Májrák terápiája DKG

A májrák kezelési módszerei

Miután megállapították a májrák (hepatocelluláris carcinoma: HCC) diagnózisát, és meghatározták a tumor típusát és a rák terjedésének mértékét, az orvos egyetért a pácienssel, hogy mely kezeléseket (terápiákat) kell elvégezni.

májrák

A májrák terápiájában figyelembe vehető specifikus kezelési módszerek:

  • a műtét (májeltávolítás vagy májtranszplantáció)
  • perkután etanol vagy ecetsav injekció (PEI)
  • rádiófrekvenciás abláció (RFA, RFTA, RITA)
  • mikrohullámú abláció (MWA) és irreverzibilis elektroporáció (IRE)
  • az abláció nagy intenzitású fókuszált ultrahanggal (HIFU)
  • transzarteriális (kemo-) embolizáció (TAE, TACE)
  • szelektív belső sugárterápia (SIRT) vagy radioembolizáció (TARE)
  • külső sugárterápia
  • szorbafenib, regorafenib vagy lenvatinib gyógyszeres kezelése
  • immunterápia PD1/PD-L1 inhibitorokkal
  • cytoreduktív kemoterápia

vagy a terápia ezen formáinak kombinációja.

Az, hogy melyik terápiát alkalmazzuk minden esetben, különösen attól függ, hogy a betegség a diagnózis idején milyen mértékben fejlődött és milyen állapotban van a máj. A beteg életkorát és általános egészségi állapotát a kezelési módszer kiválasztásakor is figyelembe veszik.

Perkután etanol vagy ecetsav injekció (PEI)

Kábítószer-kezelés szafafenibel

A célzott gyógyszerek (célgyógyszerek) beavatkoznak a tumor metabolizmusának különböző jelátviteli útjaiba, ezért kifejezetten a rosszindulatú szövetek ellen hatnak. A vastagbél-, emlő-, prosztata- és tüdőrák kezelésére már évek óta kaphatók olyan gyógyszerek, amelyek kifejezetten gátolják a növekedési jeleket és a növekedési faktorokat. 2007-ben jóváhagyták a szarafenibet, a májrák kezelésére szolgáló első gyógyszert.

Tíz betegből körülbelül hétnél a májrák annyira előrehaladott állapotban van a diagnózis felállításakor, hogy a tumor műtéti eltávolítása vagy helyi megsemmisítése már nem lehetséges. A szisztémás kemoterápia - a májcirrhosis nélküli HCC-s betegek kivételével - nem túl hatékony, és nem hoz túlélési előnyt. A hormonokkal és hormonpótlókkal történő kezelési kísérletek szintén sikertelenek.

A molekuláris szinten működő új gyógyszerek előrehaladták a májrák gyógyszeres kezelését. Ezek az új gyógyszerek egy vagy több olyan tényezőt céloznak meg, amelyek elősegítik a májrák növekedését. A májrákos esetek nagy részénél több kötőhely (receptor) van az ilyen növekedési faktorokhoz a rákos sejtek felszínén. Ez lehetővé teszi számukra, hogy fejlesszék a tumorsejtekre gyakorolt ​​hatásukat. Az új, megcélzott hatóanyagok ezt gátolják, például a növekedési faktorok kötődési helyeinek blokkolásával vagy a tumorsejtbe továbbított növekedési jel gátlásával. Ennek eredményeként a tumor növekedése legalább ideiglenesen megállítható.


Tirozin-kináz inhibitorok Sorafenib, lenvatinib és regorafenib

Bő tíz évvel ezelőtt két nagy, világméretű tanulmány következetesen kimutatta, hogy a szorbafenib gyógyszer növeli az előrehaladott májrákban és a jó (Child Pugh A) májműködésben szenvedő betegek túlélési idejét. A sorafenib gátolja a tirozin-kináz enzimeket, és ezáltal késlelteti a daganatos sejtek és azok ellátó erek növekedését. A sorafenib volt az első, és 2016-ig az egyetlen gyógyszer, amelyről kiderült, hogy életet meghosszabbító hatása van a májrákban (két 3. fázisú vizsgálat révén). A közelmúltban a lenvatinib gyógyszer alkalmazható a Child Pugh-A májfunkciójú HCC-s betegek első vonalbeli terápiájára is, mivel ez nem alacsonyabb a szorbafenibnél. 2017-ben a multikináz gátló regorafenib segítségével először létrehoztak egy hatékony gyógyszert a HCC második vonalbeli kezelésére (szorbafenib kudarc után), és világszerte jóváhagyták (lásd alább).

Számos klinikai tanulmány vizsgálja jelenleg, hogy a sorafenib plusz TACE vagy szorbafenib plusz SIRT-ből álló multimodális kezelés előrehaladott májrák esetén felülmúlja-e az egykarú kezelési stratégiát. A fent említett TACTICS-tanulmány most azt jelzi, hogy a sorafenib és a hosszú távú szekvenciális TACE-terápia kombinációja felülmúlja önmagában a TACE-t, és lényegesen jobb túléléshez vezet. Ezeket az eredményeket kontrollált prospektív III. Fázisú vizsgálatokkal kell alátámasztani. Ugyanez vonatkozik a SIRT és a szarafenib kombinációjára is.

A szorbafenib, a regorafenib és a lenvatinib mellett más célzott gyógyszereket is tanulmányoztak hatékonyságuk és biztonságosságuk szempontjából a májrák kezelésében. Nagy III. Fázisú vizsgálatokban azonban a sunitinib, a linifanib, a brivanib és az erlotinib gyógyszerek nem hoztak túlélési előnyöket a szarafenibhez képest HCC-s betegeknél. Az elmúlt években összesen nyolc III. Fázisú vizsgálat (szunitinib, linifanib, brivanib, szorbafin plusz erlotinib és szorafenib plusz doxorubicin az első sorban), (brivanib és everolimus, tivantinib és ramucirumab a második vonalon) elsődleges végpontja ( Az általános túlélés javulása) nem sikerült. Az mTOR-gátlók csoportjába tartozó gyógyszerek (sirolimus, everolimus, temsirolimus) jelenleg nem játszanak szerepet a HCC szisztémás terápiájában.

Regorafenib és második vonalbeli terápiák

Az orális multikináz inhibitor regorafenibet egy III. Fázisú vizsgálatban tesztelték a második sorban (a szorafenib sikertelensége után) placebóval szemben (RESORCE vizsgálat). A regorafenib szignifikánsan (csaknem 3 hónappal) növelte az általános túlélést, és javította a progresszió nélküli túlélést és a progresszióig eltelt időt is. Mivel a gyógyszerbiztonság és a toxicitás a várt tartományban volt, a regorafenibet a HCC másodlagos gyógyszeres terápiájának új szabványának tekintik a sorafenib-kudarc után világszerte. A regorafenibet 2017-ben hivatalosan engedélyezték a HCC kezelésére.

Ma széles körű egyetértés van abban, hogy a megőrzött májműködés (Child Pugh A) és a jó általános állapot az alapvető követelmény a sorafenib, lenvatinib, regorafenib vagy más innovatív gyógyszerek értelmes terápiájához, és hogy ezek a gyógyszerek csak alapos megfontolás után alkalmazhatók Child Pugh B cirrhosisban szenvedő betegeknél. A beteget eseti alapon mérlegelni kell és tájékoztatni kell.

Immunterápia PD1/PDL1 inhibitorokkal

Az innovatív gyógyszerekkel végzett immunterápiák, különösen az úgynevezett ellenőrző pont-gátlók jelentik a tumorgyógyászat új reményét. A PD-1 inhibitor nivolumab jó biztonságossági profilt mutatott HCC-ben szenvedő betegeknél, még aktív hepatitis B vagy hepatitis C fertőzésben szenvedő betegeknél is. Az eddig publikált I/II fázisú vizsgálatokban tartós válaszokat figyeltek meg minden dózisszintnél. Az ígéretes válaszarány mellett a teljes túlélési arány 12 hónap után 62% volt.

Az I/II. Fázisú CheckMate 040 vizsgálat egyik betegcsoportjának hosszú távú válasza alapján az Egyesült Államok FDA jóváhagyta a nivolumabot a HCC-s betegek számára a sorafenib-kudarc után 2017 végén.

A nivolumabot egy III. Fázisú vizsgálat részeként jelenleg az első sorban tesztelik a szarafenib ellen (NCT02576509, az első tanulmányi eredmények 2019-ben várhatók). Sajnos még nem hoztak létre olyan immunhisztokémiai vagy laboratóriumi kémiai markert, amely megbízhatóan megjósolhatná a nivolumabra adott választ (predikció); ez az előrejelzés fontos lesz a klinikai alkalmazás magas költségei miatt.

A nivolumab mellett más PD1/PDL1 inhibitorokat (immunellenőrző inhibitorok) és különféle innovatív antitesteket, például a CTLA-4 elleni antitesteket vizsgálnak a jelenlegi I/II fázisú vizsgálatokban HCC-s betegeknél.

Cytoreduktív kemoterápia

Ebben az országban a citoreduktív kemoterápiának nincs értéke előrehaladott májcirrhosisban szenvedő HCC-s betegeknél (Child Pugh B vagy C stádium). Ázsiában és Afrikában azonban sok olyan embernél, aki krónikus hepatitis B-ben szenved, hepatocelluláris karcinóma alakul ki anélkül, hogy májcirrhózisa lenne. Különböző kemoterápiás stratégiákat vizsgáltak ebben a betegcsoportban, köztük a ciszplatin + gemcitabin, a cisplatin + interferon + doxorubicin + 5-FU, doxorubicin + ciszplatin, doxorubicin monoterápia, kapecitabin monoterápia és 5-fluorouracil + oxaliplatin. Az 5-fluorouracil (5-FU) és az oxaliplatin kombinációja bizonyos ázsiai országokban már elért egy bizonyos klinikai értéket. Hongkongban és Kínában a FOLFOX4 és a SECOX rendszert (szorbafenib, oxaliplatin, kapecitabin) főleg fejlett HCC-re használják.

A nyugati világban azonban még mindig nincs bizonyíték arra, hogy egy citosztatikus szer, például a doxorubicin hozzáadása további javulást eredményezne a szorbafenib által elért túlélési előnyben. A szorbafenib és a doxorubicin kombinációja azonban a mellékhatások és a toxicitás növekedéséhez vezet. Egy nemrégiben közzétett III. Fázisú tanulmány azt mutatja, hogy a doxorubicinnak nincs szerepe a HCC szisztémás kezelésében. Összességében ez megerősíti sok szakértő értékelését, miszerint a HCC-nek a hagyományos kemoterápiának, még szorbafinnel kombinálva sem értelme ebben az országban.

Jó májfunkciójú betegeknél (különösen cirrhosis nélkül és jó általános állapotban), akiknél mellékhatások miatt meg kellett szakítani a sorafenib-terápiát, és akik nem alkalmasak a regorafenib másodlagos kezelésére, egyedi esetekben hagyományos kemoterápia is alkalmazható. (lásd a német S3 iránymutatást). Az adatok többsége jelenleg rendelkezésre áll a kapecitabin vagy egy oxaliplatin alapú (5-fluorouracil (FOLFOX) vagy gemcitabin (GEMOX) kezelés esetén. Összességében azonban hangsúlyozni kell, hogy a hagyományos kemoterápia alkalmazása HCC-ben mind az első, mind a második - valamint a harmadik vonalat kritikusnak minősíti a legtöbb szakértő (nyugati országokból).

Fájdalom kezelése

A rák előrehaladott stádiumában a beteg gyakran jobban a fájdalomra koncentrál, ami jelentősen ronthatja az életminőséget. Az egyik legfontosabb intézkedés ebben az esetben a hatékony fájdalomcsillapítás. A ma kapható gyógyszerekkel és módszerekkel a daganat fájdalma általában jól enyhíthető. A hangsúly a fájdalomcsillapítókkal való kezelésre, és nagyon súlyos fájdalom esetén a morfiumra is kiterjed. A fájdalomterápiát a lehető legjobban egyénre szabják a beteg fájdalomhelyzetéhez. A fájdalomklinikákon és a palliatív osztályokon, amelyek számos németországi klinikán elérhetők, ezen a területen különösen hozzáértő szakemberek vannak.

Dagad:
[1] G. Folprecht, S. Frick: Leberkarzinom, in: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (szerk.): Taschenbuch Onkologie 2010: Interdiszciplináris ajánlások a terápiához 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, 145-147.
[2] H.-J. Ajakbiggyesztés. K. Höffken, K. Possinger (szerk.): A belső onkológia összefoglalója, Springer Verlag 2006
[3] Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. AASLD irányelvek a májsejtes karcinóma kezelésére. Hepatológia. 2018 január; 67 (1): 358-380. doi: 10.1002/hep.29086.
[4] Cheung TT, Kwok PC, Chan S, Cheung CC, Lee AS, Lee V, Cheng HC, Chia NH, Chong CC, Lai TW, Law AL, Luk MY, Tong CC, Yau TC. Hongkongi konszenzusnyilatkozatok a nem reszekálható hepatocelluláris karcinóma kezeléséről. Májrák 2018; 7: 40-54

Utolsó tartalmi frissítés: 2018.03.19