M. Whipple

meghatározás
A Whipple-kór (szinonima: bél lipodisztrófia) egy ritka, általában lassan előrehaladó, krónikus 6 szisztémás betegség, amely gyakran a vékonybélben nyilvánul meg. 9 A tünetek klasszikus triádja magában foglalja az ízületi problémákat, a hasmenést és a fogyást. 6 Sok más szerv is érintett lehet. 2 Ennek alapja a gram-pozitív, nem saválló 6 kórokozó Tropheryma whippelii baktériumfertőzés, amely az Akinomyceteshez rendelhető. 2 A Tropheryma whippelii mindenütt jelenlévő baktérium, jellegzetes 16S rRNS-ét először a szennyvíztisztító telepek szennyvizeiben detektálták PCR alkalmazásával. 5, 7

Járványtan
A betegség nagyon ritka. Németországban évente csak körülbelül 30 új esetet diagnosztizálnak (incidencia körülbelül 0,4/1 000 000 lakos). 2, 6 A betegség főként középkorban (30-60 év), 6, 9 elsősorban férfiaknál jelentkezik. 2, 6, 7 Az m: w arány kb. 5-8: 1. 4 A fehér faj különösen érintett. Még nem írtak le 4, 6 járványt vagy közvetlen emberről emberre terjedést. 6.

Patogenezis
A sejtek immunitásának hibája hajlamosító szerepet kap a betegség összefüggésében. 5., 7., 8. Noha ez nem feltétlenül vezet más fertőzések gyakoribb előfordulásához, mégis hajlamos betegeket fogékonnyá tesz a T. whippelii által okozott betegségre. 6 Azonban még nem világos, hogy van-e izolált vagy kombinált hiba a T-limfocitákban vagy a plazmasejtekben. 5 Figyelemre méltó, hogy a lamina propriában és a vérben található T-limfociták a betegség során a CD4/CD8 hányadának csökkenését mutatják. Ezenkívül a fertőzött betegek makrofágjai csökkent intracelluláris degranulációt és csökkent fagocita aktivitást mutatnak, ami a kórokozó hosszú perzisztenciáját jelezheti. 6, 7 Az is észrevehető, hogy a makrofágok kevesebb interleukint 12 termelnek, ami a TH-1 válasz (IL 2, y interferon) csökkenéséhez és a TH-2 válasz növekedéséhez vezet. 6, 8

Makroszkópia
Makroszkóposan a bél nyálkahártyája 1 megvastagodik és szőlőhöz hasonlóan formálódik, 4 a villi dombormű telt, durvább, 9 és duzzadt, mint egy hagyma. 2 A vékonybél serosa vörös, megvastagodott és rostos. 4 Vannak hálózatszerű, kiemelkedő és erősen kitágult (túlterhelt) nyirokerek. 4 A mesenterialis nyirokcsomók gyakran megnagyobbodtak és szürkés-sárga színűek. 4 Ezenkívül a nyombél nyálkahártyájának makroszkóposan fehéres kis limfocitái már az endoszkópia során is nyilvánvalóak. 1, 6

mikroszkópia
A lamina propria sűrű, makrofágokban gazdag gyulladásos beszűrődést és lymphangieectasia-t mutat. 9 A makrofágok PAS-pozitív glikoproteineket, úgynevezett SPC sejteket (sarló alakú részecskéket tartalmazó sejteket) tartalmaznak. 3 Az elektronmikroszkópia azt mutatja, hogy a makrofágok lizoszómái rúd alakú baktériumokat tartalmaznak, amelyek a lebontás különböző szakaszaiban vannak, és amelyeket PCR technológia segítségével Tropheryma whipplei-ként lehet azonosítani. 3, 7 A baktériumokat könnyen felismerhetjük a trilamelláris sejtfal szerkezetéből elektronmikroszkóp alatt. 6.
Elvileg a patognomonikus SPC sejtek minden szervben megtalálhatók. 4 Floridos betegség fázisában az ép Whipple baktériumok extracellulárisan is kimutathatók. 4 Whipple betegeknél alkalmanként a hámsejtek granulómái megtalálhatók a bél nyálkahártyájában, de más szervekben is, például a vesékben, a májban, a lépben, az LN-ben, a tüdőben és a vázizmokban. 4 A limfociták és a plazmasejtek jelentősen csökkentek a normához képest. 4 A nyálkahártya stroma nyirokerekei és a mélyebb bélrétegek általában erősen kitágultak. 4

476. ábra: Metszet Whipple-betegségben szenvedő beteg mintájából. Erősen kitágult nyirokerek láthatók.

Az antibiotikum terápiával a baktériumok szövettanilag gyorsan már nem mutathatók ki, míg az SPC sejtek hosszú ideig fennmaradhatnak. A hisztopatológiai leletek regressziója a vékonybélben több hónapig is eltarthat. A sejtinfiltrátumok lassú numerikus redukciója, valamint a PAS-pozitív makrofágok minőségi változásai gyógyulást jeleznek. 7.

A PAS-pozitív makrofágoknak négy fenotípusa van: 7

1. típusú makrofágok: Az aktív betegség stádiumában a duodenumban helyezkednek el, és a citoplazmában intenzíven PAS színű durva szemcsés részecskéket tartalmaznak. A szín intenzitása meghaladja a serlegsejtekben lévő nyálka intenzitását. 7.

2-es típusú makrofágok: Olyan köztes formákat képviselnek, amelyek egymás mellett intenzív és halvány PAS-festett, valamint szemcsés és darabos anyagot tartalmaznak a citoplazmában. Ezen okok miatt a 2. típus fenotipikusan besorolható az 1. és a 3. típus közé. 7.

3. típusú makrofágok: Csak halvány PAS-festett, rögös anyaguk van diffúzan eloszlatva a citoplazmában. Szemcsés részecskék nincsenek. A PAS festés intenzitása lényegesen gyengébb, mint a serlegsejtek nyálka. 7.

4. típusú makrofágok: Itt a habsejt makrofágok már nem tartalmaznak PAS-pozitív anyagot. 7.

klinika
A klinikai kép sokszínű, amelyet az érintett szervrendszer és a diagnózis ideje határoz meg 5. A betegség prodomi gyakran magában foglalja a lázat (45%) 2 és az elszigetelt ízületi problémákat. 1 Gyakorlatilag minden szerv érintett lehet Whipple-kórban.

GI traktus
A bél érintettsége főként hasmenést/steatorrhea-t (80%), 4, 8 jellegtelen hasi fájdalmat (60%) 2 és malabszorpciós szindrómát (75%), 2, 8 eredményez, amely súlyos fogyással (90%) jár együtt A súlycsökkenés évente 10-15 kg lehet. 8 Emellett ascites is kialakulhat, valószínűleg a hypalbunimuria következtében. Az esetek 30% -ában 1, 5 perifériás ödéma figyelhető meg. 1, 4

Ízületek
Az emésztőrendszeren kívüli fertőzések gyakran tartalmazzák az enteropátiás szeronegatív ízületi gyulladást (60%) és a sacroiliitist (40%), az ízületi gyulladás gyakran az első megnyilvánulás, és akár 10 évvel megelőzheti a bél tüneteit. 3 Az ízületi panaszok általában akutan és időszakosan jelentkeznek, az ízületről az ízületre vándorolhatnak, és tünetmentes intervallumokat is tartalmazhatnak. 5 Az ízület érintettsége gyakran szimmetrikus 5; a fő és a perifériás ízületek főleg érintettek. 6 Az antireumatikus terápiához képest a tünetek nem mutatnak javulást. 1 Az ízületi lyukasztás főleg polimorfonukleáris leukocitákkal járó gyulladást mutat. 5, 8 A diagnózis a PCR segítségével gyorsan elvégezhető. 1

Nyirokcsomók
Az esetek 15-55% -ában 5 a peritonealis és a bél nyirokcsomói megnagyobbodnak. Ezek a nyirokcsomó-változások nagy intraabdominális tömegként jelenhetnek meg. 5 A megnagyobbodott para-aorta- és retroperitoneális nyirokcsomók zsírtartalmuktól függően túlnyomórészt echogénnek tűnnek a próbában. 5.

szív
A szív Whipple-betegségben gyakran érintett szerv (a betegek akár 40-60% -ában is) 5. Kultúra-negatív endocarditis 8 gyakran megtalálható a mitralis és az aorta szelepek bevonásával. A legrosszabb esetben a szelep érintettsége szelep elégtelenséghez vezethet, és műtéti javítást tehet szükségessé. 5, 6 Az endokardium mellett a szívburok is érintett lehet. 5.

CNS
Az esetek 10-40% -ában van központi idegrendszeri érintettség. 5, 6 A tünetek között szerepelhet memóriazavar, 6 ataxia, 3, 9 myoclonus, 3 személyiségváltozás, 1, 6 a zavart alvásminta 6, demencia, 1, 6 ataxia, 6 nystagmus, 6 roham, 1, 6 látásélesség és halláskárosodás 6 és perifériás A 6. neuropátia magában foglalja. A központi idegrendszeri betegség lehetséges, de gyomor-bélrendszeri panaszok nélkül ritka. 5 A bizonyított Whipple-betegségben szenvedő betegek 70% -ában a központi idegrendszer érintett a neurológiai tünetek hiánya ellenére. 5, 8 Az uveitis, 1, 6 retinitis, 1, 6 és a 3 okulomotoros funkció károsodásával járó szemfertőzés ritka, és csak az esetek 10% -ában fordul elő. 1, 6

tüdő
Krónikus, produktív köhögést, terhelési nehézlégzést és pleurális fájdalmat szoktak megfigyelni. Radiológiai szempontból a pleurális effúziók és a pulmonalis infiltrátumok mellett megnagyobbodott mediastinalis LN-k is láthatók. 5, 6

bőr
Ezenkívül előfordulhat a bőr hiperpigmentációja az 5 fénynek kitett területeken és a pikkelyes kiütések piszkos szürke bőrszínnel. 4

A Whipple-kór nem feltétlenül jár együtt a duodenum támadásával. Számos GI traktus érintettség nélküli eset jól dokumentált. 6.

laboratórium
A laboratóriumi eredmények megegyeznek a krónikus gyulladás 5 eredményeivel, az ESR és a CRP³ növekedésével. Hypochromic microcyticus vérszegénység 8 (főleg krónikus gyulladás következtében; azonban összefüggésbe hozható okkult vérveszteséggel járó vashiánnyal, illetve folsav- vagy B12-vitamin-hiány kifejeződésével az 5. felszívódási zavarok kapcsán), leukocitózisok, körülbelül 20% -ban enyhe Eozinofilek, változó fokú limfopéniák, a CD4/CD8 arány elmozdulásával és a globulinok relatív növekedésével jelenhetnek meg. 4 Egyéb általános megállapítások a hipoalbuminuria, a hipoproteinémia, a hiperkoleszterinémia és a zsírban oldódó vitaminok hiánya. 5 A súlyos thrombocytosis nem ritka. 4 Ezen felül vannak a malabszorpciós szindróma klasszikus laboratóriumi eredményei. 3

A következő anyagok alkalmasak a szövettani/citológiai vizsgálatra: 6

Nyombélbiopszia
Ízületi szúrás/biopszia
LK biopszia
Szívbillentyűk (műtéti minta)
Liqour
Natív szék
EDTA vér (érzékenység PCR vizsgálható. Az érzékenység azonban romlik. 6

Differenciáldiagnózisok
A Whipple-kór szövettani diagnózisát egyértelműen fel kell állítani. Klinikailag azonban a következő betegségeket ki kell zárni:

A vékonybél Mycobacterium avium-intracelluláris (MAI) fertőzései AIDS-es betegeknél a vékonybél biopsziájában is mutatják a makrofág infiltrációt. 3
Krónikus hasmenés és ízületi gyulladás esetén a fekélyes vastagbélgyulladást és a Crohn-kórt ki kell zárni. 5.
Hasmenés és posztenteritikus ízületi gyulladás Salmonella, Shigella, Yersinia vagy Camphylobacter jejuni fertőzés következménye lehet. 5.
A nyombélben a duodenális és a jejunális nyálkahártya megvastagodott redői is láthatók. 5.
A differenciáldiagnózis szempontjából a megnagyobbodott nyirokcsomókat rosszindulatú limfómának vagy ismeretlen primer tumor (CUP) metasztázisainak is kell tekinteni. 4
Ki kell zárni az Addison-kórt, ha hipotenzióval kombinált hiperpigmentáció van. M. Addisonnal ellentétben M. Whipple-ben nincs nyálkahártya hiperpigmentációja. 5.

előrejelzés
Ha nem kezelik, a betegség néhány éven belül végzetes lehet a súlyos marasmus (fehérje-energiahiányos szindróma) következtében. 2 Hosszú távú antibiotikum-terápiával azonban a prognózis jó 2, kivéve az agyi megnyilvánulásokat. 4

További irodalom

Tropheryma whipplei fertőzés
H.J. Freeman; Tropheryma whipplei fertőzés, World Journal of Gastroenterology 2009. május 7.; 15 (17): 2078-2080

Whipple-kór - ritka szisztémás betegség
H. Dancygier, W.Scharnke, Whipple-kór - ritka szisztémás betegség, a diagnosztika és a terápia jelenlegi állapota; Gyakorlat 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Bern 2002

Betegség és immunjelenségek Whipple-kórban
Schneider T, Zeitz M. betegség és immunjelenségek a Whipple-kórban. A belgyógyász. 2003. 44: 184-190.

Whipple-kór Szövettani diagnózis a Tropheryma whippelii felfedezése után
von Herbay A. Whipple-kór Szövettani diagnózis a Tropheryma whippelii felfedezése után. A patológus. 2001. 22: 82-88.

hitelesítő adatok

1 H.J. Freeman; Tropheryma whipplei fertőzés, World Journal of Gastroenterology 2009. május 7.; 15 (17): 2078-2080

2 W. Böcker, Patológia; Elsevier GmbH, München, 4. kiadás, 2008

3 Gerd Herold és munkatársai, Belgyógyászat 2010

4 W.Remmele, Pathologie 2. kötet emésztőrendszer, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. kiadás 1996

5 H. Dancygier, W.Scharnke, Whipple-kór - ritka szisztémás betegség, a diagnosztika és a terápia jelenlegi állapota; Gyakorlat 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Bern 2002

6 H. Mittermayer, F. Allerberger; A fertőző betegségek diagnosztikájának, tanfolyamának és kortárs terápiájának spektruma; Tropheryma whipplei, H. Dusch, M. Altwegg; 1. kötet Általános fertőzés és kórokozók, Spitta Verlag

7 A. von Herbay; Whipple-kór Szövettani diagnózis a Tropheryma whippelii felfedezése után; A patológus; 22: 82-88 Springer Verlag 2001