Májáttétek - okok, diagnózis, kezelés Onkológiai útmutató a betegségekhez
A máj egy kedvenc helye áttétes betegség, elsősorban a kettős vaszkularitás és a sejtek növekedését elősegítő humorális tényezők miatt.
Az áttétek megjelenését elősegíti az endotheliális elváltozások jelenléte (a vaszkuláris stasis miatt másodlagos) a subendotheliális kollagén denudációjával (rögzítési pontot biztosít a tumorembóliák számára), a Kupfer-sejtek diszfunkciója és a daganatos sejtek beültetése az erek közelében (diffúzióval történő tápláláshoz). A májáttétek előfordulása és mintázata a beteg korától és nemétől, a szövettani típustól és az elsődleges daganat életkorától függ. Míg egyes rákos megbetegedések, például a vastagbélrák, a karcinoid és a májsejtes karcinóma másodlagos meghatározást adnak csak a májban, mások, például az emlő- vagy tüdőrák, gyakran áttétet adnak más szerveknek. A májmetasztázisok szinte soha nem fordulnak elő vírusos cirrhosisban szenvedő májban - a magyarázat abban rejlik, hogy a máj parenchyma építészeti változásai és a májcirrhosis mikrocirkulációja mechanikus akadálya az áttétes sejtek beültetésének, másrészt, hogy a hepatitis B vagy C vírusfertőzéssel járó fokozott alfa-interferon termelés stimulálja a Kupfer által közvetített citotoxicitást.
A gócos elváltozások műtéti úton reszekcióval vagy ablatív módszerekkel kezelhetők, míg a disszemináltak csak a kemoterápiában részesülnek. A képalkotó vizsgálatok döntő szerepet játszanak a májáttétek diagnosztizálásában és a kezelésre adott válasz értékelésében. Jelenleg az 5 éves túlélés multimodális kezeléssel elérheti a 40% -ot; a prognózis rosszabb az emlő-, tüdő- vagy hasnyálmirigyrák metasztázisainak esetében.
Epidemiológiai adatok
A metasztatikus betegségben való túlélés mind a szekunder meghatározások gyógyíthatóságától, mind az elsődleges daganattól függ. Jelenleg több helyi, regionális és szisztémás kezelés folyik a májáttéteknél; ezek a kezelések hatékonynak bizonyultak, különösen a vastagbélrák másodlagos meghatározásában, amelyeknél a májreszekciónak gyógyító célja lehet. Kiterjedt betegségben szenvedő betegeknél a kemoterápiára adott válaszarány 20%. A legrosszabb terápiás eredményeket a hasnyálmirigy, az emlő vagy a tüdő áttétes daganatai esetében tapasztalták. A metasztatikus betegség mortalitásának magas százaléka a primer tumor kiújulásának és a kemoterápia toxicitásának is köszönhető.
A vastagbélrák esetében a nemek aránya 3: 2 a férfias javára; neuroblastoma, Wilms-daganat, hasnyálmirigy-, gyomor- és bronchopulmonalis rák esetében a nemek szerinti károsodás egyenlő. A metasztatikus májdaganatokban szenvedő betegek átlagéletkora: vastagbélrák esetén 71 év, végbélrák esetén 69 év, emlőrák esetén 30-70 év, neuroblastoma esetén 6-9 év.
A metasztázisok előfordulhatnak az elsődleges daganat jelenlétében (szinkron metasztázisok) vagy eltávolítása után (metakronos metasztázisok) - olyan mikrometasztázisok jelenlétével magyarázhatók, amelyek képalkotó módszerekkel nem mutathatók ki (de bizonyos prognosztikai tényezők függvényében gyaníthatóak és előnyösek lehetnek az adjuváns kezelésben). ). A daganat eltávolítása után a metakron áttétek kockázata a következő 5 évben maximális. Vannak olyan daganatok, amelyek ritkán metasztatizálnak, vagy csak akkor, amikor nagyon naggyá válnak, de vannak olyan rákos megbetegedések is, amelyek korán terjednek, ami fokozott agressziót jelent számukra (valójában a rákos betegek halálának legfőbb oka nem a betegség progressziója, hanem metasztatikus betegség).
A rákos betegek körülbelül 41% -ának májmetasztázisai vannak a boncoláskor. A májban áttétet okozó leggyakoribb daganatok a következők: szemi (77,8%), hasnyálmirigy (75,1%), emlő (60,6%), epe (60,5%), vastagbél (56,8%), gyomor (48,9%) és ritkábban pajzsmirigy daganatok, tüdő, rosszindulatú melanoma, neuroblastoma és néhány urológiai rák.
A legtöbb áttét hipovaszkuláris, de vannak olyan elsődleges daganatok, amelyek másodlagos hipervaszkuláris meghatározást adnak: leiomyosarcoma, neuroendokrin daganatok, pajzsmirigyrákok, choriocarcinomák és esetenként a hasnyálmirigy, a petefészek vagy az emlő rákos megbetegedései. A neovaszkularizáció gyakran nem elegendő a terjedelmes metasztázisokhoz, amelyek ischaemia és nekrózis társulnak a lézió közepén (differenciáldiagnosztikát igényelnek nekrotikus tályoggal).
A metasztázisok kiterjedhetnek vagy infiltratívak lehetnek. Méretük, alakjuk és növekedési mintájuk változó (a sejtek differenciálódásának mértékétől, a fibrozálódási potenciáltól függően).
A májáttéteket a minimális tünetek és a sérülések képi megjelenése közötti eltérés jellemzi. Az egyetlen fizikális vizsgálat során észlelhető jel a hepatomegalia, göbös felülettel; a másodlagos májelszámolású betegek körülbelül 30% -ának azonban normál méretű a máj. Ha az áttétek összenyomják az epevezetékeket, előfordulhatnak kolesztázis jelei: sárgaság, a széklet és a vizelet elszíneződése, megemelkedett kolesztázis enzimek. A betegek súlyvesztést, megváltozott általános állapotot és megnövekedett hasi térfogatot is tapasztalhatnak a hepatomegalia és/vagy az ascites miatt (az ascites jelenléte tükrözi a disszeminált metasztatikus betegség jelenlétét és a rossz prognózis jele). A lép is megnagyobbodhat, portális hipertóniával vagy anélkül. Az ascites társulása az alsó végtagok ödémájával az alsó vena cava tumoros trombózisára utalhat.
A laboratóriumi vizsgálatok vérszegénységet, leukocitózist, az összes bilirubin, az alkalikus foszfatáz és a transzaminázok enyhe vagy közepes növekedését mutatják. A biokémiai markerek közül az 5'-nukleotidáz rendelkezik a legnagyobb érzékenységgel, mint prediktív tényező a metasztatikus májbetegség jelenlétére. A tumormarkerek, mint például az alfa-fetoprotein, a PIVKA II (a K-vitamin hiányából indukált fehérje), a CEA (karcinoembrionális antigén) és a CA 19-9 pontossága nagyobb.
Az elsődleges daganat diagnosztizálásához: mellkasröntgen, MRI, CT, PET és egyéb specifikus vizsgálatok (kolonoszkópia, felső emésztőrendszeri endoszkópia, bronchoszkópia, mammográfia, pajzsmirigy szcintigráfia) és igazolás szövettani vizsgálattal.
A májmetasztázisok kiemelésére: egyszerű hasi radiográfia, hasi ultrahang (84% -os pontosság), intraoperatív ultrahang (96% -os pontosság), kontraszt ultrahang, CT, MRI, nukleáris gyógyászati vizsgálatok (máj perfúziós szcintigráfia, oktreotid szcintigráfia, CEA-val), angiográfia.
Az egyszerű hasi radiográfia hasznos a mucinous adenocarcinoma (gyomor, hasnyálmirigy, vastagbél, végbél), leiomyosarcoma, neuroblastoma, cystadenocarcinoma, pajzsmirigy medulláris carcinoma, endokrin pancreas carcinoma, melan kiemelésében, a hepatomegalia és a meszes metasztázisok (2-3%) kiemelésében., oszteogén szarkóma, kezelt emlőrák, bronchogén karcinóma, pleurális mesothelioma, veserák, hererák, limfóma, chondrosarcoma, petefészek teratocarcinoma.
A májbiopszia ellenjavallt a tumorsejtek további disszeminációjának kockázata miatt, szisztémás tercier meghatározások megjelenésével (áttét metasztázis).
A metasztázisos gyanúval járó májelváltozás differenciáldiagnózisát a következőkkel végezzük: fokális noduláris hiperplázia, hepatocelluláris carcinoma, cholangiocarcinoma, kavernás hemangioma, hepatoblastoma, epeúti cystadenoma, hepatocellularis adenoma, májciszta, lymphoid hemorrhoid, epeúti hamartoma, gyulladásos, Kaposi-szarkóma, extramedulláris hematopoiesis kitörése.
A metasztatikus májbetegség kezelési lehetőségei megegyeznek az elsődleges májdaganatokkal (hepatocelluláris carcinoma), néhány jellemzővel: