Májgyulladás; Tovább - 20111 - Frank Tacke és Christian Trautwein, Aachen Úton a cirrhosis felé
A májfibrózis kórélettana és diagnózisa
A májfibrózis a kötőszövet ("hegesedés") növekedését írja le a májban, és a gyulladásos reakcióval járó krónikus májkárosodás és a végstádium közötti központi kapcsolódási pontot képviseli. A májfibrózis elvileg reverzibilis, így az etiológiára orientált terápiák mellett jelenleg fibrózis-specifikus is új kezelési lehetőségeket tárnak fel.
A máj krónikus károsodása, például hepatitis vírusok, alkohol, metabolikus szindróma vagy más káros anyagok által, a hepatociták halálához és gyulladásos reakcióhoz vezet, amely bevándorlással és az immunsejtek aktivációjával jár. A rosszul irányított sebgyógyulási reakciók során masszív extracelluláris mátrixfehérjék (például kollagén) termelődnek és rakódnak le a májban, ami a szerv fibrózisához ("hegesedéséhez" vezet). Ha nem kezelik, a májfibrózis cirrózishoz és májelégtelenséghez vezethet.
Klinikai jelentőség
Németországban a májbetegségek jelenleg az ötödik helyet foglalják el a halálozási statisztikákban. Még a 25–45 éves betegek halálának is a legfőbb oka. 350 000 cirrhotikus beteg előfordulása (240 lakónként 1) és az ezzel járó magas halálozási arány a májbetegségek által okozott gazdasági kárt évente körülbelül 5 milliárd euróra becsülik 1. A májbetegségek száma világszerte, de Németországban is növekszik. A Németországra vonatkozó jelenlegi epidemiológiai adatok azt is mutatják, hogy minden ötödik felnőttnek zsírmája van, amelyet elhízás, alkoholfogyasztás vagy helytelen étrend okoz 2. Ha azt is figyelembe vesszük, hogy az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint körülbelül 2 milliárd ember kapott hepatitis B vírusfertőzést, körülbelül 350-400 millió krónikusan hepatitis B és 150-200 millió ember hepatitis B fertőzést kapott C vírus, érthetővé válik, milyen hatalmas erőfeszítésekre lesz szükség a májbetegek egészségügyi oktatásának és terápiájának előmozdításához.
Kórélettan
A májbetegségeket számos különböző etiológia okozhatja, például alkoholfogyasztás, vírusfertőzések (különösen a hepatitis B vagy C vírus), metabolikus szindróma, amely alkoholmentes steatohepatitist (NASH) eredményez, autoimmun betegségek, kolesztázis, genetikai anyagcsere-betegségek, gyógyszeres kezelés vagy egyéb toxinok. A krónikus májbetegségek további patogenezise viszonylag egyenletes: A hangsúly kezdetben egy gyulladásos folyamatra irányul, amelyben a parenchimasejtek (hepatociták) nekrózis (a sejtszerkezet károsodása miatt bekövetkező halál) vagy apoptózis (programozott sejthalál) révén pusztulnak el. A kapcsolódó sejtbomlás molekuláris mediátor anyagok felszabadulásához vezet, amelyek a sérült májban az immunsejtek beszivárgásához és a máj makrofágjainak (Kupffer sejtek) és a májcsillagsejtjeinek (HSC) aktiválódásához vezetnek. A májfibrózisban a májcsillagsejtek központi jelentőséggel bírnak, mert átalakulnak olyan sejtekké, amelyek csontszöveti mátrixot (úgynevezett miofibroblasztokat) termelnek 1 .
1. ábra: A májfibrózis szövettani képe. Balra: Normál máj áttekintő képe (hematoxilin-eozin folt) megőrzött architektúrával, portális mező példájával, portális vénaággal, májartériával és epevezetékkel, gyulladás nélkül. Közép: Krónikus hepatitis B vírusfertőzésben szenvedő páciens portálterülete, masszív mononukleáris infiltrátummal (nekro-gyulladás 2. fokozat, nyíl). Jobbra: A Ladewig festés során (a kollagén rostok kék színűek, nyíl, 3. fokú fibrózis) világossá válik, hogy a gyulladásos infiltrátum főleg periportálisan lokalizálódik a kötőszöveti septák területén.
2. ábra: 2. ábra: Kóros fiziológiai összefüggés a gyulladás és a fibrózis között. A máj károsodása után mindkét helyi gyulladásos sejt (Kupffer-sejt/makrofág) aktiválódik, és számos kemotaktikus hírvivő anyagot (kemokint) termelnek a hepatociták, a májcsillagsejtek és az endothelium, ami azt jelenti, hogy a gyulladásos sejtek (monociták, T-sejtek) a sérült májba vándorolnak. Ha a káros inger továbbra is fennáll, krónikus gyulladás alakulhat ki, amelyben egyrészt további hepatociták pusztulnak el (apoptózis: programozott sejthalál), másrészt a máj sztellátsejtjei aktiválódnak, hogy transzdifferenciálódjanak kollagént termelő myofibroblastokká. Az ábra csak néhányat mutat be a már azonosított molekuláris hírvivő anyagok közül, amelyek részt vesznek a különböző sejttípusok kölcsönhatásában.
Haladás, reverzibilitás
Egy ideje bebizonyosodott, hogy a májfibrózis elvben reverzibilis, és még az előrehaladott fibrózis is visszafejlődhet 1. Ezt példaként mutatják be azoknál a betegeknél, akiknél az alapbetegség, például a hepatitis B vírusfertőzés sikeresen kezelhető 8 .
Fibrózis vagy cirrhosis?
A májfibrózis diagnosztizálásának jelenlegi „arany standardja” a májbiopszia szövettani vizsgálata (1. ábra). Általában specifikus kollagén festést hajtanak végre (pl. Ladewig szerint vagy a Sirius red használatával) annak érdekében, hogy a kialakult pontszámítási rendszer alapján osztályozni lehessen a fibrózis és a gyulladás mértékét a kapott anyagban (például Desmet és Scheuer, Knodell vagy METAVIR szerint) 9 . Több okból intenzív kutatást végeztek új, nem invazív paraméterekkel a májfibrózis diagnosztizálásához. Például a biopszia csak a májszövet apró részét rögzíti, és ezért nem mindig reprezentatív módon tükrözi a májfibrózis stádiumát; a májszúrást nem lehet többször megismételni, ezért nem alkalmas egyszerű nyomonkövetési vizsgálatra, például a betegség progressziójának vagy regressziójának értékelésére a terápia során; Sok beteg szerint a májbiopszia kellemetlen, és fennáll a szövődmények (különösen a vérzés) bizonyos kockázata.
A jelenleg legjobban validált és széles körben elérhető non-invazív módszer az átmeneti májelasztográfia ("Fibroscan"). Ez egy ultrahang alapú módszer, amelyben a máj mechanikai tulajdonságait vizsgálják. A bőrön a máj szintjén elhelyezett rezgésátvivő segítségével alacsony frekvenciájú rugalmas hullám keletkezik, amelynek terjedését a májban ultrahang segítségével követik nyomon. A májszövet „merevsége” a terjedési sebesség alapján számítható ki 10. Általában a máj merevségének mérése 7-8 kPa-tól szignifikáns fibrózisnak, 12-13 kPa-tól a máj cirrhosisáig terjedhet. Eddig a máj átmeneti elasztográfiáját főleg krónikus hepatitis C, hepatitis B és NASH 10,12 betegeknél igazolták. A minőségi besorolás (fibrózis igen/nem?) Mellett a májmerevség mérésének szintje összefüggésnek tűnik a meglévő májcirrózis súlyosságával és a szövődmények vagy halál kockázatával is 13, 14 .
Mint minden eljáráshoz, az átmeneti májelasztográfiához is vannak bizonyos korlátok. Egyrészt a vizsgálat nem hajtható végre műszakilag érvényes módon nagyon elhízott vagy ascites betegeknél, másrészt a máj merevségét megváltoztathatja a máj erős gyulladásos aktivitása, kolesztázis vagy a jobb szív stresszje is, így nincs megbízható nyilatkozat a fibrózis mértékéről a mért értékek lehetségesek 15. Egy másik gyakorlati probléma, hogy ezt az eljárást általában nem fedik le a törvényben előírt egészségbiztosító társaságok.
Az átmeneti májelasztográfia mellett jelenleg alternatív képalkotó módszereket is tesztelnek, amelyek hasonló elvek szerint vizsgálják a májmerevséget, például mágneses rezonanciaelasztográfiát (a hullám terjedését MRI segítségével mérik) vagy valós idejű elasztográfiát ultrahanggal 9. Ezenkívül számos laboratóriumi paraméter is megváltozik, amelyek diagnosztizálhatók májfibrózisos betegeknél. Megelőző májcirrhosisban szenvedő betegeknél jól alkalmazhatók a máj szintézisének paraméterei (albumin, INR/Quick, kolinészteráz), a vérlemezkeszám (a portális hipertónia kifejezőjeként) vagy a megállapított klinikai-kémiai pontszámok (pl. Child-Pugh pontszám, MELD pontszám). Ha nincs májcirrózis, a fibrózis diagnózisa a szérum paraméterek alapján nehezebb. Az extracelluláris mátrixhoz kapcsolódó laboratóriumi értékek, például hialuronsav, prokollagén III-N peptid (PIIINP), TIMP-1 és a 39 kD glikoprotein YKL-40 jelezhetik a fibrózist. A kereskedelemben kapható Fibrotest®, amely különféle paramétereket tartalmaz és összetett képlet alapján számítja ki őket, nagyon jól azonosíthatja az előrehaladott fibrózisban szenvedő betegeket 9 .
Jövőbeni terápiák
Jelenleg nincsenek megalapozott terápiás szerek a májfibrózis progressziójának közvetlen gátlására. Ezért jelenleg alapvető fontosságú a mögöttes májbetegség optimális kezelése. A fibrózisban a komplex patofiziológiai folyamatok és számos érintett molekuláris mediátor tisztázása azonban számos új terápiás megközelítést azonosított (2. ábra). Ezek egy részét már sikeresen tesztelték az állatok májfibrózisának modelljeiben 1.16. Ezért várható, hogy ezen anyagok vagy anyagcsoportok némelyike, külön-külön vagy kombinálva, eljuthat a klinikára, feltéve, hogy az ilyen irányú nagy kutatási erőfeszítések fennmaradnak.
Priv.-Doz. Dr. med. Frank Tacke, PhD
Prof. Dr. med. Christian Trautwein
Orvosi Klinika III
Aacheni Egyetemi Kórház
Pauwelsstrasse 30-án
52074 Aachen
Tel. 0241-80-35848
Fax: 0241-80-82455
[email protected]
1 Tacke F, Weiskirchen R. [Májfibrózis - patogenezis és újszerű terápiás megközelítések]. Internista (Berl) 2010; 51: 21-29.
2 Baumeister SE, Volzke H, Marschall P, John U, Schmidt CO, Flessa S, Alte D. A zsírmájbetegség hatása az egészségügyi ellátás felhasználására és költségeire egy általános populációban: 5 éves megfigyelés. Gasztroenterológia 2008; 134: 85-94.
3 Karlmark KR, Wasmuth HE, Trautwein C, Tacke F. Chemokine-irányított immunsejt-infiltráció akut és krónikus májbetegségben. Exper Gast Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2: 233-242.
4 Heymann F, Trautwein C, Tacke F. A monociták és a makrofágok mint sejtcélok a májfibrózisban. Gyulladásos allergiás gyógyszerek céljai 2009; 8: 307-318.
5 Duffield JS, Forbes SJ, Constandinou CM, Clay S, Partolina M, Vuthoori S, Wu S és mtsai. A makrofágok szelektív kimerülése különálló, ellentétes szerepeket tár fel a májkárosodás és a kijavítás során. J Clin Invest 2005; 115: 56-65.
6 Karlmark KR, Zimmermann HW, Roderburg C, Gassler N, Wasmuth HE, Luedde T, Trautwein C és mtsai. A CX3CR1 fraktalkin receptor megvédi a májfibrózist azáltal, hogy szabályozza a beszivárgó máj monociták differenciálódását és túlélését. Hepatology 2010; 52: 1769-1782.
7 Wasmuth HE, Lammert F, Zaldivar MM, Weiskirchen R, Hellerbrand C, Scholten D, Berres ML és mtsai. A CXCL9 és CXCR3 receptorának antifibrotikus hatása egerek és emberek májában. Gasztroenterológia 2009; 137: 309-319, 319 e301-303.
8 Chang TT, Liaw YF, Wu SS, Schiff E, Han KH, Lai CL, Safadi R és mtsai. A hosszú távú entekavir-terápia a fibrózis/cirrhosis megfordulását és a szövettani javulást eredményezi krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegeknél. Hepatology 2010; 52: 886-893.
9 Wasmuth HE, Trautwein C. [Májfibrózis: klinikák, diagnosztika és kezelés]. Internista (Berl) 2010; 51: 14-20.
10 Castera L, Forns X, Alberti A. A májfibrózis non-invazív értékelése átmeneti elasztográfiával. J Hepatol 2008; 48: 835-847.
11 Tsochatzis EA, Gurusamy KS, Ntaoula S, Cholongitas E, Davidson BR, Burroughs AK. Elasztográfia a fibrosis súlyosságának diagnosztizálására krónikus májbetegségben: A diagnosztikai pontosság metaanalízise. J Hepatol 2011; 54: 650-659.
12 Wong VW, Vermeiol J, Wong GL, Foucher J, Chan HL, Le Bail B, Choi PC és mtsai. A fibrózis és a cirrhosis diagnosztizálása a máj merevségének mérésével alkoholmentes zsírmájbetegségben. Hepatology 2010; 51: 454-462.
13 Robic MA, Procopet B, Metivier S, Peron JM, Selves J, Vinel JP, Bureau C. A májmerevség pontosan megjósolja a portál hipertóniával kapcsolatos szövődményeket krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél: prospektív tanulmány. J Hepatol 2011: sajtóban.
14 Lustiol J, Foucher J, Terrebonne E, Bernard PH, Le Bail B, Merrouche W, Couzigou P és mtsai. A fibrózis és a májmerevség nem invazív vizsgálata jósolja a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek 5 éves kimenetelét. Gasztroenterológia 2011: sajtóban.
15 Castera L, Foucher J, Bernard PH, Carvalho F, Allaix D, Merrouche W, Couzigou P és mtsai. A májmerevség mérésének buktatói: 5 éves prospektív tanulmány 13 369 vizsgálatból. Hepatology 2010; 51: 828-835.
16 Berres ML, Koenen RR, Rueland A, Zaldivar MM, Heinrichs D, Sahin H, Schmitz P és mtsai. A kemokin Ccl5 antagonizmusa javítja a kísérleti májfibrózist egerekben. J Clin Invest 2010; 120: 4129-4140.
üzenetek
Ellenőrzés 35
2020. november 22 .: A hepatitis B és C szűrése az állapotfelmérés új része
Hepatitis C.
2020. november 22 .: Kiegészítés az S3 iránymutatáshoz
Influenza oltás
2020. november 15 .: Fluzone® nagy dózisú négyértékű vakcina 65 év feletti emberek számára a piacon
Tesztelje, tanácsolja, kezelje!
2020. október 20.: Az érdeklődők egy új oktatási videóban megtudhatják a hepatitis C legfontosabb kérdéseit
Hepatitis C.
2020. szeptember 28 .: EASL útmutató a ritka genotípusokról
COVID-19
2020. szeptember 25 .: Megkezdődött az ENSEMBLE vakcina tanulmány
Hepatitis C.
2020. szeptember 21 .: Az új EASL irányelv mindenkinek ajánl terápiát.
2020. szeptember 21 .: HIV-fertőzés a PrEP alatt
Hepatitis D
2020. szeptember 03 .: elérhető a Hepcludex®
Influenza elleni oltás
2020. augusztus 31.: Ne oltsa be túl korán! Októbertől novemberig ideálisak.
Hepatitis C.
2020. augusztus 28.: Vér nélkül is átvihető anális közösülés során.
Német Máj Alapítvány a Hepatitis Világnapjára
2020. július 27 .: A korai felismerés fontos a vírusos hepatitis szempontjából
Hepatitis D
2020. július 22 .: Kíméletes felhasználási program a Myrcludex B számára
Hepatitis D
2020. június 27 .: A CHMP ajánlása a Myrcludexre (Hepacludex®)
Veklury® (remdesivir)
2020. június 27 .: Pozitív CHMP ajánlás
WC-papír és COVID-19
2020. június 19 .: Tudományos eredmények a WC-papír hörcsögökről.
Hepatitis C.
2020. június 16 .: NS5A inhibitorok ritka genotípusokban
COVID-19
2020. június 16 .: Rossz prognózis a májcirrhosisra
korona
2020. június 16 .: Megjelent a német nyomkövető alkalmazás
Akut hepatitis C
2020. május 31 .: Az AASLD irányelvei a diagnózis után azonnali kezelést javasolnak
Régebbi üzenetek
Ez a weboldal a májbetegség minden aspektusáról nyújt információt. A hangsúly a vírusos hepatitis hepatitis A, a hepatitis B, a hepatitis C, a hepatitis D és a hepatitis E, a zsíros máj és a májrák. A klinikai képet, a diagnózist és a terápiát kezeljük. Sok minden megváltozott, különösen a hepatitis B és a hepatitis C kezelésében. Itt talál áttekintést a hepatitis B és C kezelésére rendelkezésre álló gyógyszerekről, tanulmányi adatokat, szakorvosi információkat és az aktuális árakat. Az orvostudomány és az ipar jelenlegi adatai az érintetteket és az orvosokat célozzák.