iránt az Egyesült Államokban és az egész világon (10). A laparotómia lehetséges kockázatai és szövődményei az operatív darab biztonságos eltávolításának felkutatásához vezettek minimálisan invazív műtét során a rosszindulatú sejtek terjedésének kockázatának korlátozása érdekében. Az endoszkópos zsákfalat az egyik változat, de még mindig vizsgálati szakaszban van (11,12). Ez a módszer lehetőséget nyújt a sebésznek arra, hogy intraabdominális torziót hajtson végre egy speciális tasakban, amelyben gázt fújnak, megakadályozva a sejtek elterjedését az operációs rész szintjén, mindaddig, amíg a torzió nem sérül meg a torzió során (12). A jelenlegi aggodalmak a technika hatékonyságának és hátrányainak bemutatásával kapcsolatosak. Az erek, a húgyhólyag, a belek vagy a vastagbél károsodásának veszélye a falatozóval, a falat megjelenítésének lehetetlensége és az interakció az operatív résszel, majd rosszindulatú daganat esetén a stádium nehézsége korlátozza e módszer alkalmazását (5, 11, 12) .
Egy másik fontos szempont a betegek tanácsadása az összes műtéti lehetőség kockázatairól és előnyeiről. Ezért ajánlott a beteg bevonása, a műtéti kezeléssel kapcsolatos megalapozott és önkéntes döntés meghozatala. A méh mióma miatt műtétet igénylő betegek tájékozott beleegyezésének tartalmaznia kell információkat a rendelkezésre álló műtéti módszerekről, a kapcsolódó kockázatokról és előnyökről, a műtét előtt diagnosztizálatlan rák kockázatáról, a falatok szükségességéről és az esetlegesen felmerülő kockázatokról (5,13). .
A méh leiomyosarcoma a nőgyógyászok számára állandó gondot jelent, tekintettel arra, hogy eddig még nem végeztek klinikai és paraklinikai vizsgálatokat preoperatív kimutatására. Aggasztó az irodalom adatai az okkult leiomyosarcoma prognózisáról és túléléséről, amelyben a darabok töredezettségét használták.
Az FDA 2014-es figyelmeztetései a méheltávolítás és a myomektómia darabjaival kapcsolatban a viselkedés megváltozásához vezettek a tüneti méh mióma esetén, valamint megoldások kereséséhez a minimálisan invazív műtétek és azok előnyeinek feladásának elkerülésére. Így a harapás kockázatának csökkentése érdekében fontolóra vették az endoszkópos zacskók használatát. A technológiai fejlődés és a rendelkezésre álló eszközök megkönnyíthetik a méheltávolítás vagy a myomectomia minták biztonságos kivonását, korlátozva a kivont szövet hasi terjedését, és a minimálisan invazív műtét továbbra is a legtöbb beteg számára továbbra is lehetőség maradhat.
A méh miómában szenvedő betegek szigorú kiválasztása a minimálisan invazív műtét számára, a kivont darab széttöredezettségével nélkülözhetetlen lépés a magatartásban. A nemzetközi irányelvek azt javasolják, hogy kerüljék el a pattanást, még ha endoszkópos zacskóval is, ha a malignus daganat gyanúja merül fel, figyelembe véve a módszer hátrányait és korlátait.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.