MADIT II betegek prognózisának és mortalitásának retrospektív elemzése ST elevációs miokardiális infarktus után
1 1 A Rostocki Egyetem Belgyógyászati Klinikájának és Poliklinikájának Kardiológiai Osztályától igazgató: Prof. Dr. med. habil. C.A. Nienaber MADIT II betegek prognózisának és mortalitásának retrospektív elemzése ST szegmens elevációs miokardiális infarktus (STEMI) és PCI után. Nyitó disszertáció a Rostocki Egyetem Orvostudományi Karának orvosdoktori fokozatának bemutatására Paranski, Peter Himkiben született potsdami Rostock előadásában, 2008 urn: nbn: de: gbv: 28-diss
2 2 Védelmi nap: Dékán: Prof. Dr.med. Reisinger E.C. 1. bíráló: Prof. Dr. med. C.A. Nienaber 2. bíráló: PD Dr. med. T.Chatterjee 3. bíráló: Prof. Dr. med. M.Zehender
4 Ventrikuláris ritmuszavarok gyógyszeres kezelése infarktus utáni betegeknél A hirtelen szívhalál megelőzése a betegeknél ICD-ellátás révén ) az ICD beültetéséhez Kockázati rétegződés STEMI betegeknél: EPU és Holter monitorozás 39 2 41. feladat 3 Betegek és módszerek Fekvőbeteg-dokumentumok elemzése Kórház utáni nyomon követés elemzése s Betegcsoportok statisztikai elemzése 46 4 Eredmények A STEMI előfordulásának áttekintése Betegcsoportok jellemzése Megoszlás nemek szerint Das A betegek életkora Szív dekompenzáció a Killip-osztályozás szerint ort size STEMI betegek fekvőbetegsége Gyógyszer kórházi mentéshez vagy transzferhez 62 5 STEMI betegek kórházi utáni megfigyelése STEMI betegek nyomon követése LV pump funkció Szívelégtelenség (indukció a NYHA stádiumokban) 66
5 Re-miokardiális infarktus, VT és szív 68 Dekompenzációs stroke és vérzés 68 6 Halandóság STEMI-betegeknél Kórházi mortalitás kórház utáni mortalitás 72 7 Beszélgetés A betegek populációja Epidemiológiai adatok Anamnézis EKG-eredmények Myocardialis infarctus mérete Akut terápia STEMI-betegeknél Angiográfiai eredmények LV pump funkció és NYHA pump funkció - Stádiumindukció STEMI-betegeknél, összehasonlítva a MADIT-II-esekkel, kardiogén sokkban szenvedő betegek, újra-miokardiális infarktusban szenvedő betegek, AF-ben és VT-ben szenvedő betegek, AF-ben és VT-ben szenvedő betegek, stroke-ban és vérzésben szenvedő betegeknél. Kórházi kirekesztés a MADIT vizsgálati populációs prognózissal összehasonlítva a Zn STEMI mortalitás STEMI betegeknél STEMI betegek mortalitása csoportunkból a MADIT-II vizsgálati populációhoz viszonyítva 95 8 Összefoglalás 97 9 Irodalom 100 Affidavit 124 CV 125 Köszönetnyilvánítás 127 Az értekezés tézisei 129
6 6 Rövidítések Az értekezésben a kifejezéseket az alábbiak szerint rövidítettük. 1-, 2-, 3-GE Koronária egy-, két-, hároméres betegség ábra. Ábra ACC Amerikai Kardiológiai Főiskola ACE Angiotenzin-konvertáló enzimgátló ACVB Aortokoronáris véna bypass ADP Adenozin-difoszfát AHA American Heart Association AMI Akut szívizominfarktus ANP pitvari Natriuretic P ARVC Aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia ASA acetilszalicilsav vagy β-blokkoló béta receptor blokkoló kb. Ca kalcium CHI krónikus szívelégtelenség CK kreatinin foszfokináz CK-MB kreatinin foszfokináz-izom agytípusú CSE koleszterin szintézis-enzim-inhibitor DCM-kardatív EGiomyi-enzim-inhibitor DCM Egyebek mellett (latinul és másképpen) EPU elektrofiziológiai vizsgálat FDA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal GP Glycoprotein GE Vascular Disease HCM Hypertrophic Cardiomyopathy HF Heart Rate HLP Hyperlipoproteinemia HRV Heart Rate Variable HS Main Stem (mint koszorúér) HST Main Stenosis
7 7 szívteljesítmény iv. KH KHK Cum. LCA LV LMWH LSB MI Min. Min. Átlagos ms NASPE NO NQWMI ns NYHA OP pavk PCI PTCA PHT QWMI RCA RCX RIVA RSB STEMI Std. susvt Tab. TIA TIMI TNF TNT Szívkimenet intravénás kórházi koszorúér-betegség kumulatív bal koszorúér (bal szívkoszorúér) bal kamra bal kamra bal molekulatömeg Szívinfarktus percek Legalább ezredmásodpercek Észak-Amerikai Pace and Electrophysiology Society Nitrogén-oxid Nem Q-hullámú miokardiális infarktus nem szignifikáns New York Heart Association Operation Perifériás artériás elzáródásos betegség perkután coronaria beavatkozás Perkután transluminalis koszorúér angioplasztika Hirtelen szívhalál Q-hullám szívizom infarktus Ramus circumflexus sarki ér) tumor nekrózis faktor troponin T
8 8 u.a v.a vs. VF VHF VT WHO WPW pl. Z.n. többek között mindenekelőtt a kamrai fibrilláció pitvarfibrilláció kamrai tachycardia Egészségügyi Világszervezet Wolf-Parkinson-szindróma például állapot után
10 Az akut miokardiális infarktus meghatározása és osztályozása A WHO klasszikus definíciója szerint szívinfarktus akkor fordul elő, amikor a 3 kritérium közül legalább 2 előfordul: tipikus angina tünetek, a szívenzimek -CK és CK-MB növekedése vagy biomarker TNT, tipikus EKG változások . Új módszerek kifejlesztése az új biomarkerek kiemelésére és értelmezésük az akut koszorúér szindróma új meghatározásához vezetett. A troponin minden fokozódása, mint a szívizom-nekrózis jele, a következő kritériumok legalább egyikével jár együtt: ischaemiás tünetek (nyugalmi állapotban lévő angina pectoris), kóros Q-hullám, ST-szegmens emelkedés (STEMI) vagy ST-depresszió az EKG-ban (NSTEMI), Koszorúér-beavatkozás (24, 25, 28, 31, 127). Az ST elevációs miokardiális infarktus (STEMI) diagnózisa egy ST szegmens emelkedés detektálásán vagy egy új LSB és pozitív TNT érték kialakulásán alapul (28). Az akut koszorúér-szindróma klinikai osztályozása az EKG-változások szempontjából az 1. ábrán látható. Akut koszorúér-szindróma Non-ST eleváció ST-eleváció Instabil angina pectoris NSTEMI NQWMI QWMI 1. ábra: Az akut koszorúér-szindróma klinikai osztályozása (28).
15 15 kardiogén sokkban áll fenn, 60% -os időablak 1,1% volt, LV-EF 75 éves betegeknél pedig 11,2% (149).
Új multicentrikus MADIT-II vizsgálatot indítottak 30-ban, igazolva a bal kamrai ejekciós frakció feltételezett erős hatását a túlélési arány számításához viszonyítva (182). Feltételeztük, hogy a miokardiális infarktus után a betegek bal kamrájában található hegszövet a csökkent bal kamrai funkcióval együtt kiváltó szerepet játszik a rosszindulatú kamrai aritmiákban, amelyek viszont a PHT szubsztrátumát jelentik. A Center of Disease Control (102) szerint a MADIT-II vizsgálati populáció hagyományos csoportjában a PHT-ben elhunyt betegek százaléka 61% volt, szemben 63,7% -kal. Azokat a betegeket toborozták, akiknek múltbeli szívinfarktusa> 1 hónap volt, és LV-EF 0,12 ms, a halálozás 35, illetve 49% -os csökkenéssel. A német PreSCD nyilvántartás szerint az infarktus utáni betegek körülbelül 5% -a teljesítené a MADIT-II kritériumokat. A MADIT-II vizsgálat teljes megvalósítása a gyakorlatban az ICD implantációk jelentős, akár 190% -os növekedésével járna (200). Egy másik nagy elsődleges prevenciós tanulmány hasonló volt