L-tiroxin - rák

Egy másik fórumról itt. az anyósom megint megmentett) ő az orvosom, az endokrinológus barátjának hívták. Ezt adta nekem:

Csak nincs szüksége jodomarinra - nincs egészséges pajzsmirigye, hogy azt tiroxinná alakítsa. A tiroxint egy tablettában kapja meg, és a méhlepény annyi jódot szív fel, amennyire a gyermeknek szüksége van. Vagyis a gyermek ugyanazon tiroxinból kapja meg a szükséges jódot (mindegyik tiroxinmolekulában négy jódatom van). Szülés után idomarinra van szükség - mivel az anya jódos méhlepénye már nincs jelen, és a gyermeknek megfelelő adag jódot kell kapnia az anyatejjel együtt. Számodra ez a jodomarin továbbra is közömbös lesz.
Tehát - jodomarin, azoknak, akik Eutirox-ot szednek, nincs szükségük rá, csak haszontalan "mint egy elpusztult boríték", mert egy beteg pajzsmirigy nem tudja feldolgozni ezt a jódot, ezért iszunk tiroxint, amely már "megemésztve és használatra kész".

Akkor miért jodomarin? igaz - nincs szükség.

Folsav és jódozott só - semmi másra nincs szükség. A terhesség alatti multivitaminokat szintén nem használják mindenhol.

Kombinált terápia jóddal és levotiroxinnal az euthyroid golyva kezelésében

Az euthyroid golyva patogenezise és patomorfózisa

A golyva kezelésének és megelőzésének modern megközelítései a patogenezisével kapcsolatos elképzeléseken alapulnak. Ma már széles körben elfogadott, hogy a jódhiány az euthyroid golyva fő oka. Az endémiás régiókban a jódhiány a pajzsmirigy megnagyobbodásának kb. 90–95% -ával, a gyermekeknél pedig legfeljebb 99% -kal jár.

David Marin amerikai tudós (Marine; 1880-1976) nyújtotta az első tudományos igazolást a golyva és a jódhiány összefüggésére. 1917-ben Marin egy olyan vizsgálatot végzett, amely kimutatta az Ohióban élő tizenéves lányoknál a jód-profilaxis hatékonyságát, amely 20% -ról 5% -ra csökkentette a golyva előfordulását [25, 26]. Ugyanakkor Marin elsőként fedezte fel a kapcsolatot a pajzsmirigy térfogata és a benne lévő jódszint között, és leírta az endémiás golyvára jellemző szövettani változásokat is.

Az euthyroid golyva klinikai jelentősége

a pajzsmirigy (kis) jelentős növekedésének kockázata a környező szervek összenyomásával és kozmetikai hiba kialakulásával;
a folyamat előrehaladásának kockázata a jódhiányos golyva természetes lefolyásának szakaszai szerint (noduláris és multinoduláris golyva képződése);
a funkcionális pajzsmirigy-autonómia és a tireotoxikózis kialakulásának kockázata a távoli jövőben;
A golyva hosszú távú hatásainak diagnosztizálása és kezelése (szúrt biopszia, műtét, radioaktív jódterápia) jelentős növekedése, míg a diffúz euthyroid golyva kezelése sokkal olcsóbb.

Az euthyroid golyva konzervatív kezelése

Eddig három lehetőséget fejlesztettek ki az euthyroid golyva konzervatív terápiájára: monoterápia jódkészítményekkel, szuppresszív terápia L-T4 és kombinált terápia jóddal és L-T4-kel. Amint a fentiekből következtetni lehetett, az L-T4 szuppresszív monoterápiája nem a diffúz euthyroid golyva választott kezelési módja a modern patogenetikai koncepciók szerint. Más szavakkal, a jód-kiegészítőknek mindig az endemikus golyva komplex terápiájának részét kell képezniük. A három tárgyalt kezelés fő előnyeit és hátrányait a 2. táblázat mutatja be.

A gyermekek és serdülők kezelésének első szakaszában általában tanácsos monoterápiát előírni kálium-jodiddal, napi 100-200 µg dózisban. Kontrollált klinikai vizsgálatokban (1. táblázat) kimutatták, hogy a pajzsmirigy mennyisége az első 6 hónapban körülbelül 30% -kal csökkenhet a jódterápia hátterében. A jódkészítményekkel végzett monoterápia fő előnyei ezek etiotróp jellege (a golyva okára irányul), a biztonság, a dózis kiválasztásának szükségessége és a gyakori hormonális vizsgálatok. A jód monoterápia egyik relatív hátránya, hogy a hatás lassabban alakul ki, mint a terápiás megbeszéléskor, amely magában foglalja az L-T4-et is. Ezenkívül a jód monoterápia hatékonysága fordítottan arányos az életkorral, vagyis kevésbé hatékony felnőtteknél, mint gyermekeknél. Ezenkívül, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk, a jód monoterápia nem elég hatékony a posztoperatív golyva megismétlődésének megelőzésére.

A "megvonás" jelenségét G. Hintze (1992) [17] csoportjának későbbi tanulmánya is bemutatja, amelyben a golyva kezelésének három fő módszerét is megvizsgálják (2. ábra). Amint az ábrán látható, az L-T4 monoterápia abbahagyása után a pajzsmirigy térfogata gyorsan visszatér az eredetihez, ami a terápia során nem fordul elő, ami magában foglalja a jód kinevezését - monoterápia formájában vagy L-T4 kombinációval.

Az L-T4 terápia másik hátránya, hogy túladagolás esetén a gyógyszer tirotoxicosis kialakulhat. Ebben a tekintetben a TSH-szint kontroll meghatározása szükséges, vagyis az L-T4 dózisát egyedileg kell megválasztani. Az L-T4-et is magában foglaló terápia célja a TSH alacsony normális szintjének fenntartása (0,3-0,7 mU/L), amely felnőtteknél általában 50-100 μg L-T4-et igényel.

Kombinált terápia jód- és levotiroxinkészítményekkel

A klinikai vizsgálatokban az L-T4 monoterápia és a jódkészítményekkel végzett monoterápia bevált alternatívája a kombinált alkalmazás. Ha az L-T4-et gyógyszerrel vagy anyaggal kombinálják, az első kérdés mindig felmerül, hogy ez az anyag nem változtatja-e meg az L-T4 biohasznosulását. A jódot illetően erre a kérdésre nemleges választ lehet adni: az L-T4-gyel rögzített kombinációkban található kálium-jodid nem változtatja meg az L-T4 biológiai hozzáférhetőségét, amint azt G. Foerster (1998) és számos más tanulmány is mutatja. volt [11].

A jód és az L-T4 kombinációban történő szinergetikus hatásait P. Pfannenstiel (1988) tanulmányának eredményei bizonyítják, amelyben kimutatták, hogy a kombinált terápia hátterében (-30,3%) a A pajzsmirigy mennyisége az L-T4 monoterápia hátterében jelentkezik (-25,2%), míg ezek a különbségek már 3 hónappal a kezelés megkezdése után jelentkeztek, és 6 és 9 hónap után is fennálltak [27].

Ezért a jód és az L-T4 kiegészítők kombinált terápiája a leghatékonyabb a golyva kezelésében. Nyilván ennek az az oka, hogy annak hátterében a golyvaképzés két fontos patogenetikai mechanizmusát érinti közvetlenül: a jód antiproliferatív hatást fejt ki, amelyet a szöveti növekedési faktorok termelésének csökkenése és a tirocita hiperplázia elnyomása közvetít, míg az L-T4 termelés a TSH elnyomásával megakadályozza a tirociták hipertrófiás hatásait.

Ezért a jóddal és az L-T4 kiegészítőkkel végzett kombinált terápia messze a leghatékonyabb és viszonylag legbiztonságosabb módszer az euthyroid golyva kezelésére. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy kialakulásának két patogenetikai mechanizmusára irányul egyszerre, nincs összefüggésben a visszafordulás (a golyva visszaesése) jelenségével, és hatékony kezelése nem igényli az L-T4 nagy dózisainak kijelölését, ami a A normálérték alatti TSH-szint, amely a gyógyszeres szövődmények kockázatát hordozza magában, tirotoxikózishoz vezet.

A jód és az L-T4 kombinációjának kétféle módja van. Az első lehetőség magában foglalja a jód-kiegészítők kezdeti monoterápiás felírását, és ha nem érünk el hatást, az L-T4 hozzáadását a jódhoz. Ez a séma a legalkalmasabb a golyva kezelésére gyermekeknél, mivel a jód monoterápia várhatóan kellően hatékony lesz bennük.

A második lehetőség magában foglalja a jód és az L-T4 kombinációjának kinevezését már a kezelés első szakaszában. Ez a legracionálisabb megközelítés a diffúz euthyroid golyva kezelésére felnőtt betegeknél [32], mivel a jód monoterápia ebben az esetben sokkal kevésbé hatékony. Az adagot a hormonkomponensnek, azaz az L-T4-nek megfelelően választják meg. A dózisnak olyannak kell lennie, hogy a TSH szintje az alacsony normális tartományban maradjon (0,3-0,7 mU/l), de ne csökkenjen. A jód adagját általában ennek a nyomelemnek a napi szükséglete alapján választják ki (napi 100-200 µg).

A kombinált terápia két különböző gyógyszer formájában írható fel. A páciens számára a legegyszerűbb és legkényelmesebb tabletta formájában történő beadás, a jód és az L-T4 szükséges rögzített kombinációjával. Számos európai ország gyógyszerpiacán nagyszámú olyan készítmény található, amelyek különböző L-T4 dózisok és jód kombinációját tartalmazzák, ezáltal a kombinált terápia egyedivé tehető és ezáltal a lehető legbiztonságosabbá tehető. A hazai gyógyszerpiacon nemrégiben megjelent egy új kombinált gyógyszer, az "IODOCOMB". A jód és az L-T4 kombinációjának két változata képviseli - a "Yodokomb-50", amely 50 µg L-T4 és 150 µg jódot tartalmaz, és a "Yodokomb-75", amely 75 µg L-T4 és 150 µg jódot tartalmaz. tartalmaz. A "Yodokomba" két dózisának alkalmazásának kényelme abban rejlik, hogy az kombinált készítmény összetételében 50-150 ug közötti L-T4 dózist (a TSH-szintnek megfelelően) egyedileg lehet titrálni. g/nap, ami előre meghatározta a kezelés hatékonyságát és biztonságosságát.

A noduláris golyva posztoperatív megelőzése

A pajzsmirigy-műtét általános tendenciája az elmúlt évtizedekben az, hogy ha bármilyen pajzsmirigy-műtétet végeznek az euthyroid golyva miatt, a szerv nagy részét eltávolítják, majd a páciens L-T4 helyettesítő terápiát kap. Vagyis egyrészt a műtéti kezelés indikációinak jelentős korlátozásáról beszélünk, másrészt arról, hogy azokban a helyzetekben, ahol a műtét valóban indokolt, a pajzsmirigy eltávolítása a legracionálisabb. Ugyanakkor a pajzsmirigybetegségek műtéti kezelésének egységes megközelítésének hiánya hazánkban ahhoz a tényhez vezet, hogy az endokrinológusok olyan betegekkel szembesülnek, akik ugyanazon klinikai helyzetekben teljesen más műtéten esnek át. Leggyakrabban olyan betegekkel kell megküzdeni, akiknél a pajzsmirigy részleges reszekciója történt, és a pajzsmirigy szövetének (maradék pajzsmirigyének) egy vagy másik mennyisége megmaradt. A pajzsmirigy részösszege vagy részleges reszekciója hazánkban a leggyakoribb pajzsmirigy-műtét.

J. Feldkamp (1997) [9] randomizált vizsgálatában, amelyben 107 beteget követtek nyomon 52 hetes pajzsmirigy-reszekció után, kimutatták, hogy relapszusok fordulhatnak elő L-T4 monoterápiával, valamint kombinált L-T4 terápiával. . jóddal, de az utóbbi esetben szignifikánsan nagyobb volt a tiroglobulin szintjének csökkenése, amely ebben az esetben a tirociták túlstimulációjának markerének tekinthető, és magas szintje a golyva kiújulásának előrejelzőjeként.

Mint már többször említettük, a pajzsmirigy hiperplasztikus folyamatai valószínűleg a TSH-tól független mechanizmusok révén alakulnak ki. Valójában M. Rotondi (2000) [29] szerint a pajzsmirigy reszekciója után a göbös golyva megismétlődésének valószínűsége az L-T4 különböző (szuppresszív, helyettesítő) dózisainak hátterében kevéssé függött a fenntartott TSH-szinttől. E tanulmány szerint a kiújulás valószínűsége nagymértékben függött a pajzsmirigy-maradvány mennyiségétől. Ezért az L-T4-sel történő monoterápia különböző dózisokban (beleértve a szuppresszív dózisokat is) nem csökkenti a noduláris golyva kiújulásának valószínűségét, függetlenül attól, hogy a háttérben milyen TSH-koncentrációt értek el.

A kombinációs terápia előnyeit a posztoperatív golyva kiújulásának megakadályozása szempontjából P. M. Schumm-Draeger (2003) [31] prospektív tanulmányában is bemutatták, amelyben a betegek 150 μg jód és 75 μg L-T4 kombinációját kapták. A kapott adatok alapján a szerzők a következő következtetéseket vonhatták le:

Az euthyroid állapotot biztosító, nagy pajzsmirigy-egyensúlyú betegeknél a maradék pajzsmirigy-szövet térfogatának nagyobb csökkenése következett be a kombinált terápia hátterében, mint a jódmonoterápia (200 μg) hátterében.

A kombinált terápia hátterében posztoperatív hypothyreosisban szenvedő betegeknél a visszamaradt pajzsmirigy szövet térfogatának nagyobb mértékű regressziója is megfigyelhető volt, mint az L-T4 monoterápia hátterében.

Ezért a göbös golyva posztoperatív kiújulásának kezelésére és megelőzésére szolgáló algoritmus eddig nagyrészt a megmaradt pajzsmirigy szövet térfogatán alapult, amelyet ultrahanggal értékeltek [8]. Módosításunkban az 5. ábrán látható. Ez az algoritmus a legegyszerűbb olyan helyzetben, amikor a beteg pajzsmirigy-eltávolításon (rendkívül subtotal resectión) esett át, ami hypothyreosis kialakulásához vezet, míg a nodularis golyva kiújulása lehetetlen. Ebben az esetben a betegnek L-T4-et írnak fel a TSH szintjének ellenőrzése alatt, és nincs szükség további kutatási módszerekre.

Ha a pajzsmirigy-maradék térfogata elég nagy az euthyroid állapot fenntartásához (általában kb. 10 ml), akkor a páciens jód-kiegészítőkkel monoterápiát írhat fel, napi 200 µg dózisban. Bár a fent idézett munka szerint az L-T4 és jód kombinált terápiájának is vannak bizonyos előnyei ebben a helyzetben. Abban az esetben, ha a jódos jódterápia hátterében a megfigyelés során az idő múlásával a TSH szintjének növekedését észlelik (szubklinikai hypothyreosis alakul ki), vagy az ultrahang a pajzsmirigy méretének progresszív növekedését mutatja (golyva kiújulása), kiegészített L-T4 kezelés a TSH szint 0,3-0,7 mIU/l intervallumban történő fenntartása érdekében.

Abban az esetben, ha a műtét után a betegnél hypothyreosis alakul ki (szintén szubklinikusan, a TSH szintjének enyhe emelkedésével), és a pajzsmirigy nem teljesen távolodik el (a pajzsmirigy egyensúlya kb. 3-10 ml), a terápiát ajánlatos kombinálni Jód- és L-T4-kiegészítők felírása. Ebben az esetben az L-T4-et az L-T4 helyettesítő terápiára írják fel, a jód pedig, amely elnyomja a pajzsmirigy maradványában a proliferatív folyamatokat, megakadályozza a göbös golyva újbóli megjelenését. A kombinált terápia két gyógyszer külön-külön történő felírását foglalja magában, vagy ami a beteg számára sokkal kényelmesebb, a jód és az L-T4 fix kombinációi egy tablettában.